痛風(fēng)診斷與治療2

1、痛風(fēng)診斷與治療2概念痛風(fēng)(gout)是一種單鈉尿酸鹽(monosodium urate，MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損，也常伴發(fā)代謝綜合征的其他組，如腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病以及心血管疾病。原發(fā)性痛風(fēng)由遺傳因素和環(huán)境因素共同致病。具有一定的家族易感性，但除l左右由先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外絕大多數(shù)病因未明。繼發(fā)性痛風(fēng)發(fā)生在其他疾病(如腎臟病、血液病等)過程中，或由服用某些藥物。腫瘤放射治療、化學(xué)治療等多種原

2、因引起。痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng)尿酸的產(chǎn)生5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXOR臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的自然病程分為急性發(fā)作期，間歇發(fā)作期，慢性痛風(fēng)石病變期。癥狀和體征急性發(fā)作期 發(fā)作前可無先兆，典型發(fā)作者常于深夜被關(guān)節(jié)痛驚醒，疼痛進(jìn)行性加劇，在12 h左右達(dá)到高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)紅腫灼熱、皮膚緊繃、觸痛明顯、功能受限。多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解，恢復(fù)正常。首次

3、發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，50以上發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，在以后的病程中，90患者累及該部位。足背、足跟、踝、膝等關(guān)節(jié)也可受累。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸、惡心等全身癥狀，可伴有白細(xì)胞升高、紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快癥狀和體征間歇發(fā)作期急性關(guān)節(jié)炎緩解后一般無明顯后遺癥狀，有時(shí)僅有患部皮膚色素沉著、脫屑、刺癢等。多數(shù)患者在初次發(fā)作后12年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長，無癥狀間歇期縮短，甚至癥狀不能完全緩解，且受累關(guān)節(jié)逐漸增多。從下肢向上肢、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)指、腕、肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)患者可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等

4、部位，癥狀和體征漸趨不典型。癥狀和體征慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是長期顯著的高尿酸血癥未獲滿意控制，體內(nèi)尿酸池明顯擴(kuò)大，大量MSU晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍軟組織的結(jié)果。皮下痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位是耳廓，也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈。皮下痛風(fēng)石常與慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎并存。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形、功能障礙。慢性期癥狀相對(duì)緩和，但也可有急性發(fā)作腎臟病變

5、慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。X線骨質(zhì)破壞血尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿尿酸、PH值關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查輔助檢查血尿酸的測定：119-416umol/L（女性357umol/L），急性發(fā)作時(shí)也可正常，降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎發(fā)作。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。

6、關(guān)節(jié)液檢測 量增多，外觀白色 細(xì)胞數(shù)增多 結(jié)晶偏振光顯微鏡下被白細(xì)胞吞 噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光影像學(xué)檢查X線： 早期正常 軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后35天） 放療診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)品或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)

7、晶，或具備以下12項(xiàng)(臨床、實(shí)驗(yàn)室、x線表現(xiàn))中6項(xiàng)1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰 3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 4、可見關(guān)節(jié)發(fā)紅 5、第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹 6、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累 7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作 8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑） 9、高尿酸血癥10、（X線證實(shí)）關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（x線證實(shí)）12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 治療方案及原則痛風(fēng)治療的目的：迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀；預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)；治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。治療方案及原則 并發(fā)癥的治療一 非藥物治療

8、二 藥物治療急性期治療間歇期治療非藥物治療患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)是痛風(fēng)長期治療的基礎(chǔ)。避免高嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟(尤其是腦、肝、腎)，海產(chǎn)品(尤其是海魚、貝殼等軟體動(dòng)物)和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食。對(duì)于肥胖者，建議采用低熱量、平衡膳食、增加運(yùn)動(dòng)量，以保持理想體質(zhì)量。嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒。每日飲水應(yīng)在2000 ml以上，以保持尿量非藥物治療2012ACR痛風(fēng)治療指南：指出單獨(dú)飲食控制和生活方式的改變降尿酸和預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的作用是有限的。小劑量阿司匹林可以抑制腎小管對(duì)

9、尿酸的排泄，被認(rèn)為是引起高尿酸血癥的重要誘因，但指南提出，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生痛風(fēng)的患者，阿司匹林所起的負(fù)面作用是可以忽略的，因此不必中止用藥或換藥。藥物治療-急性發(fā)作期的治療及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性發(fā)作期的治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿 糖皮質(zhì)激素禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)開始降尿酸時(shí)間，ACR指南建議在開始有效的抗炎治療后就可以開始降尿酸治療；中國指南建議在急性發(fā)作平熄至少2周后開始秋水仙堿首次劑量1mg，以后每1-2小時(shí)，24小時(shí)不超過6mg。 -中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)“原發(fā)性痛風(fēng)診斷與治療指南”2011秋水仙堿應(yīng)該在痛風(fēng)發(fā)作 36 h 內(nèi)開始使用。 對(duì)于 1 mg/片制劑， 開始負(fù)荷劑量為 1.0 mg，1 h 后服用 0.5 mg，12 h 后最多可用到 0.5 mg，3 次/d直至痛風(fēng)完全緩解。 -ACR“痛風(fēng)治療指