心肌損傷標(biāo)志物檢測應(yīng)用醫(yī)學(xué)PPT課件

1、心肌損傷標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用The clinical application of assaying for markers of myocardial injure 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測項(xiàng)目單新的心肌損傷標(biāo)志物什么是心絞痛？心肌梗塞？心絞痛（angina pectoris）：是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。心肌梗塞（myocardial infarction，MI ）:是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血，而發(fā)生局部壞死。 臨床上有劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心

2、率失常、休克或心衰。什么是急性冠脈綜合征（ACS）？ACS 一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（ AMI ）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA），其中AMI 又分為ST段抬高的心肌梗死（STE-MI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTE- MI）。 血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要作用。心肌梗死診斷 WHO推薦的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)包括三個(gè)方面：病史與癥狀ECG表現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物檢查 心肌損傷標(biāo)志物在 AMI 的診斷中占有重要的地位理想心肌標(biāo)志物的特點(diǎn)高度心臟專一性心肌損傷后很快增高增高后持續(xù)較長時(shí)間容易檢測可很快得到檢測結(jié)果（在1小時(shí)內(nèi)）其診斷價(jià)值已經(jīng)臨床證實(shí)傳統(tǒng)心肌損傷Markers再認(rèn)

3、識(shí) MI Marker s發(fā)病后達(dá)診斷 水平時(shí)間(h)達(dá)峰值時(shí)間 (h)恢復(fù)到正常 水平時(shí)間(h)AST2.91.636180CK3810361830CK-MB389367296CK-MB亞型14481224LDH8182472164240LDH18182472164240傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物現(xiàn)在認(rèn)為AST、總LD活力、LD同工酶和總CK活力測定，用于早期診斷 MI 被認(rèn)為是過時(shí)了ASTAST-天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測定心肌梗死特異性差，假陽性多。同時(shí)測定ALT，計(jì)算AST/ALT比值，1可以提高心肌梗死的敏感性和特異性。但在重癥肝炎、肝硬化及肝癌時(shí)， AST/ALT比值常常也 1，需要加以辨別

4、。LDH及其同工酶測定LDH1 和LDH2 可以提高心梗的診斷價(jià)值，AMI患者LDH1/LDH21；或LDH1/LDH總活性0.5。但急性腎梗、人工心臟瓣膜術(shù)后、溶血、溶貧等情況下，會(huì)出現(xiàn)同樣結(jié)果，需要辨別。CK、CK-MB心肌梗死時(shí)血清總CK活性升高比AST、LDH及a-HBDH較早，具有較高的敏感度，但由于CK不僅存在于心肌細(xì)胞中，還廣泛存在于骨骼肌、平滑肌細(xì)胞中，特異性較差。CK-MB具有較高的特異性和敏感性，但由于測定方法的局限性，在其他疾病如：腫瘤、白血病、平滑肌疾病、自身免疫性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)， CK-MB假性升高，有時(shí)出現(xiàn)CK-MB CK總活性。對CK-MB認(rèn)識(shí)的變化CK-M

5、B 有助于早期診斷AMI、判斷再梗的，還可以評估梗死面積，80年代出現(xiàn)的CK-MB檢測推動(dòng)了AMI診療的進(jìn)步，一度被認(rèn)為的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前的研究證明，CK-MB升高雖能提示心肌損傷，但不敏感，較大心肌損傷才升高，會(huì)漏診相當(dāng)一部分小面積的AMI患者。CK-MB升高還可見于非心臟手術(shù)、創(chuàng)傷、哮喘、肺栓塞、慢性、肌病、過度通氣以及甲狀腺機(jī)能減退等非心原性疾病。新的心肌損傷標(biāo)志物20世紀(jì)90年代以來，肌紅蛋白(myoglobin)、肌鈣蛋白（troponin,Tn）相繼出現(xiàn)，成為目前優(yōu)秀的 MI-Marker ，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。 Tn 檢測指標(biāo)的問世心血管領(lǐng)域的又一次革命性的變化！WHO推薦使用的

6、心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白 I或T( cTnI或cTnT )肌紅蛋白MbCK-MBNT-pro-BNP 或 BNP一、心肌損傷早期標(biāo)志物 指心肌損傷后 6 小時(shí)內(nèi)血中水平升高的標(biāo)志物。現(xiàn)在已知的診斷 ACS 的早期標(biāo)志物大多出現(xiàn)于病理過程的早期（心肌壞死以前），但其心肌特異性相對都不高。目前比較常用的有一下指標(biāo)：CRP，MbC 反應(yīng)蛋白（CRP）C反應(yīng)蛋白( C-reactive protein ,CRP ) 是在感染和組織損傷時(shí)血漿 濃度快速，急劇升高的主要的急性期蛋白(急性時(shí)相反應(yīng)蛋白）。CRP在天然免疫過程中發(fā)揮主要作用炎癥標(biāo)志物：目前醫(yī)院很多醫(yī)生鐘愛此項(xiàng)目但近十年的研究揭示了CRP直接參與

7、了炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最強(qiáng)有力的預(yù)示因子與危險(xiǎn)因子。CRP用于早期診斷及鑒別診斷組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾?。喝顼L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕病術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)：手術(shù)后病人CRP升高，術(shù)后710天CRP水平應(yīng)下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并發(fā)感染或血栓栓塞可作為細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會(huì)引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高h(yuǎn)s-CRP 高靈敏 CRP （ High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）對于表觀健康，沒有任何心血管疾病的癥狀患

8、者，亞臨床的動(dòng)脈硬化患者具有較好的預(yù)警反應(yīng)作用。hs-CRP同時(shí)也可預(yù)測再次發(fā)生的心血管事件，并通過預(yù)防性治療來降低已升高的 CRP 濃度，從而減低危險(xiǎn)度。 hs-CRP 最低檢測限為 0.1 ng/mlhs-CRP 大量研究資料表明，動(dòng)脈粥樣化，除血栓去除、脂肪堆積的過程外，也是一個(gè)慢性炎癥過程；hs-CRP輕度升高與冠狀動(dòng)脈事件、中風(fēng)及周圍血管病相關(guān)，是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。hs-CRP 已被證實(shí)是由慢性炎癥引發(fā)心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，檢測其濃度對心血管疾病的干預(yù)及預(yù)后起重要作用，被臨床重視。hs-CRP hs-CRP 還可能成為將來冠心病最強(qiáng)的預(yù)示物。在健康人群中評價(jià)心血管的危險(xiǎn)性要用h

9、s-CRP ，如果再結(jié)合總膽固醇、 LDL-C 和 HDL-C ，其預(yù)示能力更強(qiáng)。最近一項(xiàng)調(diào)查表明，高 hs-CRP ，低 LDL-C 的婦女比高 LDL-C 、低 CRP 婦女患冠心病的危險(xiǎn)性大。這說明它可以在被傳統(tǒng)方法漏檢的情況下檢出更多的危險(xiǎn)人群。hs-CRP流行病學(xué)調(diào)查也顯示，hs-CRP 水平升高者發(fā)生急性腦卒中的幾率是正常健康人的2 倍, 發(fā)生心肌梗死的幾率是正常者的3 倍 。2003 年歐洲高血壓防治指南( ESH/ESC) 正式推薦, 高血壓患者需檢測hs-CRP 水平。hs-CRP檢測高敏 CRP 時(shí)，建議將測值分為以下三級(jí)：低危 3.0mg/L 。使用hs-CRP作為篩查策

10、略的應(yīng)用，并在隨后使用大劑量他伐汀類藥物治療后的5年內(nèi)僅僅在美國就可以防止超過25萬人的心臟病發(fā)作、腦卒中，血管重建術(shù)以及心血管疾病引起的過早死亡。CRP已經(jīng)成為預(yù)防心臟病、腦卒中以及各種原因引起的死亡的主要新興預(yù)示檢測項(xiàng)目。2、肌紅蛋白（ Mb ）肌紅蛋白是由一條肽鏈和一個(gè)血紅素輔基組成的結(jié)合蛋白，是肌肉內(nèi)儲(chǔ)存氧的蛋白質(zhì)。 肌紅蛋白是組成骨骼肌和心肌的主要蛋白質(zhì)，當(dāng)肌肉損傷時(shí)，Mb 可以從肌肉組織中漏到循環(huán)血液中，使血清Mb 濃度增加，該指標(biāo)用于判斷是否發(fā)生肌肉損傷。肌紅蛋白的生化和生理：肌紅蛋白的分子特征，功能，存在方式： 存在于橫紋?。ㄐ募　⒐趋兰。┲?分子量 ：17.8 K Dalto

11、n 作用: 將細(xì)胞內(nèi)氧運(yùn)輸?shù)郊∪饧?xì)胞 血液中正常濃度：: 女性: 7 64 ng/mL 男性: 16 76 ng/mL肌紅蛋白 分子 非心肌組織特有Hem153 (GLY)1 (VAL)心肌損傷時(shí)的病理生理學(xué)改變 釋放肌紅蛋白肌紅蛋白在心肌損傷早期釋放cr_patM_01 肌紅蛋白分子量小，結(jié)構(gòu)緊湊在心肌損傷時(shí)會(huì)很快釋放入血 2小時(shí)后敏感度達(dá)8267小時(shí)達(dá)到峰值 24小時(shí)后恢復(fù)正常（很快經(jīng)過腎臟排出）40820320246482041218hours after AMI復(fù)合參考范圍：Myoglobin061肌紅蛋白（ Mb ）Mb雖心肌特異性不高，但心肌梗死后迅速地從壞死的心肌中釋放出來，具有

12、高度的敏感性。 Mb陰性特別有助于作排除AMI的診斷。由于 Mb 在血中半衰期短，所以又有助于觀察 AMI病程中有無再梗死發(fā)生以及梗死有無擴(kuò)展。 Mb 還是 AMI 溶栓治療中評價(jià)再灌注與否的較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。 肌紅蛋白的臨床應(yīng)用特點(diǎn)及診斷價(jià)值A(chǔ)MI發(fā)作后最靈敏和最早出現(xiàn)的指標(biāo)： 24小時(shí)的靈敏度達(dá)82 （CK-MB為3，TnT為64）檢測再梗的指標(biāo)使用肌紅蛋白的最佳戰(zhàn)略是利用其高的陰性預(yù)示值（NPV）和臨床靈敏度。MI癥狀發(fā)生后的26h采樣分析，NPV可達(dá)94。二、心肌損傷確定指標(biāo)心肌損傷發(fā)病 69 小時(shí)候，血中出現(xiàn)增高并持續(xù)數(shù)天、對心肌損傷的敏感性和特異性都高的標(biāo)志物。 MI確定指標(biāo)：

13、1. cTnI（cTnT） 2. CK-MB1.肌酸激酶 MB 同工酶（ CK-MB ）CK-MB 可以診斷無骨骼肌損傷的心肌梗死，也適用于早期診斷，其臨床特異性高于肌紅蛋白，較肌鈣蛋白特異性差。在不同時(shí)間重復(fù)此項(xiàng)檢測有助于確診 AMI ；溶栓治療 90 分鐘后，測值增加 4 倍，提示梗阻的血管再灌注成功。對不穩(wěn)定心絞痛的病人， CK-MB 增加，數(shù)月后心肌梗死的發(fā)生和死亡都明顯高。另外，骨骼肌損傷時(shí)，測定值也會(huì)升高，因此詢問病史和觀察癥狀很重要。 CKMB檢測 推薦采用CKMB mass（質(zhì)量）分析方法，測定其蛋白濃度（ug/L）。CKMB的臨床應(yīng)用心梗癥狀發(fā)生38小時(shí)可以檢出升高，1248

14、小時(shí)采樣分析，CkMB mass診斷MI的臨床靈敏度和特異性分別是98.8%和89.6應(yīng)聯(lián)合cTnI檢測對于再梗檢測有意義缺點(diǎn)：有肌損傷交叉（肌肉組織達(dá)3）肌鈣蛋白肌鈣蛋白(Troponin，Tn)是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，由3個(gè)亞基組成:肌鈣蛋白C(TnC)肌鈣蛋白T(TnT)肌鈣蛋白I(TnI) 和原肌球蛋白一起通過調(diào)節(jié)鈣離子對橫紋肌動(dòng)蛋白ATP酶的活性來調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白相互作用。肌鈣蛋白T (39.7 kd) 連接肌鈣蛋白復(fù)合物和原肌紅蛋白細(xì)絲肌鈣蛋白C (18 kd)與鈣結(jié)合，啟動(dòng)肌肉收縮肌鈣蛋白I (22.5 kd)抑制肌肉收縮肌鈣蛋白Troponin C/I/T組成肌鈣蛋白

15、復(fù)合物,調(diào)節(jié)肌細(xì)胞的收縮和速度最特異的心血管標(biāo)志物 肌鈣蛋白Troponin I 在心肌外不存在 100%器官特異性Troponins是直接與肌纖維收縮相關(guān)的蛋白.Cardiac Markers in Brief AMI時(shí)心梗標(biāo)志物釋放動(dòng)力曲線cr_brie_012520151050135710days after onset of AMI復(fù)合參考值:MyoglobonLDHCK-MBTroponin ITroponin T038肌鈣蛋白I肌鈣蛋白T臨床肌鈣蛋白應(yīng)用如何？1.診斷AMI：Tn具有較高的敏感性和特異性，提供的信息優(yōu)于CKMB，判斷AMI的首選指標(biāo)。Tn在癥狀發(fā)作23小時(shí)后升高，在

16、發(fā)病后23小時(shí)檢測Tn可以判斷80%以上的患者有無心肌損傷；指南還建議，如果高度懷疑患者有心肌損傷，在基線、6小時(shí)以及12小時(shí)連查三次Tn均為陰性，才能排除無心肌損傷，每23小時(shí)檢測一次Tn是合理的。2.估計(jì)心肌梗死面積：AMI的預(yù)后與心肌損傷程度密切相關(guān)。Tn在估計(jì)心肌梗死面積方面甚至還往往優(yōu)于影像學(xué)檢查和CKMB。3.Tn在介入治療中的應(yīng)用：基線與術(shù)后值 比對。升高3倍以上可診斷介入后AMI。4.其他Tn升高的情況肌鈣蛋白 I 診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 肌鈣蛋白15 mol/l，4年中死亡率可達(dá)24.7%，而HCY9 mol/l，死亡率則僅為3.8%HCY下降3 mol/l，缺血性心臟病危險(xiǎn)下降16%，

17、靜脈血栓危險(xiǎn)下降25%，卒中危險(xiǎn)下降24%。高HCY血癥會(huì)帶來的問題？1. 加速氧化及衰老2. 損傷動(dòng)脈3. 削弱的免疫系統(tǒng)4. 對大腦的損傷及降低智商5. 增加疼痛、炎癥及血栓6. 易患癌癥及出現(xiàn)解毒問題7. 加速大腦的衰老8. 激素紊亂問題9. 維生素B的缺乏10.腺苷甲硫氨酸（SAMe）的缺乏四、B 型尿鈉肽（ BNP ） 一個(gè)重要的心衰指標(biāo) BNP 有時(shí)也叫腦尿鈉肽，是一個(gè)由 32 個(gè)氨基酸組成的多肽，其中含一個(gè) 17 個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。 COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N110707680901001

18、08裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPN端-proBNPNT proBNP的生物化學(xué)由proBNP裂解為 NT-proBNP和 BNPpro-BNP (aa1 - aa108)BNP (aa77 - aa108)NT-proBNP (aa1 - aa76)BNP的生理功能 作用于參與鈉調(diào)節(jié)、維持血壓動(dòng)態(tài)平衡的組織促進(jìn)尿鈉排泄和利尿作用擴(kuò)張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）BNP含量異常增高常見于充血性/慢性心衰患者血中BNP VS NT-proBNPB

19、NPNT-proBNP生物活性有無半衰期短，體內(nèi)2040分鐘，體外24小時(shí)長，體內(nèi)90分鐘，體外24小時(shí)樣本要求EDTA抗凝，冰凍塑料管肝素或EDTA抗凝影響因素由BNP受體清除，受腎臟等因素影響小由腎臟等清除，受年齡、肥胖、腎功能及藥物影響大體內(nèi)濃度中等高國際指南建議可用于急慢性心衰診斷及心血管事件危險(xiǎn)分層可用于急慢性心衰診斷及心血管事件危險(xiǎn)分層BNP在心力衰竭中的應(yīng)用2001年被歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）納入“心衰診斷和治療指南”BNP敏感而特異的反應(yīng)左心室的功能變化，作為診斷心衰的指標(biāo)，2002年被評為美國心臟病學(xué)十大進(jìn)展之一。2004年被美國臨床生化科學(xué)院（NACB）納入“心臟標(biāo)志物的應(yīng)

20、用指南”以CUTOFF=100pg/ml, 診斷心衰敏感性 90%； 特異性 76%。1.BNP對心力衰竭的鑒別診斷呼吸困難心源性呼吸困難肺源性呼吸困難BNP均值 758pg/mlBNP均值61pg/ml以94pg/ml作為分界點(diǎn)，鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難，敏感性達(dá)到86%Morrison LK, et al. J Am Coll Cardiol. 2002, 39:2022.BNP對心力衰竭病情嚴(yán)重程度評估與紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心衰分級(jí)的相關(guān)性 NHYA BNP 83.1pg/ml (49.4137pg/ml) NHYA BNP 235pg/ml (137391pg/ml) N

21、HYA BNP 459pg/ml (200871pg/ml)NHYA BNP 1119pg/ml (7281300pg/ml)Wieczorek SJ, et al. Am Heart J. 2002,144(5):834-8393.BNP檢測與心力衰竭療效觀察血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑均可降低BNP的水平根據(jù)BNP水平指導(dǎo)用藥可降低心衰患者死亡率連續(xù)檢測BNP水平可以反映中心血管壓力變化情況，代替創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢測方法1 Tsatamoto T, et al. J Am Coll Cardiol. 2001, 37:12282 Troughton RW, et al. J Lancet. 2000, 355(9