心臟功能標(biāo)志物

1、正確應(yīng)用心臟功能標(biāo)志物心衰基礎(chǔ)心衰的病理生理前向射血減少LVEF、SV、 CO（CI）下降后向瘀血肺V瘀血、水腫（LVEDP、PCWP） 體V系統(tǒng)瘀血水腫（CVP）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活SNS、RAAS和細(xì)胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）心衰-病因心衰是心臟疾病的終末期，主要由左室收縮功能不全引起，主要病因有：高血壓冠心病心肌梗死后原發(fā)性心肌疾病 (心肌病)瓣膜疾病50 % 的心衰病人患冠狀動(dòng)脈疾病， 75 %有高血壓心衰-患病率2 % 的西方人患有心衰，超過(guò)70歲患病率 10 %只有50的心衰病人能活過(guò) 4 年由于人口老齡化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不斷增加是老年人住院的主要原

2、因心臟病專家從全科醫(yī)生接收的心衰患者中，大約50最初被誤診慢性心力衰竭分級(jí)方法（美國(guó)指南）階段A有心力衰竭危險(xiǎn)，但沒(méi)有心臟結(jié)構(gòu)性病變階段B有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但沒(méi)有心力衰竭癥狀階段C有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變階段D終末期病人需要特殊治療心力衰竭的類型急性和慢性收縮性(EF 40% or 35%) 和舒張性 左心、右心和全心(左房壓高于12mmHg;右房高于6mmHg；兩個(gè)心房均高于上述數(shù)值)心房和心室低排血量和高排血量代償性和失代償性心衰與心功能不全心衰（heart failure）：Symptomatic cardiac dysfunctionSubjectiveSymptomaticFa

3、iled heart?心功能不全（cardiac dysfunction）Asymptomatic or bothObjectiveAsymptomaticFailing heart?心臟應(yīng)力導(dǎo)致心?。ㄅK）損傷心臟肌鈣蛋白心功能改變BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困難 EF ）心衰的診斷9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:32:56 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/

4、182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/

5、182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18心衰面臨的挑戰(zhàn)一半誤診一半漏診一半不適當(dāng)治療治療過(guò)度治療不足治療延遲9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:32:56 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于

6、心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自

7、強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18心衰的診斷病史危險(xiǎn)因素、心臟疾病、誘因臨床癥狀和體征非特異體檢ECG病因主觀解釋，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化胸片超聲心動(dòng)心臟結(jié)構(gòu)和功能，主觀+客觀NT-proBNP（BNP）客觀心衰的誤診和漏診誤診呼吸困難水腫漏診早期心功能不全舒張功能不全BNP(NT-proBNP)的臨床應(yīng)用心衰/心功能不全的生化標(biāo)志物高度敏感和特異高度穩(wěn)定簡(jiǎn)易和快速檢測(cè)系統(tǒng)低成本可重復(fù)性腦型利鈉肽（BNP）Brain-type Natriuretic Peptide腦型利鈉肽（腦鈉肽）心臟（心?。?yīng)激、損傷和負(fù)荷增加的標(biāo)志物心臟功能（心衰）的唯一客觀指標(biāo)心肌細(xì)

8、胞pre-proBNP血液信號(hào)序列proBNP NT-proBNPBNP-26 氨基酸 108-26 -11 1081 7677 108NT proBNP的生物化學(xué)由proBNP裂解為 NT-proBNP和 BNPNT-proBNP ： N-端腦鈉肽前體影響B(tài)NP表達(dá)和分泌的因素心肌細(xì)胞的伸長(zhǎng)，容量負(fù)荷增加心肌缺血（不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)BNP增高）心肌壞死（心肌梗死）一些細(xì)胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）BNP的生理功能促進(jìn)尿鈉排泄和利尿作用擴(kuò)張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）NT-proBNP與心功能不全心衰標(biāo)志物心功能不全標(biāo)志物心功能標(biāo)志物NT-proBNP診斷急性心衰NT

9、-proBNP在急診的應(yīng)用急性心衰的診斷排除心衰呼吸困難的鑒別診斷急性心衰的診斷流程對(duì)于急性心衰的診斷，臨床對(duì)于有呼吸困難者應(yīng)首先了解病史和進(jìn)行體檢，然后進(jìn)行心電圖、X線胸片和NT-proBNP檢查如果NT-proBNP低于300pg/ml，則排除心衰的診斷如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之間，應(yīng)考慮年齡因素對(duì)診斷界值（cutoff value）的影響如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的診斷基本成立急診室心衰的診斷流程 急性心衰診斷的年齡分層界值 BNP(NT-proBNP)與慢性心衰制造商推薦125/450 pg/ml作為慢性心衰的切點(diǎn)125 pg/ml

10、 針對(duì)年齡 75 歲病人99.7% 敏感性51.7% 特異性99.6% NPV450 pg/ml 針對(duì)年齡 75 歲病人99.0% 敏感性33.0% 特異性89.7% NPVNT-proBNP診斷慢性心衰切點(diǎn)BNPTime Since Randomization (months)Survival Probability201030040.50.60.70.801.0.909.714.320.732.4BNP (pg / ml) 238% MortalityAnand et al. Circulation, 2003; 107:1278BNP and Prognosis in the Val-H

11、EFT study5000 subjects LVEF 40%NYHA II-IVReceiving ACEIRandomized to Valsartan or PlaceboSerial BNP Testing and PrognosisValHEFT study, Latini et al, Am J Med 2006; 70: 23-30Mortality at 24 months25.4%22.7%12.8%7.9%Mediann=1679n=229n=462n=1370low lowhigh lowlowhighhigh highBaseline4-MonthsEvent Free

12、 Survival %160012008004000100806040Heart Failure &/or Deathns*Days-50-250255041224MonthsValsartanPlaceboP 0.001P = 0.006P 0.001*Least squares mean change SEM.BNP(pg/ml)Latini R. Circulation 2002纈沙坦治療對(duì)BNP的影響 Changes in plasma levels of brain natriuretic peptide (BNP) (expressed on a log scale) from b

13、aseline to three and six months in the placebo and spironolactone groups.Rousseau MF. JACC 2002嚴(yán)重心力衰竭中螺內(nèi)酯改善神經(jīng)激素水平NT-proBNP（BNP）與急性冠狀動(dòng)脈綜合征BNP與缺血相關(guān)Patients with non-ST elevation ACS NT-proBNP adds substantial information toTIMI risk score and ACC/AHA classificationBazzino et al. Eur Heart J 2004; 25:1

14、-80-23-45-7NT-proBNP as predictor of short-termoutcome in patients with ACS: PRISMC Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110Association between baseline NT-proBNP and cardiac event rate during 30 days of follow up (n = 1392) 250 pg/mlDynamic risk assessment in patients withACS using serial NT-p

15、roBNP measurements Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110Despite low NT-proBNP levels on admission (baseline 250 pg/ml), rapid decline over 72h indicated low cardiac risk during the following 27 days.Patients with consistently high NT-proBNP level continued to be at increased cardiac riskNT-P

16、roBNP and Early Invasive StrategyGUSTO IV study, James et al, AHA 2004NT-proBNP、肌鈣蛋白T與ACS患者血管重建的效果James SK, GUSTO-IV substudy. JACC. 2006 NT-proBNP（BNP）小結(jié)BNP（NT-proBNP）升高的潛在原因（心臟原因）心衰舒張功能不全急性冠狀動(dòng)脈綜合征高血壓伴左室肥厚瓣膜性心臟病(主動(dòng)脈縮窄，二尖瓣返流)房顫炎癥性心臟疾病BNP（NT-proBNP）升高的潛在原因（非心臟原因）急性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓（原發(fā)性或者繼發(fā)性）膿毒血癥（可能由于組織低氧或者繼發(fā)心

17、肌抑制）慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭甲亢急性或者慢性腎功能衰竭腹水性肝硬化BNP在急診室的臨床應(yīng)用急性心衰的診斷和排除診斷心源性與肺原性呼吸困難的鑒別診斷心源性與肺原性水腫的鑒別診斷BNP在心力衰竭的臨床應(yīng)用心功能不全的早期診斷（還未出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)變化）心力衰竭的排除診斷（高的陰性預(yù)測(cè)值）心力衰竭的危險(xiǎn)分層心力衰竭的治療決策心力衰竭治療效果的評(píng)估 BNP在ACS的臨床應(yīng)用對(duì)NSTE-ACS、介入治療等患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層(可與Troponin T 聯(lián)合檢測(cè)) 和治療決策 AMI后采取個(gè)性化的恢復(fù)措施ACS病人中遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷BNP的臨床應(yīng)用心臟移植術(shù)的指征BNP 可能對(duì)確定哪些病人需要安裝

18、ICD有幫助各種心臟相關(guān)因素心臟功能的評(píng)價(jià)識(shí)別藥物的心臟毒性作用(如腫瘤和精神病治療時(shí))BNP潛在的臨床應(yīng)用在一般人群，NT-proBNP具有很強(qiáng)的死亡和心衰預(yù)測(cè)價(jià)值，可以使用NT-proBNP對(duì)高危人群進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估在老年人，NT-proBNP是預(yù)測(cè)一般人群將來(lái)發(fā)生死亡強(qiáng)有力的標(biāo)志物NT-proBNP升高可以預(yù)測(cè)高血壓患者發(fā)生死亡、心肌梗死和腦卒中可能性在50 - 89歲的一般人群，NT-proBNP比CRP更能預(yù)測(cè)死亡和發(fā)生第一次心血管事件可能性BNP潛在的臨床應(yīng)用慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層NT-proBNP被用作手術(shù)患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后危險(xiǎn)分層，和作為手術(shù)患者許多治療決策的

19、重要依據(jù)對(duì)于先天性心臟病、瓣膜病手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握，NT-proBNP也許會(huì)成為一個(gè)新的參考依據(jù)有觀察顯示，房顫患者增高的NT-proBNP水平與將來(lái)發(fā)生腦卒中的可能性相關(guān)9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:32:56 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215