室上性心動過速的分類及射頻消融.-共63頁課件

1、室上性心動過速的分類及射頻消融溧陽中醫(yī)院黃強廣義室上速包括 竇性心動過速 房性心動過速 房室結(jié)折返性心動過速 房室折返性心動過速狹義的室上性心動過速包括房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速竇性心動過速生理性病理性 甲亢、發(fā)熱、心衰、心肌炎交感神經(jīng)張力增高 不適當竇速房性心動過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速一、自律性房性心動過速 病因：嚴重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒自律性房性心動過速心電圖： P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象） P波之間 的等電位線存在可伴有房室傳導阻滯自律性房性心動過速治療： 如心室率快（140次/分），由洋地黃中

2、毒所致，或有血流動力學障礙時要緊急處理。 洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 非洋地黃中毒者：應用洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。射頻消融 折返性房性心動過速病因： 常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖： 與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速治療： 同陣發(fā)性室上性心動過速。紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖 :紊亂性房性心動過速：心電圖： 3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；

3、部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治 療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應用鉀鹽。抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮 房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)生機制：房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的心電圖QRS形態(tài)可正?；蚧?心率140250次/分，節(jié)律整齊； P波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。 房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)： 1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度房室結(jié)折返性心動過速治

4、療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復律：有血流動力學障礙房室結(jié)折返性心動過速治療：二、預防復發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑三、經(jīng)導管消融術(shù)陣發(fā)性房室折返性心動過速隱匿性旁路顯性旁路（預激綜合征）房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)：同陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速心電圖：陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速與陣發(fā)性房室折返性心動過速的鑒別體表心電圖：有無P波 無-AVNRT有 PRRP-AVRT PRRP-AVNRT(非典型） 以RP=70ms為界腔內(nèi)電生理房室結(jié)折

5、返性房室折返性室上速首選射頻消融藥物預防 僅用于不適合不愿意消融消融不成功的病人藥物終止發(fā)作 普羅帕酮、維拉帕米、ATP腺苷 胺碘酮（不首選）預激綜合征PRVA、VA70ms逆A呈偏心性，間隔旁道可呈中心性心房、心室均可拖帶希氏束不應期內(nèi)RS2刺激可提前激動心房或不能激動心房但終止心動過速希氏束不應期RS2刺激提前激動心房證實房室旁道存在逆向型AVRT（旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鳎㏎RS呈完全預激圖形游離壁旁道AV順傳呈偏心、間隔旁道呈中心逆?zhèn)鰽呈中心性A:V=1:1 V前無H波 HA70ms心房、心室均可拖帶心室起搏 H-A與心動過速H-A一致間隔旁道參與AVRT的鑒別以下幾點支持旁道存在：室房傳

6、導無遞減心動過速時，VA間期70ms希氏束不應期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)骷有姆炕螂m不能逆?zhèn)餍姆康K止心動過速希氏束不應期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)魈崆凹有姆肯Ｊ鲜粦趦?nèi)心室RS2刺激終止心動過速但未激動心房，心動過速是旁道逆?zhèn)髯铚滦氖以绮瑫r經(jīng)希氏束和旁道逆?zhèn)?，間隔部位逆行最早A波在H波之前心動過速時心室拖帶可見心室融合波四、房室旁道的標測與消融：顯性旁道可竇律下激動標測，靶點要求：V波較體表提前20ms，AV融合。間歇顯性旁道可以心房起搏增大預激成分。隱匿旁道采用心室起搏標測或心動過速標測，靶點為心房最早逆?zhèn)骷狱c，且VA融合處。左側(cè)旁道標測與消融，逆行主動脈法(瓣下、瓣上)、順行穿間隔法。左側(cè)旁道逆行

7、主動脈法影像圖右側(cè)旁道標測與消融。多采用經(jīng)下腔V右房三尖瓣環(huán)標測。大頭導管送至右房中部、彎曲頭端判斷導管方向、指向三尖瓣口時順時鐘轉(zhuǎn)導管應指向間隔。證實導管彎向三尖瓣口，可通過前送彎曲沿三尖瓣環(huán)3、6、9、11點處粗標。導管位于瓣環(huán)游離壁側(cè)順鐘向則V大、逆鐘向A大，位于間隔時逆鐘向V大，順鐘向A大。右側(cè)顯性旁道竇律時靶點圖，AV融合V波較體表心電圖QRS波提前右側(cè)游離壁旁道消融x線影像右前間隔旁道：可于竇律、心室起搏及室上速時標測，首選SVT時標測，可清楚觀察H波。H-V、及靶點部位與希氏束距離。消融也首先SVT時，以防損傷His束，-AVB。右前間隔旁道心動過速發(fā)作心內(nèi)標測圖一、AVNRT電

8、生理：普通型（慢-快型）占90%。EKG逆P融于QRS波中或位于QRS終末，R-PP-R，R-PP-R；心內(nèi)電圖HBE， A、H、V傳導，V-AA-V，逆A于冠狀竇最早慢-慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰?R-P70ms HBE示V前有H波，逆A可于冠狀竇或希氏束領(lǐng)先二、AVNRT診斷標準：典型的房室結(jié)折返（常見型）：（1）房性、室性期前刺激、房室結(jié)文氏周期時心房起搏可 誘發(fā)和終止SVT。（2）房室結(jié)不應期對房性期前刺激或心房起搏的反應曲線 呈雙相。（3）發(fā)作依賴于慢徑路傳導時臨界的A-H間期。（4）逆向性的心房激動在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)（V-A， -42+70ms）。（5）逆向性P波重疊在QRS中或其終末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng) 可減慢、然后終止SVT。不典型的房室結(jié)折返 （少見型）（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室結(jié)文氏周期時心 室起搏可誘發(fā)和終止SVT。（2）逆向性房室結(jié)不應期成雙相曲線。（3）發(fā)作取決于慢徑路逆向傳導臨界的H-A間期。（4）冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動。（5）逆向性P波的R-P長。（6）心房、His束和心室不是折返