甲狀腺疾病西醫(yī)外科學(xué)課件

1、甲狀腺疾病西醫(yī)外科學(xué)課件 一、解剖生理概要 甲狀腺由兩個(gè)側(cè)葉及連接兩個(gè)側(cè)葉的峽部組成，位于甲狀軟骨的下方，氣管和食管的兩旁和前方，成人甲狀腺的重量約2038克。由于甲狀腺的外科被膜將甲狀腺固定在氣管和甲狀軟骨上，形成甲狀腺懸韌帶和甲狀腺側(cè)韌帶，所以甲狀腺可以隨吞咽上下移動(dòng)。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 1甲 狀 腺西 醫(yī) 外 科 學(xué) 2 甲狀腺正面圖甲 狀 腺 的 血 液 供 應(yīng)甲狀腺上動(dòng)、靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下動(dòng)脈甲狀腺下靜脈西 醫(yī) 外 科 學(xué) 3甲狀腺的神經(jīng)分布喉上神經(jīng)迷走神經(jīng)喉返神經(jīng)西 醫(yī) 外 科 學(xué) 4 甲狀腺的主要功能 合成、貯存和分泌甲狀腺素。 甲狀腺素的作用 增加組織細(xì)胞的氧消耗及熱量

2、產(chǎn)生。 促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。 促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 5甲狀腺的體內(nèi)調(diào)節(jié)體系 下丘腦（TRH）垂體甲狀腺甲狀腺激素分泌量增加時(shí)，反饋抑制垂體分泌的同時(shí)，也對(duì)下丘腦釋放的有對(duì)抗作用反之，將呈現(xiàn)促進(jìn)釋放作用的反饋現(xiàn)象下丘腦垂體甲狀腺軸反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)西 醫(yī) 外 科 學(xué) 6甲狀腺疾病的體格檢查西 醫(yī) 外 科 學(xué) 7 放射性核素檢查的臨床意義西 醫(yī) 外 科 學(xué) 8四類甲狀腺結(jié)節(jié)的影象特征結(jié)節(jié)類型與周圍正常甲狀腺組織比較熱結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)涼結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)放射性增強(qiáng)放射性相似放射性減少放射性缺損西 醫(yī) 外 科 學(xué) 9熱結(jié)節(jié)吸碘率明顯高于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺急性炎癥或甲狀

3、腺機(jī)能亢進(jìn)及高功能腺瘤西 醫(yī) 外 科 學(xué) 10溫結(jié)節(jié)吸碘率基本接近于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺良性腫瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫西 醫(yī) 外 科 學(xué) 11涼結(jié)節(jié)吸碘率低于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺炎、囊腫或甲狀腺癌西 醫(yī) 外 科 學(xué) 12冷結(jié)節(jié)吸碘率明顯低于正常腺體臨床上多提示為甲狀腺炎、囊腫或甲狀腺癌西 醫(yī) 外 科 學(xué) 13 二、單純性甲狀腺腫西 醫(yī) 外 科 學(xué) 是由于環(huán)境缺碘而造成的甲狀腺腫大由于其發(fā)病有一定的地域性，故又稱“地方性甲狀腺腫”。 病因： 1、甲狀腺素原料（碘）缺乏； 2、甲狀腺素需要量相對(duì)增高； 3、甲狀腺素合成及分泌的障礙；西 醫(yī) 外 科 學(xué) 1 臨床表現(xiàn)甲狀腺呈對(duì)稱、彌漫性腫大

4、，表面光滑，質(zhì)地柔軟，隨吞咽上下移動(dòng)。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 2也可捫及多個(gè)或單個(gè)結(jié)節(jié)可以出現(xiàn)壓迫周圍氣管、食管以及喉返神經(jīng)等相應(yīng)癥狀個(gè)別患者可繼發(fā)甲亢也可以發(fā)生惡性變西 醫(yī) 外 科 學(xué) 3 診 斷 要 點(diǎn) 1、明顯的地方流行性發(fā)??； 2、臨床以女性多發(fā)，特別是青春期、妊 娠期和哺乳期的女性； 3、甲狀腺呈彌漫腫大、或有結(jié)節(jié)，伴有 壓氣感； 4、或有繼發(fā)甲亢； 5、超聲波檢查提示甲狀腺?gòu)浡[大或有 實(shí)質(zhì)性及囊性結(jié)節(jié)；西 醫(yī) 外 科 學(xué) 4 預(yù) 防： 在流行區(qū)給予補(bǔ)充加碘鹽。在非流行區(qū)強(qiáng)調(diào)增加含碘食物的攝取。 治 療 以內(nèi)科手段治療為主，生理性甲狀腺腫以食物調(diào)整為主，對(duì)于20歲以下的可以給予小劑量甲

5、狀腺素口服，用以抑制TSH的分泌，減輕甲狀腺的腫大。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 6手術(shù)治療的適應(yīng)癥1、有氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓癥狀者。2、胸骨后甲狀腺腫。3、巨大甲狀腺腫影響生活及工作。4、繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)者。5、疑似或確定有惡性變者。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 7 三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 的外科治療西 醫(yī) 外 科 學(xué) 是由于各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤?泌的反饋控制機(jī)制的喪失，引起循環(huán)中甲 狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為 主要特征的疾病總稱。 由于本病在內(nèi)科系統(tǒng)中已經(jīng)介紹，故 對(duì)于本病主要介紹外科的治療西 醫(yī) 外 科 學(xué) 1典型的臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大、性情急燥、容易激動(dòng)、怕熱、多汗、皮膚潮紅、食欲亢進(jìn)、體

6、重減輕、疲乏無(wú)力、心率加快、或有突眼。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 2甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)特征西 醫(yī) 外 科 學(xué) 3 甲 狀 腺 機(jī) 能 亢 進(jìn) 的 病 理 類 型 一、甲狀腺性甲亢 二、垂體性甲亢 三、異源TSH綜合征 四、卵巢甲狀腺腫 五、僅有甲亢癥狀而甲狀腺功能不高者 六、多發(fā)性骨纖維性異常增生癥伴甲亢西 醫(yī) 外 科 學(xué) 4 甲 狀 腺 性 甲 亢 的 臨 床 病 理 類 型 甲狀腺性甲亢 、彌漫性甲狀腺腫伴甲亢癥Graves?。ㄔl(fā)性） 2、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 3、自主性高功能性甲狀腺腺瘤 4、新生兒甲亢 5、碘甲亢 6、濾泡性甲狀腺癌西 醫(yī) 外 科 學(xué) 5（繼發(fā)性）手術(shù)治療的適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)

7、癥 1、繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤。 2、中度以上的原發(fā)性甲亢，妊娠早、中期甲亢 3、伴有壓氣或胸骨后甲狀腺腫的甲亢。 4、抗甲亢藥物或131I治療復(fù)發(fā)以及無(wú)法長(zhǎng)期藥物治療者。 禁忌癥 1、青少年患者。 2、癥狀較輕者。 3、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 6 （一） 術(shù)前準(zhǔn)備 1、一般準(zhǔn)備：包括鎮(zhèn)靜和安眠，改善心功能。 2、術(shù)前檢查：包括常規(guī)、生化、氣管像、甲狀腺超聲波、心電圖、喉鏡的檢查以及基礎(chǔ)代謝的測(cè)定等。 3、藥物準(zhǔn)備：目的在于降低基礎(chǔ)代謝， 包括抗甲亢藥物應(yīng)用和復(fù)方碘化鉀的口服通過(guò)藥物準(zhǔn)備，使病人情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈搏在90次/分以下，基礎(chǔ)代謝小于

8、+20%時(shí)，即可以進(jìn)行手術(shù)。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 7 口服碘的臨床意義 抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，一定程度上減少了甲狀腺危象的發(fā)生；另外，碘劑還可以減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，因而縮小變硬，進(jìn)而減少手術(shù)過(guò)程中的出血，便于手術(shù)的順利進(jìn)行。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 8甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的手術(shù)術(shù)式甲狀腺次全切除術(shù)（二）手術(shù)及注意事項(xiàng)西 醫(yī) 外 科 學(xué) 9（三）手術(shù)的主要并發(fā)癥1、術(shù)后呼吸困難和窒息。2、喉返神經(jīng)損傷。3、喉上神經(jīng)損傷。4、手足抽搐。5、甲狀腺危象。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 10 四、甲狀腺炎西 醫(yī) 外 科 學(xué)（一）、亞急性非化膿性甲狀腺炎 本病臨床又稱亞急

9、性甲狀腺炎、病毒 性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎和巨細(xì)胞性甲狀腺炎。多見于3040歲的青壯年女性。 1、病 因 由于本病常發(fā)生于上呼吸道感染、病毒性感冒以及病毒性腮腺炎之后，所以認(rèn)為是由于病毒感染所致。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 1 2、臨床表現(xiàn) （1）、癥狀及體征： 初期可有發(fā)燒、全身不適、咽喉痛、 頭痛、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。數(shù)日以后甲狀腺?gòu)浡[大，質(zhì)地硬表面光滑，有一定的壓痛，約有一半的病人有一過(guò)性的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)，一般經(jīng)過(guò)12周達(dá)到高峰 后緩解消退而反應(yīng)出甲狀腺機(jī)能減退的表現(xiàn)。特點(diǎn)是：甲亢期過(guò)度期甲減期炎癥消退期。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 2 3、輔助檢查 ESR增快、WBC正常、T3、T4早期增

10、高、后期降低，甲狀腺免疫球蛋白早期增高不明顯，后期增高，同位素掃描甲狀腺顯影淺淡稀薄、分布不均、并呈現(xiàn)特殊的游走現(xiàn)象。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 3 4、治療 （1）、一般治療：可給予止痛劑和非類固醇類藥物即可。 （2）、激素療法：強(qiáng)地松2030mg/日，連續(xù)用藥12個(gè)月，逐漸減量。 （3）、甲狀腺激素：對(duì)于出現(xiàn)甲減的可以口服甲狀腺素，目的在于糾正甲減，同時(shí)也可以抑制TSH達(dá)到減輕甲狀腺腫大。目前常用的是左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）50ug/日，逐漸增加。 （4）、控制心率：可以選用心得安或康可等。 （5）、手術(shù)：對(duì)于本病是禁忌的。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 4（二）、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 本病是一種自身免疫

11、性疾病，也是各種甲狀腺炎中最多見的疾病之一，以3050歲的女性常見。又稱“喬本氏”病。 1、病因 由于在本病病人的血清中可以測(cè)出多種抗甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）抗甲狀腺微粒體抗體（TMA）甲狀腺刺激抗體（TSAb）等。所以認(rèn)為本病 是一種自身免疫疾病，同時(shí)遺傳因素也與 本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 5 2、臨床表現(xiàn) 起病緩慢，甲狀腺?gòu)浡[大，質(zhì)地硬 韌如橡皮，或可以有疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難、氣道壓迫等，早期可有甲亢表現(xiàn)不久出現(xiàn)甲減表現(xiàn)。周圍淋巴結(jié)無(wú)腫大。 3、輔助檢查 ESR增快，TGA呈陽(yáng)性，同位素提示吸碘率正?；蚱撸卓浩赥3T4增高，TSH降低，甲減

12、期相反。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 6 4、治療（1）、甲狀腺激素替代治療：口服優(yōu)甲樂。（2）、免疫抑制劑治療：口服強(qiáng)地松。（3）、手術(shù)治療：原則上是禁忌，對(duì)于有明顯壓氣或有惡性變者，可以考慮手術(shù)，但是手術(shù)以后應(yīng)長(zhǎng)期依靠藥物替代治療。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 7 五、甲狀腺癌西 醫(yī) 外 科 學(xué)（一）、病因 甲狀腺癌的發(fā)病率占全身惡性腫瘤的0.2%（男）1%（女），糾其病因是不清楚的，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)： 1、內(nèi)分泌因素 某些能夠促使TSH增加的內(nèi)分泌疾病的作用，導(dǎo)致甲狀腺先呈彌漫性腫大，而后形成結(jié)節(jié)、腺瘤乃至于甲狀腺癌。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 1 2、放射性因素 某些由于頸部受到一定的X線照射的人，

13、可以誘發(fā)甲狀腺癌，但是，當(dāng)大劑量照射時(shí)由于破壞了甲狀腺上皮的增生能力反倒甲狀腺癌的發(fā)病率并未增加。 3、遺傳性因素 在甲狀腺髓樣癌的病人中，常有染色 體的顯性遺傳，平均在41歲前發(fā)病。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 2 （二）、病理 1、乳頭狀癌： 約占6070%，以40歲以前的女性多見，生長(zhǎng)緩慢，惡性度較低，常常早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2、濾泡狀癌： 約占20%，多見于中年人，惡性度中等，為分化預(yù)后均較好的分化型癌，多為血行轉(zhuǎn)移至扁骨或肺。 3、未分化癌：約占1015%，多見于60歲以上的老年人，惡性度最高。 4、髓樣癌： 約占510%，多見于40歲左右，性別差異不明顯，惡性度中等，由于腫瘤來(lái)自濾泡旁細(xì)

14、胞（C細(xì)胞），故 可以分泌大量的降鈣素，可以發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 3 （三）、臨床表現(xiàn) 1、甲狀腺腫塊： 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，表面不光滑，少數(shù)吞咽時(shí)腫塊上下移動(dòng)度降低或固定。 2、壓迫癥狀： 壓迫神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳。浸潤(rùn)氣管時(shí)出現(xiàn)氣管潰瘍而咯血。壓迫交感神經(jīng)節(jié)時(shí)可出現(xiàn)霍納氏（Horner）綜合癥。 3、擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移： 頸部出現(xiàn)堅(jiān)硬固定的淋巴結(jié)，也可以轉(zhuǎn)移至扁骨和肺。 4、其他表現(xiàn)： 甲狀腺髓樣癌常有家族史，由于降鈣素的作用，病人常有面紅、不規(guī)律的水樣便、手足抽搐等。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 4甲狀腺癌的局部表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移途徑西 醫(yī) 外 科 學(xué) 5甲狀腺癌的局部特征與浸潤(rùn)氣管的表現(xiàn)

15、西 醫(yī) 外 科 學(xué) 6 （四）、診斷 結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺 單發(fā)的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，結(jié)合超聲波檢查，若為邊緣不清，無(wú)完整包膜，周圍血運(yùn)豐富，伴有淋巴結(jié)腫大的應(yīng)予以高度的重視。結(jié)合同位素掃描，甲狀腺癌中90%提示為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)。結(jié)合針吸活檢及手術(shù)中病理檢查，其確診率可達(dá)80%以上。西 醫(yī) 外 科 學(xué) 7（五）、鑒別診斷 甲狀腺腺瘤 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺癌腫物的硬度 略硬 韌 堅(jiān)硬腫物的光滑度 光滑 不光滑 不光滑有無(wú)疼痛 無(wú) 出血時(shí)有無(wú) 多無(wú)、晚期有腫物的活動(dòng)度 良好 良好 早期活動(dòng) 晚期固定淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移 無(wú) 無(wú) 有超聲波改變 單發(fā)結(jié)節(jié) 多發(fā)結(jié)節(jié)不均勻 單發(fā)結(jié)節(jié)無(wú)包膜 血運(yùn)豐富同位素改變 溫結(jié)節(jié)或 溫結(jié)節(jié) 涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié) 涼結(jié)節(jié)病理學(xué)檢查 甲狀腺腺體 混合性組織 癌組織西 醫(yī) 外 科 學(xué) 8 （六）、治療 1、手術(shù)治療： 包括有一側(cè)甲狀腺全部切除、對(duì)側(cè)甲 狀腺次全切除術(shù)，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng) 當(dāng)行甲狀腺癌廓清術(shù)。對(duì)于未分化癌不易 于手術(shù)治療，主要以放療為主。 2、內(nèi)分泌治療： 是通過(guò)口服藥物，抑制TSH達(dá)到治療 目的，但是，對(duì)于未分化癌和髓樣癌無(wú)效常用的藥物是左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）西 醫(yī)