婦科腹腔鏡現(xiàn)狀思考與展望-共36頁課件

1、婦科腹腔鏡現(xiàn)狀思考與展望微創(chuàng)概念微創(chuàng)：手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、時間短、痛苦小、恢復(fù)快等 即在最小的創(chuàng)傷下，達(dá)到最大的治療效果 腹腔鏡作為實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)最重要的途徑在婦科疾病的治療發(fā)揮著具有的作用，并隨著器械的更新，術(shù)者技能的提高而不斷發(fā)展著圖2.囊腫長大于20cm圖1.囊腫寬20cm巨大卵巢囊腫已不再是腹腔鏡手術(shù)禁忌癥我科行腹腔鏡手術(shù)的巨大卵巢囊腫腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤囊腫剝除后創(chuàng)面的止血方式單極電凝創(chuàng)面止血（很少用）單極電刀凝固1、5、9熱傳導(dǎo) 2.5、6、7mm雙極電凝創(chuàng)面止血電凝波及2-5mm縫合止血（據(jù)情）囊腫剝除后創(chuàng)面的止血方式超聲刀波及周圍組織1mmCO2激光波及周圍組織20微米CO2激

2、光近年在國外婦科手術(shù)中應(yīng)用較多，其優(yōu)、缺點(diǎn)如下：圖2.CO2激光對病檢的影響圖1.CO2激光的作用范圍圖3.切割范圍和深度圖4.臨床優(yōu)勢腹腔鏡手術(shù)治療卵巢惡性腫瘤存在的問題醫(yī)源性腫瘤破裂腫瘤的分期不足CO2氣腹時惡性腫瘤細(xì)胞的腹膜種植及轉(zhuǎn)移穿刺部位的轉(zhuǎn)移文獻(xiàn)報道：卵巢癌手術(shù)中的破裂率為10.5% -41.8%超過1500例卵巢癌患者的研究表明,術(shù)中囊腫破裂應(yīng)作為提示預(yù)后的獨(dú)立因素-腫瘤破裂的意義不明而另一個涉及394例患者的研究則表明,囊腫破裂與術(shù)后生存時間無關(guān)無論研究結(jié)果怎樣,從腫瘤學(xué)原理的角度,我們在切除卵巢包塊時都應(yīng)該盡量避免腫瘤細(xì)胞溢出醫(yī)源性腫瘤破裂腫瘤的分期及CO2氣腹對腫瘤的影響腹

3、腔鏡術(shù)腫瘤分期不足： 常出現(xiàn)在術(shù)前對腫瘤惡性程度估計(jì)不足、不準(zhǔn)確的術(shù)中標(biāo)本冰凍病理結(jié)果CO2氣腹對腫瘤的影響 基礎(chǔ)研究報道：在離體情況下,CO2促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞系SKON-3的生長 臨床研究報道：行腹腔鏡手術(shù)的卵巢癌患者術(shù)后生存時間與開腹手術(shù)相比沒有明顯差異腫瘤穿刺部位的轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞脫落、自手術(shù)器械直接轉(zhuǎn)移、通過穿刺套管轉(zhuǎn)移煙囪效應(yīng)轉(zhuǎn)移的原因不明，目前的假說包括:交界性卵巢癌中穿刺口轉(zhuǎn)移僅有個例報道侵襲性卵巢癌的穿刺口轉(zhuǎn)移率可達(dá)16%研究報道：穿刺口轉(zhuǎn)移不影響患者的預(yù)后,因其對后續(xù)的化療藥物敏感腹腔鏡治療卵巢惡性腫瘤全腹腔鏡下分期手術(shù)應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科腫瘤醫(yī)師進(jìn)行分期手術(shù)的分期是否充分可根據(jù)切

4、除的淋巴結(jié)數(shù)目判斷 在手術(shù)中，我們應(yīng)結(jié)合自身的技術(shù)和設(shè)備條件，揚(yáng)長避短，盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥子宮良性腫瘤的治療行全宮術(shù)時，是行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除還是全腹腔鏡下子宮切除？ 研究報道：腹腔鏡輔助下陰式子宮切除泌尿系受累率較腹腔鏡全子宮切除低需不需要保留子宮剝除方式的選擇以下問題有待進(jìn)一步臨床探索：子宮切除or保留已有文獻(xiàn)證實(shí)切除子宮也是促進(jìn)盆腔臟器脫垂的原因之一 一方面要重視子宮作為前、后盆腔的樞紐，在維持盆腔組織正常的解剖關(guān)系方面所起到的作用 另一方也要時刻維護(hù)患者的切身利益，防止和避免過度醫(yī)療行為的發(fā)生。 子宮肌瘤剝除方式的選擇腹腔鏡下子宮動脈主干阻斷后行肌瘤剝除術(shù)前促性腺激素釋放激素激

5、動劑(GnRH-a)對腹腔鏡子宮肌瘤核除術(shù)行預(yù)處理垂體后葉素注射后再行肌瘤剝除（臨床常用，旨在減少術(shù)中出血）子宮惡性腫瘤的治療腹腔鏡下可以完成大部分早、中期子宮惡性腫瘤的根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)國內(nèi)外實(shí)踐已經(jīng)證明：早期宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡手術(shù)治療在技術(shù)上是安全可行的。復(fù)發(fā)率、5年生存率,腹腔鏡組遠(yuǎn)期療效不差于開腹手術(shù)在手術(shù)日益成熟的情況下，腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)叢的根治性子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy,LNSRH)，開始引起臨床工作者的重視腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)叢的根治性子宮切除術(shù)(laparoscopic

6、 nerve-sparing radical hysterectomy,LNSRH) 國外的文獻(xiàn)有較多報道LNSRH技術(shù),但大多為開腹途徑手術(shù)切口長,創(chuàng)傷大,對于肥胖、腫瘤大、盆腔狹小者,術(shù)野暴露不理想。腹腔鏡在LNSRH術(shù)中的優(yōu)勢鏡下視野廣,組織結(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系清晰,氣腹的形成使腹腔內(nèi)壓力較高,減少小血管的出血腹腔鏡30鏡的應(yīng)用,打破了盆腔的“盲點(diǎn)”,比開腹手術(shù)更好地暴露術(shù)野和減少出血基于腹腔鏡在LNSRH術(shù)中具有獨(dú)到之處，其在子宮惡性腫瘤的治療中具有更為顯著的優(yōu)勢 既往有腹部手術(shù)者行腹腔鏡治療腹部手術(shù)史，現(xiàn)已不再是腹腔鏡手術(shù)治療的絕對禁忌癥。臨床已有大量的相關(guān)文獻(xiàn)報道。我院近年來對該類患者的

7、治療已達(dá)數(shù)百例。中轉(zhuǎn)開腹率5%在穿刺點(diǎn)的選擇問題上，學(xué)者意見各異第一穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在臍輪下緣或臍劍突正中連線處，穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離原切口3cm以上or 第一穿刺點(diǎn)選擇在臍部 我們結(jié)合以往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為穿刺點(diǎn)的選擇不僅要考慮既往手術(shù)的病因、術(shù)式、手術(shù)范圍、術(shù)后恢復(fù)情況等因素，還要考慮醫(yī)生的臨床操作經(jīng)驗(yàn)。多方面因素綜合后，選擇醫(yī)生最有把握的穿刺點(diǎn)，才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。腹腔鏡術(shù)式的改良腹腔鏡超聲的應(yīng)用操作方式：在腹腔鏡術(shù)中通過穿刺孔進(jìn)入盆腹腔內(nèi),探頭直接在臟器表面進(jìn)行掃查優(yōu)勢：對肌壁間小肌瘤定位，減少術(shù)中肌瘤遺漏輔助手術(shù)切口的選擇,縮短手術(shù)時間減小子宮表面切口大小非氣腹腹腔鏡手術(shù) 應(yīng)用范圍： 局限性： 提

8、拉的手術(shù)空間相對縮小，手術(shù)視野暴露欠佳，手術(shù)操作受限（尤其不適用于肥胖患者）可作為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的補(bǔ)充，擴(kuò)大腹腔鏡手術(shù)的范圍（如妊娠婦女、惡性腫瘤手術(shù)）單孔腹腔鏡手術(shù)目的：減輕術(shù)后疼痛及加速術(shù)后恢復(fù)應(yīng)用范圍：單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科良、惡性腫瘤臨床報道國內(nèi)外已呈逐漸增加趨勢不足：對術(shù)中并發(fā)癥，如大的血管、臟器損傷的處理能力有限由于器械方位的改變, 手術(shù)耗時延長經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（ naturalorifice translumenal endoscopic surgery,NOTES） 利用人體自然開口和管腔,通過軟式內(nèi)鏡進(jìn)入體腔進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù) 2019年法國學(xué)者首次應(yīng)用NOTES給1例女性膽囊結(jié)

9、石患者成功實(shí)施經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)NOTES發(fā)展現(xiàn)狀目前已在活體動物模型上開展的經(jīng)口-胃途徑行輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、腹腔淋巴結(jié)摘除術(shù)，初步證實(shí)了該技術(shù)的可行性國際上近期有醫(yī)生利用NOTES進(jìn)行卵巢囊腫核除術(shù),但手術(shù)時間較長,效果尚需進(jìn)一步觀察NOTES的潛在優(yōu)勢無腹壁切口，能減少腹腔內(nèi)粘連降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率降低不必要創(chuàng)傷減輕術(shù)后疼痛避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛能取得滿意的美容及微創(chuàng)效果由于NOTES技術(shù)尚處于初步發(fā)展階段，目前對其下論斷為時尚早NOTES發(fā)展中面臨的問題如何選擇并建立最佳的腹腔入路、建立氣腹、閉合穿刺口、改善器械擴(kuò)大手術(shù)范圍處理術(shù)中并發(fā)癥如：腹腔污染

10、、臟器損傷、重大出血等，臨床應(yīng)用中術(shù)式的安全和有效性也將需進(jìn)一步證實(shí)機(jī)器人輔助下的內(nèi)鏡手術(shù)目前應(yīng)用多的是Da vinci 手術(shù)機(jī)器人優(yōu)勢體現(xiàn)如下：1、三維“眼鏡”，看得更清楚。2、靈巧的“手”，活動更自如3、無需開腹、手術(shù)更精確Da vinci機(jī)器人的不同機(jī)械手Da vinci機(jī)器人機(jī)械手的“內(nèi)腕”Da vinci 手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用范圍：婦科腫瘤子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥卵巢囊腫不孕癥盆腔臟器脫垂等截至去年年底，在全世界也不過只裝備了1395臺中國大陸地區(qū)僅僅共裝備了9臺“達(dá)芬奇”機(jī)器人 美中互利公司的銷售人員列舉了美國和韓國的裝備數(shù)量（分別是1028臺和25臺） 目前機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用因疾病的不同而異

11、：已有的報道為6萬元Da vinci 手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用情況國內(nèi)擁有Da vinci 手術(shù)機(jī)器人的9家醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）（最早引進(jìn)“達(dá)芬奇”手術(shù)系統(tǒng)）其2019年就完成了裝備并成功完成了數(shù)百例全機(jī)器人心臟外科手術(shù)。中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院也用“達(dá)芬奇”機(jī)器人開展了肝膽手術(shù)，取得了很高的手術(shù)成功率。第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海華東醫(yī)院上海胸科醫(yī)院北京地壇醫(yī)院手術(shù)機(jī)器人的不足之處沒有觸覺，無法分辨組織的韌度，觸摸血管搏動沒有溫?zé)嵊X，無法分辨不同體內(nèi)組織間的溫度差異對大的動作有“力反饋（force feedback）”作用，但對精細(xì)動作卻不