神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范措施

1、1 神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范措施 2近幾年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛數(shù)量劇增、性質(zhì)惡化、索賠額暴漲。出現(xiàn)了患者、家屬沖擊醫(yī)療工作場所，甚至殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常工作秩序，威脅醫(yī)護(hù)人員生命財(cái)產(chǎn)安全，造成了極為惡劣的影響。 3廣州男童入院3小時(shí)死亡，600親屬圍醫(yī)院100人去搶醫(yī)院食堂的飯5昆明62006年，深圳一家民營醫(yī)院因醫(yī)療 糾紛全院醫(yī)護(hù)人員頭戴鋼盔上班。7892006年河北廊坊有一醫(yī)院，患者因疑多收費(fèi)將一女醫(yī)生的左手砍掉，同時(shí)將其右眼打失明。102008年武漢有一醫(yī)院，患者因腦血栓死亡，其子為向醫(yī)院索賠，劫持一名護(hù)士為人質(zhì)。11122006年5月23日， 因醫(yī)患糾紛，

2、病患家屬糾集60多人，在臨沂市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院尋釁滋事，30余人圍追并群毆一名醫(yī)院行政辦公人員，圍堵醫(yī)院辦公樓，砸碎窗玻璃。5月24日凌晨，臨沂市公安局蘭山分局金雀山派出所在抓獲的尋釁滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。1314 神經(jīng)外科 醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因1醫(yī)方的原因。2患方的因素3其他因素一、醫(yī)方的原因。1以人為本的服務(wù)意識差。2業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限。3法律意識淡薄。4醫(yī)患缺乏溝通。5對患者病情觀察不細(xì)。6醫(yī)療文書記錄不完善、不及時(shí)。7違規(guī)收治、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。18 1、以人為本的服務(wù)意識差。 患者越來越重視自身就醫(yī)的權(quán)利，而醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念、技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)步相對滯后， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和

3、醫(yī)務(wù)人員從觀念到行為還不適應(yīng)這種變化，提供的服務(wù)不到位，有些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，語言生硬，19甚至出言不遜，亂發(fā)議論，缺乏耐心、細(xì)心和熱心，醫(yī)德水平低、工作不負(fù)責(zé)任，不認(rèn)真詢問病史、查體、不嚴(yán)密觀察病情?；颊弋a(chǎn)生不信任感，因此，當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)過高，治療效果不佳或發(fā)生正常的并發(fā)癥，便會成為糾紛的誘因。20神經(jīng)外科的患者多伴有意識障礙或定向能力異常，意識障礙的患者如有躁動，很容易從床上墜下，定向能力異常的患者則以為睡在自己家里的床上，起身活動按照原先的習(xí)慣，沒有意識到環(huán)境的改變而導(dǎo)致墜床。21肢體功能障礙的患者如肢體偏癱，在翻身時(shí)由于肢體運(yùn)動不協(xié)調(diào)易發(fā)生墜床。對意識障礙、躁動不安的患者加強(qiáng)重視，最

4、好有專人陪護(hù)，使用床欄，并檢查床欄是否處于完好有效狀態(tài)。22必要時(shí)使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性，使用約束帶時(shí)注意皮膚完整性的觀察和保持肢體的功能位，并定期放松肢體。肢體功能障礙者協(xié)助其翻身，采取安全舒適的臥位。 23案例1.（墜床糾紛）患者,男，19歲，因騎摩托車摔傷頭部當(dāng)即昏迷，于2001年11月15日晚20時(shí)到某縣中醫(yī)院救治。查體： BP：14/10 Kpa，淺昏迷，頭顱枕部有一包塊，無波動感，雙眼眶周腫脹，左側(cè)瞳孔稍散大，直徑4mm，24光反射遲鈍，呼吸急促，頭顱CT片示：1、枕骨骨折；2、顱底骨折；3、左枕頂硬膜外血腫；4、右額葉腦挫裂傷；5、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 25入院診斷

5、：1、枕骨骨折；2、顱底骨折3、左枕頂硬膜外血腫；4、右額葉腦挫裂傷；5、蛛網(wǎng)膜下腔出血。26因病人屬“三無病人”，在病人家屬不在院的情況下，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，于當(dāng)日晚21時(shí)行左頂枕部開顱血腫清除術(shù)，取出暗紅色血凝塊約50ml,手術(shù)順利?；夭》亢?，因病人煩躁不慎墜床。術(shù)后對癥治療。11月23日病人血壓增高22/12 Kpa，顱內(nèi)壓升高，處于昏迷狀態(tài)，27于當(dāng)晚22時(shí)30分鐘在全麻下行額冠狀開顱去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中見雙額顳大腦皮層廣泛挫裂傷，多處破裂，腦膨出創(chuàng)口約4cm，仔細(xì)止血，去除骨瓣，勉強(qiáng)關(guān)顱，（手術(shù)3小時(shí)）。28于24日凌晨1點(diǎn)30分出手術(shù)室。術(shù)后病人一直處于危重狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，11月2

6、5日下午14時(shí)，心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因：腦疝，腦干繼發(fā)水腫，呼吸循環(huán)功能衰竭。29經(jīng)市醫(yī)學(xué)會專家鑒定分析認(rèn)為：醫(yī)方在診斷、手術(shù)及治療搶救過程中時(shí)，無違反診療規(guī)范、常規(guī)?；颊咚劳鲈颍?急性廣泛性腦水腫，腦疝而導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)衰竭，30其死亡是重型顱腦損傷的自然轉(zhuǎn)歸。與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。但醫(yī)方存在病程記錄不及時(shí)，不詳細(xì)和病人墜床的缺陷。結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。31案例2、（診治延誤引發(fā)的賠償案）患者，男，30歲，因“頭痛伴嘔吐3小時(shí)”于 2002年7月24日入住某市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，急查CT提示為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”可疑。經(jīng)治療后，病情好轉(zhuǎn)。32同年8月26日，腦血管造影檢查診

7、斷為“左前交通動脈瘤”。8月29日，在全麻下為患者實(shí)施了“左前交通動脈瘤GDC栓塞術(shù)。 8月30日凌晨，患者出現(xiàn)失語伴右側(cè)肢體無力，查體為“右上肢肌力為0級，右下肢肌力為2級”，33行頭顱CT檢查示：左額后部、頂前部缺血性改變，考慮為“血管痙攣”給予相應(yīng)治療，后診斷為“左額葉腦梗塞”?；颊唠m經(jīng)多方及長期治療，仍遺留有嚴(yán)重的腦梗塞后遺癥。342003年8月，患者以醫(yī)院手術(shù)操作存在過錯，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗塞，未能及時(shí)實(shí)施溶栓治療，延誤治療為由，將該院訴至某區(qū)人民法院，索賠30余萬元。35經(jīng)市醫(yī)學(xué)會專家鑒定組分析認(rèn)為：醫(yī)方診斷明確，有動脈瘤栓塞術(shù)的指征，手術(shù)方式選擇及操作無違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。結(jié)論

8、：本病例不屬于醫(yī)療事故。36省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定結(jié)論：1、根據(jù)病史、體征及CT檢查，證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，后經(jīng)DSA證實(shí)為左前交通動脈瘤，經(jīng)內(nèi)科保守治療后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進(jìn)行血管內(nèi)治療。診斷明確，血管內(nèi)治療指征適當(dāng)，診治過程符合診療規(guī)范。372、病人術(shù)后左額葉出現(xiàn)梗死灶，其原因考慮為微栓脫落所致，屬于手術(shù)并發(fā)癥。3、醫(yī)方病歷中有某些地方記錄不夠完整，但與病人目前狀況無因果關(guān)系。結(jié)論為“不屬于醫(yī)療事故”。38一審法院審理認(rèn)為：患者未提供足以推翻兩級鑒定結(jié)論的證據(jù)，也未提供能夠證明兩院方醫(yī)療行為存在 過錯的其他證據(jù)為， 駁回患者的訴訟請求。39一審判決后，患者不服，向市中級人民法院提起上訴，并再次要求

9、委托異地司法鑒定。鑒定結(jié)論為：栓塞術(shù)后至次日6時(shí)，醫(yī)院手術(shù)記錄、病程記錄與特別護(hù)理記錄關(guān)于患者術(shù)后麻醉清醒與否的記載內(nèi)容相互矛盾。40因此上述有關(guān)病歷記載資料，不能證明醫(yī)院對患者的病情變化盡到了合理的觀察及注意義務(wù)，存在延誤治療的可能。且不能排除該行為與延誤梗塞治療導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果擴(kuò)大之間存在因果關(guān)系的可能性。41司法鑒定結(jié)論作出后，在二審法院的主持下，經(jīng)過多輪協(xié)商，醫(yī)患雙方最終達(dá)成一次性調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院一次性賠償患者醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)萬元，司法鑒定費(fèi)以及二審訴訟費(fèi)均由醫(yī)院承擔(dān)。422、業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限有些醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平不熟練，專業(yè)技術(shù)水平低或?yàn)E用藥物，盲目蠻干

10、。不及時(shí)會診及處理，誤診、誤治或延誤搶救時(shí)機(jī)。對診療過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn)備不充分而引發(fā)糾紛。43案例3、（未及時(shí)復(fù)查）某患者，女，20歲。因“外傷后意識不清2小時(shí)”，于2005年2月26日21時(shí)入某區(qū)醫(yī)院住院治療。查體：患者呈深昏迷狀態(tài)，左頂部頭皮血腫約542cm，左側(cè)外耳道血性液體溢出，44雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍。雙側(cè)鼻腔有血跡，口腔有嘔吐物跡樣。雙肺呼吸音粗，右肺可聞及干羅音，心率84次/分，律規(guī)整。 顱腦CT片示： 1、左側(cè)顳骨骨折并少量顱內(nèi)積氣； 2、右側(cè)顳葉區(qū)局限性挫裂傷或顱外血 3、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。45 入院診斷：特重型顱腦損傷 (1)、原發(fā)性腦干損傷； (2)、

11、左側(cè)顱中凹骨折； (3)、腦挫裂傷； (4)、頭皮血腫）。 46給予脫水、止血、抗生素、吸氧等治療?；颊哂?月27日5時(shí)40分呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會專家鑒定組分析認(rèn)為：醫(yī)方在診療過程中未嚴(yán)格按特重型顱腦損傷處理，47患者病情變化時(shí)未及時(shí)復(fù)查CT，違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。醫(yī)方存在無急診入院病歷、無病情變化記錄、無病危醫(yī)囑及病危通知單的缺陷?；颊咚劳鲈颍禾刂匦惋B腦損傷致呼吸循環(huán)衰竭死亡。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系。48特重型顱腦損傷的死亡率很高。患者的死亡主要是因病情危重造成的，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起次要作用，結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次

12、要責(zé)任。 49案例4、（處理不及時(shí)）某患者，男，40歲 ，因外傷后頭疼、嘔吐 、右耳流血 1小時(shí) ，于2006年5月15日5時(shí)40分， 到某縣醫(yī)院住院治療。查體 ：T: 36，P：76次/分，R：19次/分，BP：160/100mmHg。50嗜睡狀態(tài) ，右耳見血性不凝液流出，余正常。CT片示：右側(cè)顳骨骨折并蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫。初步診斷：1、左額急性硬膜下血腫；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、顱骨骨折（右顳骨；4、顱底骨折（右）。給予對癥治療。 51當(dāng)日第二次CT片示：雙額葉腦組織挫裂傷及水腫加重。5月17日0：30，患者病情加重，中度昏迷，1時(shí)，在氣管插管全麻下行雙額開顱血腫清除、去骨板減壓術(shù)

13、。手術(shù)順利，安返病房。5月19日患者病危，當(dāng)日下午死亡。52經(jīng)市醫(yī)學(xué)會專家鑒定組分析認(rèn)為：患者第二次CT片顯示：腦挫裂傷水腫較前加重，醫(yī)方未及時(shí)做相應(yīng)的處理，違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。且存在病程記錄不全的醫(yī)療缺陷。患者死亡原因：繼發(fā)腦干損傷中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。53其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系，患者的死亡絕大部分是原發(fā)傷所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為起輕微作用，結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任。54案例5、（顱腦復(fù)合傷合并漏診）某患者男，16歲，因車禍傷及頭部，于2001年11月26日早8時(shí)到某縣醫(yī)院急診科救治，查體：昏迷狀態(tài)，平臥位查體不合作，面部多處

14、擦傷，顱腦CT示：腦挫裂傷，硬腦膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭皮血腫。 55給予對癥處理。約5小時(shí)病情惡化，患者出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，直徑4mm，對光反射遲鈍，左上肢呈屈曲狀態(tài)，左下肢肌力級，巴氏征（+），有手術(shù)指征，于當(dāng)日下午1時(shí)30分在全麻下行右額顳部去骨瓣減壓術(shù)+硬膜下血腫清除術(shù) +顱骨瓣膜部皮下埋置術(shù)。56術(shù)后繼續(xù)對癥處理，于12月2日好轉(zhuǎn)出院，2002年2月17日患者再次入院，擬行顱骨成行術(shù)。查體：左下肢略外翻，較右側(cè)短約3cm，肌力級，CT片示：左股骨頸骨折（陳舊性）。2月20日在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)。住院22天出院。 57醫(yī)方經(jīng)市醫(yī)學(xué)會專家鑒定分析認(rèn)為：對患者查體不細(xì)，左股骨頸骨折漏診，

15、延誤了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致左下肢畸形。違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。58患者左左下肢畸形髖關(guān)節(jié)功能障礙與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為有一定的因果關(guān)系。重度顱腦損傷早期意識障礙，對股骨頸骨折可能有掩蓋。結(jié)論：本病例屬于三級乙等醫(yī)療事故。醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。593、法律意識淡薄。醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。對診療過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn)備不充分。擅離崗位，不按規(guī)定交接班。診療、護(hù)理技術(shù)操作失誤。輔助科室檢查報(bào)告錯誤，導(dǎo)致誤診、誤治。 60受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，濫用藥物、過度輔助檢查，甚至開大處方，執(zhí)業(yè)范圍外行醫(yī)。個(gè)別的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德低劣，利是圖，以醫(yī)謀私。為勒索患者錢財(cái)推諉

16、拖延，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)對患者造成損害甚致命；61626364醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對手術(shù)科室不能依據(jù)法規(guī)、制度嚴(yán)格管理，對手術(shù)科室工作人員不能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度的現(xiàn)象，放任自流，甚至對當(dāng)事科室或當(dāng)事人遷就姑息，65放松對手術(shù)科室質(zhì)量的管理和控制。強(qiáng)調(diào)患者的特殊性，強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，忽視和違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。依法執(zhí)業(yè)、依法維權(quán)、依法處理醫(yī)療糾紛的意識淡薄。66案例6、（急性硬膜下血腫死亡）某患者，男，48歲，某日9時(shí)在家掃地突然摔倒，遂即昏迷不醒，“120”急救車 10時(shí)30分拉到某縣醫(yī)院。11時(shí)15分行顱腦CT檢查示：硬腦膜下血腫。67查體：深昏迷，對刺激無反應(yīng)，呼吸深快，雙側(cè)瞳孔散大，

17、對光反射消失，頭顱無外傷。病理反射未引出。12時(shí)患者發(fā)燒，護(hù)士說這樣的病人都發(fā)燒，并讓其妻子到院外去買酒做物理降溫用。 681時(shí)50分，副主任醫(yī)師看過病人，告知家屬做手術(shù)還有一線希望。于是家屬當(dāng)即同意手術(shù)。3時(shí)30分做術(shù)前準(zhǔn)備，在備皮剃頭時(shí)病情惡化，立即行氣管插管、輔助呼吸、胸外心臟按壓等搶救無效，于3時(shí)40分死亡。69患者死亡后，其家屬到醫(yī)生辦公室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生正在寫病歷的有關(guān)記錄隨即將病歷搶去。家屬要求醫(yī)療事故鑒定。本例的教訓(xùn)：1、“120”車隨診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病情危重，應(yīng)及時(shí)與急救中心聯(lián)系，隨時(shí)做好急 救準(zhǔn)備。702、將患者送到CT室，應(yīng)安排急診患者優(yōu)先。3、CT示硬膜下血腫，應(yīng)及時(shí)組織會診和手術(shù)

18、治療。血腫位于天幕上，根據(jù)CT測量血腫出血量約40mi，大腦中線明顯移位，腳間池、鞍上池明顯受壓以表現(xiàn)出腦干功能受損。714、發(fā)生在交接班時(shí)的急診病人應(yīng)提供全天候的綠色生命通道，（午休、夜間、節(jié)假日）。5、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，對急危重患者及時(shí)匯報(bào)、會診、及時(shí)書寫醫(yī)療文書。726、本例入院時(shí)已危重，知請告知不到位，患者家屬期盼很高。接診醫(yī)生說：“這個(gè)血腫位置淺，手術(shù)好做，”醫(yī)生告知手術(shù)還有一線希望。7、備皮不應(yīng)叫清潔工，尤其是已發(fā)生腦疝的病人對頭部位置有一定的要求。8、物理降溫不應(yīng)叫家屬買酒。734、醫(yī)患缺乏溝通一些醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者及其家屬的溝通，對檢查、診斷、用藥、治療或術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，病情

19、變化及病危，出現(xiàn)難以預(yù)料的問題，7475現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平不能認(rèn)識，無法解決的問題，未盡告知義務(wù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)是手術(shù)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者、及其家屬共同承擔(dān)的。所以，醫(yī)務(wù)人員必須盡到告知義務(wù)。 76如果患者一方對手術(shù)效果期望過高或者手術(shù)者過于自信，兩者或其中一方對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識都易導(dǎo)致醫(yī)療事故爭議。尤其是患者一方，在對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性沒有認(rèn)識，毫無心理準(zhǔn)備時(shí)發(fā)生手術(shù)結(jié)果違背愿望的情況，忽視了病人的知情權(quán)、同意權(quán)。患方不理解。就可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。77案例7、（腦外傷死亡）某患者，女，42歲。因腦外傷1小時(shí)于某日17時(shí)到某縣醫(yī)院救治。因患者煩躁不安去CT室檢查未成功，直接到病房，擬診顱內(nèi)血腫給予立止血、20%甘

20、露醇等治療，19時(shí)請腦外科專家會診，無明顯陽性體征。7822時(shí)患者發(fā)燒、昏迷、痰多，給予物理降溫、吸痰 ，安痛定肌肉注射等處理。0時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患者呼吸不好，口唇紫紺，醫(yī)生告訴家屬，患者是氣管里的痰位置太深，無法抽出。次日1時(shí)患者呼吸心跳停止兩瞳孔散大，搶救無效死亡。79本案例提示：患者入院時(shí)僅有煩躁而無其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。入院后8小時(shí)之久，既沒有及時(shí)進(jìn)行必要的檢查，有沒有施行切實(shí)有效的救治措施，以致貽誤診斷和手術(shù)時(shí)機(jī)。80患者的痰多都是其家屬發(fā)現(xiàn)的，去找醫(yī)務(wù)人員，才做一些處理，醫(yī)方是被動的。說明醫(yī)務(wù)人員沒有認(rèn)真觀察病情，醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為。815、醫(yī)療文書記錄不完善、不及時(shí)。缺少必要的常規(guī)檢

21、查，缺項(xiàng)、漏項(xiàng),診斷依據(jù)不足，病史采集不全面，各種特殊檢查和特殊治療缺少知情同意書。醫(yī)療文書涂改、偽造、或丟失。 826、對患者病情觀察不細(xì)。出現(xiàn)異常變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，對疾病本質(zhì)判斷錯誤，特別患方提出疑問時(shí)，不詳細(xì)檢查患者，造成漏診、誤診，延誤搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不良后果的發(fā)生。 83案例8、（觀察不細(xì)、延誤治療）患者，男，24歲，因“突發(fā)性腹部脹痛不適2小時(shí)”，于2005年2月23日23時(shí)45分入醫(yī)方住院治療。查體：腹平坦，腹肌軟，全腹壓痛，無明顯反跳痛，以上腹部為重，叩診鼓音，84未見腸型，肝脾肋下未及，腹水征（），腸鳴音弱。腹透見數(shù)個(gè)氣液平面。初步診斷：腸梗阻。給予對癥保守治療。2月24日7時(shí)3

22、0分腹腔穿刺：抽出不凝血，醫(yī)方擬診腸扭轉(zhuǎn)，腸壞死？ 8524日9時(shí)40分在全麻下為患者行剖腹探查，術(shù)中見空回腸及盲腸部分升結(jié)腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)720度，小腸呈暗紅色伴惡臭味，闌尾充血水腫，腹腔內(nèi)有血性液體約1500ml，給予扭轉(zhuǎn)腸管復(fù)位、壞死腸管切除、腸吻合及闌尾切除術(shù)。術(shù)后發(fā)燒，體溫最高39。醫(yī)方給予抗生素及補(bǔ)液等對癥治療。863月10日患者回當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院治療。3月16日又轉(zhuǎn)至市醫(yī)院治療，診斷：1、腹腔內(nèi)感染；2、不全性腸梗阻；3、腸切除術(shù)后。經(jīng)抗感染等治療11天好轉(zhuǎn)出院。2005年4月18日患者入南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院治療，入院診斷：1、重度營養(yǎng)不良；2、多臟器功能障礙綜合征；873、腸扭轉(zhuǎn)腸

23、壞死切除吻合術(shù)后。給予糾正內(nèi)穩(wěn)定失衡、營養(yǎng)支持等治療，患者出現(xiàn)呼吸困難，心率加快， 因全身器官功能漸漸出現(xiàn)衰竭征象，家屬要求出院，患者于2005年4月24日出院當(dāng)日死亡。88經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，專家分析認(rèn)為：醫(yī)方對患者病情觀察不細(xì)，入院后近8個(gè)小時(shí)無病情記錄，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者大范圍小腸壞死，行腸切除吻合術(shù)后并發(fā)短腸綜合征、腹腔感染、重度營養(yǎng)不良、多臟器功能障礙綜合征。89違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為?；颊咚劳鲈颍耗c扭轉(zhuǎn)腸壞死切除吻合術(shù)后并發(fā)短腸綜合征、腹腔感染、重度營養(yǎng)不良、多臟器功能衰竭。其死亡與醫(yī)方的醫(yī)療過失一定的因果關(guān)系。結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)

24、主要責(zé)任。907、違規(guī)收治、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。超執(zhí)業(yè)范圍收治病人，遇到疑難危重病人，不請求會診盲目轉(zhuǎn)院造成不良后果。1986年9月18日衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急診搶救工作的補(bǔ)充規(guī)定 第三條：搶救急、危、重病人，在病情穩(wěn)定以前不許轉(zhuǎn)院。91因首診醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要轉(zhuǎn)院而病情又允許轉(zhuǎn)院的患者，必須由首診醫(yī)院同有關(guān)方面聯(lián)系獲允，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等，都要做好交待和妥善安排。92腦橋中央髓鞘溶解癥的糾紛這個(gè)病是原因不明的以腦橋基底部對稱性脫髓鞘為病理特征的可致死性病癥。臨床過快糾正低納血癥，給脫水患者過量補(bǔ)液均可導(dǎo)致該病發(fā)生；93治療：目前，仍以支持及對癥治療為主，積極處理原發(fā)

25、病。糾正低納血癥應(yīng)采取慢速，不使用高滲鹽水，并限制液體入量；急性期給予甘露醇、速尿等脫水劑治療腦水腫；早期使用大劑量激素沖擊療法有可能抑制本病的發(fā)展；也可試用高壓氧和血漿置換治療。94二、患方的原因。如患方不在手術(shù)協(xié)議書簽字、隱瞞病情、偽造病史、拒絕手術(shù)、對手術(shù)提出違背科學(xué)或無法滿足的要求，不執(zhí)行醫(yī)囑，不配合應(yīng)能配合的操作。95患者首診時(shí)無人陪同，身份不明，酗酒、滋事者騷擾，病情危重，在明確診斷前、在接受輔助檢查過程中、或在搶救過程中，患者死亡。2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志軍因?yàn)榫芙^簽字做剖腹產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致22歲的妻兒雙亡，在全社會引起巨大反響，（死者李麗云原是長沙電影學(xué)院的女大學(xué)生

26、）。 孕婦入院時(shí)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺炎已經(jīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦的心肺功能嚴(yán)重下降，必須馬上進(jìn)行剖腹產(chǎn)。 起先孕婦不同意手術(shù)，病情加重陷入昏迷后，無法自主表達(dá)。此時(shí)，其丈夫肖志軍拒絕簽署手術(shù)單。醫(yī)院已經(jīng)免費(fèi)讓孕婦住院，但肖仍不同意簽字。醫(yī)生只能用藥物急救，不敢“違法”進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)。21日晚上7點(diǎn)20分，22歲的孕婦因?yàn)閲?yán)重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。醫(yī)患雙方要共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 減少和預(yù)防醫(yī)療糾紛，需要加強(qiáng)醫(yī)患共同承擔(dān)醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性風(fēng)險(xiǎn)的宣傳，要讓大家都認(rèn)識到，醫(yī)患雙方要共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由于人類對自身的認(rèn)識還非常有限，客觀上醫(yī)學(xué)界還有很多的疾病無法診斷，有很多的領(lǐng)域是未知數(shù)。99三、其他因素 新技術(shù)、新產(chǎn)品、新藥

27、物的開發(fā)和使用，因受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身損害。 有雙目失明的、耳聾的、致殘或死亡。我國每年死于藥品不良反應(yīng)近20萬人。100 醫(yī)療糾紛的防范措施1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備良好的職業(yè)道德。2提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。3重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。4嚴(yán)格病歷書寫與管理。5健全落實(shí)規(guī)章制度，認(rèn)真履行職責(zé)。6加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高法律意識。1021 .醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的職業(yè)道德。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法總則第三條：醫(yī)師應(yīng)具備道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十二條：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務(wù)：103 遵守法律、法規(guī)、遵守技術(shù)操作規(guī)范

28、； 樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。第二十七條：醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者謀取其它不正當(dāng)利益。104 關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私； 努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平； 宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。1051988年12月15日衛(wèi)生部又發(fā)布了醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范及實(shí)施辦法。認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和道德規(guī)范，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，規(guī)范個(gè)人醫(yī)療行為，做一名醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)工作者。1062 、提高執(zhí)業(yè)技術(shù)水平加強(qiáng)三基訓(xùn)練，熟練掌握疾病診療常規(guī)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，奮發(fā)進(jìn)取，不斷更新知識，學(xué)習(xí)先進(jìn)理論和技術(shù)，嚴(yán)謹(jǐn)求

29、實(shí)，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，對技術(shù)精益求精。加強(qiáng)科室之間的協(xié)作與密切配合。107108加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理。手術(shù)前管理正確及時(shí)診斷，避免誤診、漏診。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，切忌盲目手術(shù)。109把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，避免延誤。全面細(xì)致做好術(shù)前準(zhǔn)備（包括患者、手術(shù)者、相關(guān)科室的協(xié)作等）。認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，包括診斷病情評估、適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方法、110術(shù)中分工協(xié)作，術(shù)中可能發(fā)生的問題及處理。大手術(shù)、新開展手術(shù)、按規(guī)定需要報(bào)批的手術(shù)應(yīng)及時(shí)報(bào)批。做好手術(shù)安排，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍、責(zé)任、要求。111術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。輸血、輸液、用藥的準(zhǔn)備。手術(shù)器材、急救器材的準(zhǔn)備，手術(shù)室設(shè)施（包括水、電、暖）各項(xiàng)后勤

30、準(zhǔn)備。112認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前簽訂麻醉知情同意書和手術(shù)知情同意書。手術(shù)中管理以手術(shù)者為主，嚴(yán)格分工密切協(xié)作，解剖層次分明，止血完善，113做到準(zhǔn)、穩(wěn)、輕、巧、快。在緊急狀態(tài)或預(yù)料之外的情況發(fā)生時(shí)，沉著果斷、應(yīng)變自如，助手、麻醉師、護(hù)士要緊密配合，全力搶救。114手術(shù)者和參加人員在手術(shù)全過程必須保持心理平衡、情緒穩(wěn)定、精力充沛的健康狀態(tài)，不能因心理、情緒、健康狀況影響手術(shù)安全。手術(shù)者和參加人員，必須嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，不可別出心裁，標(biāo)新立異而造成不良后果。手術(shù)中發(fā)生急危情況，必須及時(shí)正確處理，竭盡全力，不可輕易放棄。115術(shù)中需改變手術(shù)方案時(shí)，必須請示上級醫(yī)師，不可拖延或一意孤行，并告知患方簽知情同意書

31、。嚴(yán)格執(zhí)行器械、物品查對制度。嚴(yán)格遵守手術(shù)的一切規(guī)章制度。116手術(shù)后管理手術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，并及時(shí)做好記錄，做好醫(yī)患之間及時(shí)溝通。1173 . 重視醫(yī)院文化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，其核心是以人為本，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是以病人為中心；二是看病時(shí)不能見病不見人；三是醫(yī)院管理中不能見物不見人。118千方百計(jì)為患者解除病痛，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，文明用語，事先告知，認(rèn)真簽訂各種知情同意書，尊重患者的人格與權(quán)利。 119另外，醫(yī)學(xué)自身也越來越注重人文精神的建設(shè)，朝著人文化方向發(fā)展。這種形勢使醫(yī)學(xué)科學(xué)群正在發(fā)生著巨大變化，人文社會科學(xué)與醫(yī)學(xué)廣泛地融合滲透，120一批新的學(xué)說和學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生。 “醫(yī)患溝通” 作為一門學(xué)科，正在被國內(nèi)醫(yī)務(wù)界逐漸認(rèn)識，待進(jìn)一步研究