多模式鎮(zhèn)痛在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用(同名3)課件

1、 ERAS 理念對圍手術(shù)期處理的優(yōu)化多模式鎮(zhèn)痛在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用安徽省立醫(yī)院麻醉科謝言虎目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示多模式鎮(zhèn)痛在我科的應(yīng)用哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ 2001;322:4736影響著患者術(shù)后康復(fù)進程及死亡的因素ERAS 一個嶄新的理念ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)丹麥H Kehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教

2、授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念ERAS能為我們帶來什么？ERAS：縮短患者住院時間ERAS 可縮短住院時間2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險ERAS 可降低

3、并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達47%之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者再入院風(fēng)險ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險 20%Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達 47%！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行

4、ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。對ERAS依從性越高，患者獲益越大Arch Surg.2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS順應(yīng)性* P0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ 2001;322:4736已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識ERAS的其他說法Enhanced Recovery PathwaysEnhanced RecoveryProgrammeFast Track SurgeryFast Tra

5、ck ProgramsFast Track Rehabilitation in SurgeryERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgery目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示ERAS 的實施離不開麻醉的配合麻醉方法的改進聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水，行 RSI減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補充為主ERAS 的實施離不開麻醉的配合圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療ASGBI專門

6、發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南指導(dǎo)ERAS實施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南來指導(dǎo)ERAS實施Part 1：術(shù)前操作術(shù)前術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December

7、2009ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用術(shù)前術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術(shù)前教育ASA指南對禁食時間的推薦美國麻

8、醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology 2002; 96:100417建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素 20mg），并在住院期間持續(xù)使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉 克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 萬古霉素或克林霉

9、素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑 克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉 克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(shù) (復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù)) 慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù)) 或萬古霉素 (清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于關(guān)

10、節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素 (僅用于移植人造血管時)萬古霉素Ann Surg 2011;253:10821093我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在

11、合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時重點內(nèi)容：/publicf

12、iles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htmERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進腸蠕動恢復(fù)什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Cu

13、rrent Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理論依據(jù)術(shù)前疼痛手術(shù)刺激術(shù)后疼痛慢性疼痛術(shù)前疼痛手術(shù)刺激術(shù)后疼痛無痛薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確Anesth Analg 2005;100:75773對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進行薈萃分析；NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.2003;63(24):2709-23.Part 2：圍手術(shù)期措施術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)

14、痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：手術(shù)徑路和切口建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口

15、。切口長度應(yīng)盡可能短。 ASGBI快速康復(fù)方案實施指南中對的手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛

16、,而且還有其他的優(yōu)點,包括有利于保護肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:4736CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管Ann Surg 2011;253:10821093解讀術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc350 ms監(jiān)測FTc和SV自

17、上次大劑量推注或測定后，SV升高10%FTc400 ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否Part 3：術(shù)后操作術(shù)前術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009限制靜脈補液量建議：建議在單一時點及時停止所有靜

18、脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補液。但應(yīng)避免靜脈補液過量。每日1.5 - 2.5 L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應(yīng)首選平衡的靜脈補液、如Hartmanns，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩 Guidelines for implementation of enhanced

19、 recovery protocols - December 2009術(shù)后營養(yǎng)支持Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日23次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充。【A級推薦】IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案Anesth Analg 2003;97:6271國際麻醉研究學(xué)會（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案8成患者術(shù)后經(jīng)

20、歷中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.疼痛控制不足危害嚴(yán)重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 ASGBI快速康復(fù)方案實施指南對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片

21、類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology 2004; 100:157381http:/pop/pop_fulltext.pdfNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給

22、患者獨立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動 2小時之后每天下床活動 6小時Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重Clinical Nutrition (2005) 24, 466477胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強度肺功能組織氧合血栓栓塞盡早活動鍛煉的前提疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是有效控制患者的疼痛術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻已證實：NSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs 類藥物ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術(shù)前宣教禁食要求預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛預(yù)防VTE體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動防治惡心嘔吐術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)前圍手術(shù)期術(shù)后Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8術(shù)后疼