截肢康復評定課件

1、 概 述 定義 截肢是指肢體全部或部分切除，其中經關節(jié)平面的截肢稱為關節(jié)離斷。 2.目的 切除壞死的肢 體，為通過安裝假肢， 代替和重建已切除肢體的功能做準備。大多數(shù)截肢是為挽救或延長傷病員的生命而不得已采用的手術；有時也會由于有的肢體完全喪失功能，截除后安裝假肢可更有利于恢復功能而截肢。常見的截肢原因是：(1)嚴重創(chuàng)傷：肢體血運或組織受到不可修復的破壞，包括機械損傷、燒傷、凍傷和電擊傷。(2)嚴重感染：包括藥物、切開引流不能控制，甚至危及生命的感染及某些長期反復發(fā)作無法根治，已引起肢體嚴重畸形、功能喪失，甚至可能誘發(fā)惡性腫瘤的慢性感染。(3)腫瘤：多用于治療惡性腫瘤；少數(shù)良性腫瘤，破壞范圍很

2、大時亦可考慮截肢。（一）截肢康復程序 截肢者康復協(xié)作組 由外科醫(yī)生、康復醫(yī)生、護士、物理治療師、作業(yè)治療師、假肢制作技師、心理醫(yī)生、社會工作者和截肢者本人組成。2.理想的康復流程 截肢前心理治療和假肢咨詢 截肢手術或非理想殘肢矯治手術 殘肢康復訓練和并發(fā)癥處理 假肢處方 安裝臨時假肢凡是開具假肢處方的醫(yī)生。都應接受過有關假肢學的培訓。掌握假肢的基本知識；了解各種假肢的結構原理和適應癥；了解病情，從生物力學角度考慮肢體存在的缺陷和解決辦法；注意病人的一般身體狀況和心理狀態(tài)。然后，根據所掌握的各種情況，在許多可用的假肢當中選擇一種最適合病人的品種。如：在選用小腿假肢時應考慮如下影響因素：（1）殘肢

3、的長度：長殘肢者冬季容易感覺冷，不宜選鋁小腿，（2）殘肢承重能力，膝關節(jié)是否穩(wěn)定：當膝關節(jié)不穩(wěn)，殘肢短，皮膚疤痕面積大，承重功能不好時，則應選用帶金屬膝關節(jié)鉸鏈的小腿假肢。（3）年齡：老年人宜選輕便假肢；兒童的假肢應選用每年都能很容易增加小腿長度和更換殘肢接受腔的假肢。（4）周圍環(huán)境、職業(yè)、經濟能力、維修條件：如果截肢者生活在農村，從事農業(yè)勞動選用傳統(tǒng)假肢或實用、價廉的普及型小腿為宜，這類假肢便宜，也便于自己維修。臨時假肢功能訓練及初評安裝正式假肢假肢適配檢查假肢裝配后功能訓練終期適配檢查和功能評定(二)截肢者的康復評定 全身狀況評定 殘肢的評定 殘肢外形：以圓柱狀為佳。 殘肢畸形：大腿截肢容

4、易出現(xiàn)髖關節(jié)屈曲外展畸形，小腿截肢易伴膝關節(jié)屈曲畸形或腓骨外展畸形。 皮膚情況：瘢痕、潰瘍、竇道，松弛、 腫脹、皺褶。殘肢長度測量：理想的小腿截肢長度為膝下15cm左右，理想的大腿殘肢長度為25cm左右。 關節(jié)活動度檢查。 肌力檢查：重點檢查殘肢肌力。 殘肢痛：常見原因包括殘肢端骨突出或 骨刺、皮膚瘢痕增生，殘肢端血液循環(huán) 不良，神經瘤等。 幻肢痛：發(fā)生率約510。為鉗夾樣、剌樣、灼燒樣或切割樣疼痛?；弥吹脑蛏胁磺宄?，一般認為與運動知覺、視覺和觸覺等的生理異常有關。(三)假肢評定包括臨時假肢和正式假肢評定接受腔評定 松緊是否適合，是否全面接觸和全面承重，有無壓迫和疼痛。 對線的評定 生理力

5、線是否正常，站立時有無身體向前或向后傾倒的感覺。 3.懸吊能力的評定 4.假肢長度 小腿假肢等長；對于大腿 假肢，假肢側可較健側短1cm左右。 5.步態(tài)評定 注意觀察行走時有無異常 步態(tài)，并分析產生的原因。對線的評定截肢后全身狀況的評定（一）軀體狀況1一般情況 如患者年齡、性別、截肢部位、原因、截肢水平、截肢時間、傷口處理情況等，特別是截肢原因。外傷引起的截肢，病人相對年輕，全身情況較好；腫瘤、糖尿病等疾病引起的截肢，患者往往全身狀況較差，給假肢安裝及訓練帶來不利影響。2是否存在合并傷 如電擊傷所致前臂截肢患者常伴臂叢神經損傷，槍彈傷所致髖離斷截肢患者常伴內臟器官損傷。3是否伴有其它系統(tǒng)的疾病

6、 如心腦血管疾病、糖尿病、神經精神性疾病等。4是否伴有其它肢體功能障礙 其它肢體的功能對患側的假肢裝配與訓練產生顯著影響，如一側大腿截肢患者，若伴有對側上臂截肢，由于其對稱平衡功能破壞，患者無法扶拐行走，穿脫假肢也變得非常困難。截肢后全身狀況的評定（二）心理狀況截肢對人體造成重大創(chuàng)傷，尤其是外傷性截肢，患者毫無心理準備，突然的打擊使患者極度痛苦、悲觀絕望，甚至無法生活,不同年齡患者截肢后的心理特點不同。心理評估參閱相關章節(jié)。不適合于安裝假肢的情況具有以下情況的人群不適合安裝假肢:體質極度衰弱；平衡與協(xié)調功能嚴重障礙；血液病或出血性疾病；嚴重心臟病；嚴重高血壓、低血壓；意識障礙或無表達意思能力；

7、視力嚴重障礙；嚴重的精神神經性疾病，如精神病、癲癇、癔??；對樹脂過敏 穿戴臨時假肢后殘肢情況的評定觀察患者穿戴臨時假肢后，殘肢皮膚是否磨破，是否因負重而紅腫、變硬，是否有皮膚過敏或皮炎，殘肢有無壓迫疼痛等。大腿假肢的異常步態(tài)分析1.軀干側彎 假肢原因：假肢短；側壁內收不充分；內壁陡或過高；外展對線不良。解剖原因：外展肌無力；外展肌攣縮；髖痛；殘肢很短；不穩(wěn)定。2.外展步態(tài) 假肢原因：假肢長；髖關節(jié)過度外展；側壁內收不充分；內壁陡或過高；外展對線不良。解剖原因：外展肌攣縮；內收組織卷皺；不穩(wěn)定。3.劃圈步 假肢原因：假肢長；膝機構過僵；懸吊不合適；接受腔??；跖屈過度。解剖原因：外展肌攣縮；膝控制

8、不良。4.內（外）側抖動 假肢原因：接受腔輪廓缺陷；膝機構轉動不良。5.足跟著地時足旋轉 假肢原因：足跟墊或跖緩沖器僵硬；足旋轉不良。大腿假肢的異常步態(tài)分析6.踵上升不均齊 假肢原因：膝摩擦不足；延伸附件松或緊。7.邁步末期碰撞 假肢原因：膝摩擦不足；延伸附件過緊。解剖原因：強力屈髖過度。8.足拍擊地面 假肢原因：足跟墊或跖緩沖器過軟。9.步長不均齊 假肢原因：接受腔輪廓缺陷；膝摩擦不足；延伸附件松或緊。解剖原因：髖肌無力；髖屈曲肌攣縮；不穩(wěn)定。10.脊柱前凸 假肢原因：后沿支持不充分；接受腔屈曲不充分。解剖原因：髖屈曲肌攣縮；髖伸肌無力。11.顛跳 假肢原因：假肢過長；懸吊不合適；膝摩擦不足

9、；跖屈過度；接受腔小。解剖原因：髖屈曲肌攣縮；髖伸肌無力；步行速度超出在滑動摩擦膝機構中調定的摩擦力。小腿假肢的異常步態(tài)分析1.站立相的早期膝過度屈曲 假肢原因：跖屈不足；足跟墊或跖緩沖器過硬；接受腔屈曲過度；接受腔對線太靠前；袖皮帶螺絲的位置太靠后。解剖原因：膝屈曲攣縮；股四頭肌無力。2.站立相的早期膝屈曲不足 假肢原因：跖屈過度；足跟墊或跖緩沖器過軟；接受腔屈曲不足；接受腔對線太靠后。解剖原因：殘肢前面遠端痛；股四頭肌無力；伸肌痙攣；膝有關節(jié)炎。3.側挺過度 假肢原因：足安裝得過度向內；接受腔過度內收。小腿假肢的異常步態(tài)分析4.內挺 假肢原因：足安裝得過度靠外；接受腔內收不足。5.站立相后

10、期的早期屈膝減弱，在平地步行時有下斜坡的感覺 假肢原因：跖屈不足；龍骨或趾的緩沖器遠端的位置太靠后；背屈摯子太軟；接受腔屈曲過度；接受腔對線太靠前；袖皮帶螺絲位置太靠后。解剖原因：膝屈曲攣縮。6.站立相后期的延遲屈膝使在平地走路時有上斜坡的感覺 假肢原因：跖屈過度；龍骨或趾的緩沖器遠端的位置太靠前；背屈摯子僵硬；接受腔對線不良而太靠后。解剖原因：伸肌痙攣；膝關節(jié)炎。 正式假肢的評定正式假肢又稱長期假肢，是在患者殘肢成熟定型之后裝配的假肢。正式假肢評定的主要目的是了解：假肢裝配與使用是否達到預期康復目標；患者能否長期依靠假肢完成日常生活活動；能否離開假肢裝配機構。上肢假肢的評定評定內容檢查對線是

11、否符合生物力學要求檢查假肢的長度檢查假肢接受腔的適配情況檢查假肢的穿脫是否方便，是否能穿到位，接受腔在穿上的時候是否費力，是否需要牽引，穿上后取下時是否費力，是否疼痛檢查是否符合處方要求檢查肘關節(jié)的屈曲角度是否正常檢查假肢重量是否合適檢查假肢外觀是否滿意評定方法1.穿脫是否容易2.穿上后能否舒適地在滿意的范圍內活動3.手部裝置開閉是否滿意4.假肢操作是否有效5. 接受腔的位移是否正常6.伸肘時兩側肢體長度是否相等7.腕機構能否旋轉，若有鎖，鎖是否良好 8.肩、肘關節(jié)的活動情況9.外觀是否滿意10.假肢脫下后，結構是否良好11.脫下假肢后10min，皮膚有無瑕疵12.穿戴者是否滿意下肢假肢的評定

12、下肢主要承載著跑、跳、站立、行走的功能，失去下肢患者將失去以上功能。安裝下肢假肢后整體或部分恢復站立行走功能。部分患者裝上運動型假肢后可以基本上達到跑跳功能。良好的下肢假肢必須要穿著舒適，沒有疼痛；假肢長度合適，可以稍微比健肢低；良好的承重受力方式；對線符合生物力學原理；假肢關節(jié)功能基本達到正常關節(jié)功能；沒有異常步態(tài)；假肢重量合適；假肢外觀良好；假肢結實耐用。髖離斷假肢的評定步行評定異常步態(tài)分析假肢步長大：裝配的時候接受腔前傾過大，假肢髖關節(jié)軸摩擦太小，患者習慣問題都可以出現(xiàn)種異常。健肢腳后跟不著地：由于接受腔懸吊不好，接受腔前后距離太大，假肢太長，假肢膝關節(jié)不靈活等原因引起的。假肢膝關節(jié)打軟

13、腿：接受腔對線時前移不夠，膝關節(jié)前移過大，假肢膝關節(jié)穩(wěn)定性不夠。假肢步長?。嚎赡苁怯捎隗y關節(jié)不夠靈活，接受腔后傾過多。接受腔和殘肢之間有無活塞運動假肢的穩(wěn)定情況是否良好步行時有無疼痛站立評定假肢高度：以坐骨平面至地面的高度為標準，允許比健肢短1厘米左右。坐骨結節(jié)是否坐在坐骨平臺上。穿著是有無壓痛等不舒適感。殘端是不是完全包容在接受腔里面。假肢的懸吊位置是否正確 髖離斷是靠髂嵴懸吊 接受腔對髂前上嵴、肋骨有無壓迫，會陰部有無壓迫。坐位評定觀察膝關節(jié)的位置、小腿的高度是否和健側一致。接受腔的下緣是否合適，是否頂大腿。坐下時接受腔是否對髂嵴、髂前上嵴、恥骨有無壓迫。對軀干的前曲后伸有無影響。 假肢外

14、觀是否和健側一致：檢查大小腿的圍長、外輪廓線是否接近健側，檢查腳尖的外旋角度是否和健側一致。假肢膝關節(jié)、髖關節(jié)能否至少屈曲90坐下。脫下假肢評定檢查殘肢、髂嵴、髂前上嵴處有無皮膚破損或者發(fā)紅。接受腔內是否光滑，沒有粗糙感，邊沿是否平滑 大腿假肢評定對線評定 大腿假肢的對線包括工作臺對線、靜態(tài)對線、動態(tài)對線三種站立評定步行評定 坐位評定脫下假肢評定站立評定（1）高度評定：檢查假肢高度和患者的實際尺寸是否合適。假肢可以比健肢低一厘米，有利于步行。（2）是否符合處方：檢查制作技術是否達到處方要求、材料是否有毒或是刺激，對人體健康有無影響、假肢部件如膝關節(jié)、踝關節(jié)假腳是否符合處方、配件如包裝泡沫、裝飾

15、襪是否和處方一致。 （3）患者穿戴是否舒適：詢問患者有無疼痛等感覺。如有要問清楚部位在什么地方以及疼痛的程度。（4）檢查坐骨結節(jié)是否坐在接受腔坐骨平臺上：坐骨結節(jié)的標準位置在自后壁內面偏后1.3厘米，自內壁內面偏外2.5厘米的地方。（5）檢查會陰部有無壓迫：出現(xiàn)這種情況可能是由于接受腔內側過高或者接受腔內外徑距離過小，接受腔內側上沿翻邊不標準以及坐骨平臺的承重不佳都可能引起這種情況。（6）檢查接受腔與殘肢的適配情況：殘肢是不是正確的完全的包容在接受腔里面，殘肢是否有過度壓迫，當假肢承重的時候檢查殘肢殘端是否頂住接受腔底部。（7）假肢穩(wěn)定性檢查：站立時假腳能不能放平，患者有沒有向前、后、內、外倒

16、的感覺。站立評定（8）坐骨平臺、膝關節(jié)軸、假腳腳底是否水平，假腳是否外展。（9）膝關節(jié)是否打軟腿，是否穩(wěn)定，有無過度伸展。（10）假腳檢查：假腳的高度與鞋跟高度是否基本一致，假腳后跟的彈性是否合適，假腳方向與健側是否對稱。（11）懸吊檢查：假肢離開地面時是否下掉，接受腔是否過松。（12）閥門管檢查：閥門密封情況是否良好，是否漏氣，位置是不是在接受腔底部靠前內側，有利于在穿戴是對殘肢的牽引。（13）接受腔前、內、外的高度是否合適：一般以坐骨平臺為標準，前側比坐骨平臺高2.5厘米，內側比坐骨平臺底一厘米，外側比坐骨平臺高五厘米。步行評定（1）檢查是否有異常步態(tài)及原因分析（2）能否順利地上下樓梯、上

17、下坡。 （3）膝關節(jié)是否夾褲子。（4）有無不舒適感。（5）兩腳的間隔是否過大。（6）是否有活塞運動。（7）外展角度是不是和健側一致。檢查是否有異常步態(tài)及原因分析提髖步行：假肢高度不標準，比實際高度高、膝關節(jié)不靈活，屈曲阻力過大都可以出現(xiàn)這種情況步行時出現(xiàn)活塞運動：制作時接受腔的尺寸過大，接受腔太松，殘肢能上下滑動。殘肢萎縮也可以導致這種異常狀況膝關節(jié)不穩(wěn)定：接受腔對線時靠后、后緩沖太強、膝關節(jié)靠前、接受腔初始角度太小以及膝關節(jié)本身自鎖功能缺陷都有可能腰椎前凸：患者髖關節(jié)屈曲攣縮、伸肌群肌力弱、軀干肌麻痹或者習慣問題都可以出現(xiàn)這種異常。另外接受腔初始屈曲角度不足、前壁支撐不夠也可能引起檢查是否有

18、異常步態(tài)及原因分析膝關節(jié)有撞擊聲：膝關節(jié)助伸裝置太強、轉動中心靠前、接受腔初始屈曲角度太小、機械關節(jié)的金屬見的碰撞外展步態(tài)：假肢太短、接受腔內側太高頂住會陰，外展可以避痛。接受腔外側的支撐不夠。假肢兌現(xiàn)不良，假肢向內倒踮腳步態(tài)：假肢太長、殘肢疼痛、患者有踮腳習慣、接受腔懸吊不好有活塞運動膝關節(jié)過于穩(wěn)定。坐位評定（1）坐位檢查小腿與地面是不是平行，腳底能否放平，腳尖是否翹起，有無內外翻，膝關節(jié)能否屈曲最少90度。（2）坐下時殘肢是否從接受腔脫出，前側是否壓迫肌肉。（3）觀察小腿的高度和健側一致，大腿部的長度是否和健側一樣。（4）假肢外形和健側是否一致。脫下假肢評定（1）觀察殘肢有無檫傷，變色，腫

19、脹，骨突部位有無損傷，末端有無疼痛或者破損。（2）承重部位坐骨結節(jié)是否變紅，起到了承重作用。（3）接受腔的長度和殘肢長度是否合適，允許比殘肢長2厘米左右。（4）假肢重量是否合適 大腿假肢的重量應該不超過3.5公斤。（5）患者對假肢滿意度的評定 小腿假肢評定-站立位評定體位：兩腳分開510厘米，雙下肢均勻承重。評定內容：假腳的外展角度和健肢外展角度是否一致；兩側的骨盆高度是否相等；有無內外側的不穩(wěn)定；有無打軟腿的感覺；膝關節(jié)有無向后推的感覺；假腳高度和鞋跟是否一致，假腳方向和健側是否對稱，鞋跟硬度是否合適；假肢長度是否合適，一般情況允許比健側短1厘米；懸吊效果是否滿意，假肢離開地面的時候有無明顯

20、的活塞運動；接受腔前、后、內、外壁的高度是否合適，上緣修剪形狀是否合適，打磨是否光滑；假肢受力方式是否正確，受力面積是否夠大 小腿假肢評定-坐位評定體位：膝關節(jié)屈曲90。評定內容：兩側膝關節(jié)的高度是否相等；接受腔后緣高度是否合適，是否影響膝關節(jié)屈曲，能否屈曲90度；假腳方向和健側是否一致，有無內旋或者外旋；殘肢在接受腔里是否晃動，是否有壓痛；假腳是否有內外翻，假腳尖是否翹起；大腿后肌群的通道深度是否合適。小腿假肢評定行走評定 主要從前后和側面進行觀察（1）步行是否舒適。詢問患者是否有疼痛感，檢查是因為殘端沒有處理好，皮膚竄動繃著傷口痛，還是因為技術上處理不當，免荷情況不理想。（2）假腳是否與行

21、進方向平行地擺動。（3）假腳的外旋角度和健側是否一致，有無“內八字”或者“外八字”。（4）步行時有無異常聲音。活塞運動可以引起異常聲響，關節(jié)金屬部件間的摩擦或者撞擊也可以引起異常聲音。（5）兩腳步行時的步長是否一致。小腿假肢評定行走評定 主要從前后和側面進行觀察（6）能否交替地上、下樓梯。上下樓梯遵循健先上患先下的原則，但是小腿假肢因為膝關節(jié)的保留可以交替上下樓梯，觀察能否交替邁步，腳尖是否檫地或撞擊梯步，膝關節(jié)是否穩(wěn)定。（7）能否順利的上、下斜坡。假肢對線不合理影響假肢上、下斜坡。（8）能否順利的跪下和下蹲。接受腔后緣太高可以限制下蹲和跪下。（9）殘肢和接受腔之間有無活塞運動。接受腔太松可以

22、導致活塞運動，應盡量控制在最小范圍。（10）接受腔懸吊是否合適。懸吊的位置是否正確，尺寸是否合適，抬腿是否下滑擠壓股骨內、外髁。（11）有無異常步態(tài)。脫下假肢后評定（1）患者穿戴假肢半小時左右脫下假肢，觀察殘肢皮膚有無破損、擦傷，殘肢有無紅腫、疼痛。特別詢問患者的感受，有無不舒適感。檢查殘端傷口有無裂開或者流血滲液。（2）承重部位是否正確。小腿假肢主要靠髕韌帶承重，觀察臏韌帶部位是否有變紅，有無印有殘肢套的紋跡。除髕韌帶外脛骨嵴兩側及殘肢軟組織都可以承受一部分力量，減輕髕韌帶的壓力。主要檢查這些地方是否變紅，如果整體變紅說明受力情況比較好。（3）接受腔的長度是否合適。原則上要求全接觸，有利于血

23、液循環(huán)，增加假肢穿戴的舒適感。特殊情況時可以允許接受腔深度比殘肢長1.5厘米。（4）假肢整體情況評定。內襯套上緣是否比接受腔高1厘米，假肢整體形狀、顏色與健肢是否相近似。假肢裝配后的整體功能評定假肢裝配后的整體功能分為：I級 完全康復：僅略有不適感，能完全自理生活，恢復原工作，照常參加社會活動；II級 部分康復：仍有輕微功能障礙，生活能自理，但不能恢復原工作，需改換工種；III級 完全自理：生活能完全自理，但不能參加正常工作；IV級 部分自理：生活僅能部分自理，相當部分需依賴他人；V級 僅外觀、美容改善，功能無好轉 上肢假肢康復的理想功能性結局1.獨立穿脫假肢；2.獨立完成所有日常生活活動；3.利用殘存的手書寫筆跡清晰