外科術后房撲一例課件

1、外科術后房撲一例學習目標基質，基質標測，基質消融心臟的靜脈系統(tǒng)及CS異常（永存左上腔）心房撲動定義，分類，心電圖特點三尖瓣峽部解剖及電生理特點，Koch三角折返機制典型房撲心電圖特點拖帶概念，節(jié)律重整，拖帶特點，融合波形成特點，顯性隱性拖帶，PPI，TCL房撲術后阻滯的驗證病史現(xiàn)病史：反復心悸5天，發(fā)作時無其他癥狀既往史：17年前亞急性感染性心內膜炎16年前診斷為法洛四聯(lián)癥，外科手術，同時行二尖瓣成形術和三尖瓣贅生物切除術心臟外科手術后由于致心律失?；|的變化會發(fā)生復雜的房性心動過速（不典型房撲），病因與原始疾病和外科切口（瘢痕）均有關?；|是什么（substrate）心律失常發(fā)生的物質環(huán)境和

2、條件復雜心律失常：多發(fā)子波或螺旋波形成的結果 基質可理解為波傳播的媒介或媒質主要物質為心肌，浦氏纖維，神經叢，冠脈循環(huán)系統(tǒng)基質標測基質消融心臟超聲很多原因可以導致冠狀靜脈竇變寬，其中最常見的原因是永存左上腔靜脈，嚴格意義上這只是一種解剖變異，對生理功能無影響。其他導致冠狀靜脈竇變寬的原因就屬于先天畸形。正常CS小于5mm，此患者25mmPA position左上肺靜脈起源的局灶性 AF 實際也可能是起自 Marshall 韌帶 CTECG（術前）診斷：心律失常 持續(xù)性房撲Typical or atypical ? Typical-counterclockwise or clockwise ?

3、心房撲動心房激動頻率達250-350次/分的快速房性心律失?？杀憩F(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性常發(fā)生于器質性心臟?。ò昴?、冠心病、甲亢性、先心病、心肌病）房撲分類典型房撲：右心房內大折返性心動過速，其折返環(huán)依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部（CTI cavo-tricuspid isthmus）的緩慢傳導，折返環(huán)的前方是三尖瓣環(huán)，后方是上腔靜脈、界嵴、下腔靜脈和歐氏嵴非典型房撲：非典型房撲是指不依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部緩慢傳導的大折返性房速，有時也稱為非峽部依賴性房撲，折返環(huán)可位于左心房，也可在右心房。 典型房撲（逆鐘向折返）沿三尖瓣環(huán)間隔部向上至終末嵴-沿右心房前側壁呈頭腳方向至瓣環(huán)側壁-最后通過

4、由下腔靜脈口和三尖瓣環(huán)之間的峽部典型房撲心電圖逆鐘向折返：體表心電圖II、III、aVF導聯(lián)形成向下振幅較大的鋸齒波（F波）順鐘向折返：體表心電圖II、III、aVF導聯(lián)形成向上振幅較大的鋸齒波（F波）HOW TO REMEMBER 斜率較快代表了右心房游離壁和前壁的激動順序斜率較慢代表了下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部的緩慢傳導II導聯(lián)出現(xiàn)向下（背離導聯(lián)）的斜率慢的為逆鐘向，否則為順鐘向 逆鐘向折返 順鐘向折返 負向 正向II導聯(lián)折返激動的三個條件折返環(huán)-兩條或以上的相互分離的解剖或功能性的傳導徑路單相阻滯-沖動抵達折返環(huán)時，其中一條徑路發(fā)生單向阻滯，另一徑路傳導延遲時間長-沖動在折返環(huán)運行1周時

5、間大于折返環(huán)任一部位組織有效不應期心動過速維持：折返周期環(huán)路組織不應期折返機制先天緩慢傳導每個人都有，為什么有人發(fā)生房撲，有人不發(fā)生，是因為器質性疾病，那每個器質性疾病也并非發(fā)生房撲？HolterAA間期250ms=240bpm正常竇性心律心內電生理圖： 心房除極 A波His 的激動 H波心室除極 V波AH + HV = PR 間期拖帶(entrainment)概念Waldo上世紀七十年代在研究心臟外科術后房撲時發(fā)現(xiàn)，即表現(xiàn)為隨著起搏頻率的增加，心動過速跟上刺激頻率，終止起搏，心動過速不被終止，又恢復到原有的頻率。與心動過速的折返機制（大折返）有關兩種不同的拖帶現(xiàn)象，即顯性拖帶及隱性拖帶能夠被

6、拖帶的心動過速是折返機制引起, 并存在著可激動間隙（前提） 超速驅動 or 節(jié)律重整超速驅動：自律細胞在受到高于自身固有頻率的節(jié)律性刺激時發(fā)生的節(jié)律性興奮節(jié)律重整：主導節(jié)律點規(guī)律的電活動被干擾的同時，又以干擾點為起始，以原有的節(jié)律間期重新安排自己的節(jié)律活動拖帶：連續(xù)發(fā)生的周期重整拖帶定義對折返性心動過速進行超速起搏心動過速不存在保護性傳入阻滯時，心動過速的頻率升高到起搏頻率當超速起搏停止，心動過速的頻率降回到原來頻率拖帶現(xiàn)象-可激動間隙折返性心動過速的環(huán)形運動中，在折返波的波鋒與波尾之間有一個總處于興奮期或相對不應期，可隨時被激動的區(qū)域。如果可激動間隙被某些刺激侵入 , 使心肌可激動間隙除極后

7、處于不應期 ,進而使波鋒向前運動遇到不應期而使心動過速和折返激動均停止 。凡是折返機制引起的心動過速, 如室上速、室速、房速、房撲及房顫都存在著可激動間隙,不同的心動過速可激動間隙的時限寬窄不同。心動過速的頻率越快, 心動周期越短, 可激動間隙越窄?？杉娱g隙越窄的心動過速, 被電刺激終止的成功率越低?？杉娱g隙= 折返環(huán)路-折返波長。折返環(huán)路=心動過速周期的長度（TCL）,折返的波長=心肌組織的不應期?？杉娱g隙=心動過速周期的長度（TCL）-組織的不應期折返激動經過不同部位的心肌組織時, 由于各部分組織的不應期不一致, 因此可激動間隙的寬窄在不同部位的心肌組織中也不相同。心房不應期短于心室

8、診斷拖帶的四個標準1. 同一部位應用同一頻率超速起搏進行拖帶時, 體表心電圖的融合波。僅僅最后一次起搏奪獲折返環(huán)并從出口引起的心肌除極波不是融合波, 但其仍在被拖帶。心動過速拖帶時融合波形成機制 融合波A 融合波B 融合波B 形態(tài)同心動過速拖帶現(xiàn)象-起搏后間期刺激從起搏的部位傳至折返環(huán)，繞折返環(huán)后再返回至起搏部位的時間（PPI）。診斷拖帶的四個標準2. 在同一部位用不同超速起搏頻率拖帶心動過速時, 所形成的融合波形態(tài)不同, 起搏頻率越快, 形成的融合波程度越大, 這一現(xiàn)象稱為拖帶的進行性融合。診斷拖帶的四個標準3. 當超速起搏頻率增加到一定程度時, 可以進入心動過速的終止區(qū), 表現(xiàn)為超速起搏停

9、止后心動過速也被終止(圖D、E) 。心動過速能被終止的現(xiàn)象能反證起搏心律與心動過速心律不呈分離狀態(tài),而是能夠互相影響。顯性拖帶顯性拖帶-發(fā)生拖帶時，伴有融合波群。融合波部分來源于刺激部位，部分來源于刺激經過的緩慢傳導區(qū)。=PPI-TCL 顯性拖帶時30ms起搏部位不在或遠離折返環(huán)的緩慢傳導通道。隱匿性拖帶隱匿性拖帶-發(fā)生拖帶時不伴融合波群。所有的激動均來源于折返環(huán)緩慢傳導區(qū)的出口。=PPI-TCL 隱匿性拖帶時30ms確定拖帶區(qū)域位于關鍵峽部。在外環(huán)的附近刺激，逆向激動與心動過速激動發(fā)生碰撞，產生融合波顯性拖帶；在環(huán)的緩慢傳導區(qū)，無融合波隱匿性拖帶拖帶現(xiàn)象-拖帶的條件折返環(huán)內有可激動間隙，且不存在保護性傳入阻滯。拖帶時，折返環(huán)路徑和傳導速度與心動過速時相同。進入心動過速折返環(huán)的起搏脈沖必須能使心動過速的頻率加速到起搏頻率。拖帶標測的方法選擇起搏頻率選擇起搏持續(xù)時間選擇起搏位置起搏遞增或者遞減步長與拖帶區(qū)域起搏頻率與持續(xù)時間選擇選擇起搏間期：先確定心動過速的間期（ms），再選擇比心動過速間期10ms 的起搏間期起搏。選擇起搏頻率：心動過速頻率確定后，選擇比心動過速頻率高 5ppm的