第10章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒護(hù)理

1、第10章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒護(hù)理第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理白宇霞 （菏澤家政職業(yè)學(xué)院）目錄兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)1急性腎小球腎炎2腎病綜合征3泌尿道感染4學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急性腎小球腎炎、腎病綜合征和泌尿道感染的身體狀況、護(hù)理診斷和護(hù)理措施。熟悉上述疾病的病因和治療原則。了解兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)；上述疾病的發(fā)病機(jī)制及輔助檢查。學(xué)會(huì)按照護(hù)理程序?qū)γ谀蛳到y(tǒng)疾病患兒實(shí)施整體護(hù)理。一、兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)腎：相對(duì)大，位置低，分葉膀胱：位置較高，膀胱容量（ml）=（年齡+2）*30尿道：女嬰較短，且靠近肛門；男嬰尿道雖長(zhǎng)，但常有包莖。輸尿管：長(zhǎng)而彎曲，扭曲、受壓后易致梗阻，出現(xiàn)尿潴留而致感染。上行感

2、染一、兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)腎單位數(shù)如成人，腎小球?yàn)V過(guò)率低，僅為成人的1/4。腎小管的重吸收、排泄、濃縮和稀釋功能均不成熟 對(duì)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力較差，易發(fā)生脫水、水腫、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。1歲時(shí)腎功能接近成人水平排尿次數(shù)：年齡不同而異。尿量：年齡不同而異，個(gè)體差異較大。尿液特點(diǎn)：尿色及酸堿度：正常兒童尿液淡黃色透明，pH為57；放置后沉淀尿滲透壓及尿比重：嬰兒較低，1歲后接近成人水平尿蛋白：正常兒童尿中有微量蛋白，定性為陰性細(xì)胞和管型正常新鮮尿離心后沉渣鏡檢：紅細(xì)胞3個(gè)/HP，白細(xì)胞5個(gè)/HP，偶見透明管型12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)（Addis count）：紅細(xì)胞50萬(wàn)個(gè)，白細(xì)胞100

3、萬(wàn)個(gè)，管型5000個(gè)一、兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 1.概述簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因引起的感染后免疫反應(yīng)所致的急性彌漫性腎小球炎性病變。以514歲多見，男女之比為2:12.病因絕大多數(shù)由A組溶血性鏈球菌感染引起發(fā)病前14周患兒常有前驅(qū)感染史，以上呼吸道感染最多見，其次為皮膚感染 二、急性腎小球腎炎（AGN） 二、急性腎小球腎炎典型表現(xiàn)水腫：最早出現(xiàn)，始于眼瞼及顏面 部，重者2-3天遍及全身，呈下行性， 非凹陷性，多為輕中度水腫 尿量減少：和水腫相伴，重者少尿，甚至無(wú)尿血尿： 都有，5070有肉眼血尿 肉眼血尿：紅細(xì)胞40個(gè)/HP，持續(xù)時(shí)間短，1-2周。顏色與尿液酸堿度有關(guān)系 鏡下血尿：紅細(xì)胞

4、3個(gè)/HP，持續(xù)長(zhǎng)，達(dá)數(shù)月，運(yùn)動(dòng)或感染后可暫時(shí)加重高血壓：見于30 80 的病例，一般為輕或中度增高二、急性腎小球腎炎嚴(yán)重表現(xiàn)：少數(shù)患兒在起病2周內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴(yán)重表現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血：由水、鈉潴留引起，表現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、頻咳、咳粉紅色泡沫痰、兩肺滿布濕羅音、心臟擴(kuò)大、心率增快甚至奔馬律、肝大而硬高血壓腦病：血壓可達(dá)150160/100110mmHg以上，劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者突發(fā)驚厥、昏迷表現(xiàn)急性腎衰竭：持續(xù)少尿或無(wú)尿，引起暫時(shí)性的氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，一般持續(xù)3-5天二、急性腎小球腎炎尿液檢查：尿沉渣鏡檢有多少不等的紅細(xì)胞，可見透明、顆粒或紅細(xì)胞管型，尿蛋白

5、+血液檢查血常規(guī)：輕度貧血，血沉增快血清抗鏈球菌溶血素“O”抗體（ASO）增高：提示近期有鏈球菌感染血清補(bǔ)體測(cè)定：血清補(bǔ)體C3在病早期顯著下降，6-8周恢復(fù)腎功檢查：少尿期有血尿素氮、肌酐的升高二、急性腎小球腎炎二、急性腎小球腎炎無(wú)特異治療，主要是休息、調(diào)控飲食和對(duì)癥治療休息與飲食：詳見護(hù)理措施清除鏈球菌感染：常用青霉素肌注10-14天利尿：一般選氫氯噻嗪口服，無(wú)效時(shí)可用呋塞米靜脈注射降壓：舒張壓高于90mmHg給予降壓藥，首選硝苯地平嚴(yán)重循環(huán)充血的治療：嚴(yán)格控制水鈉入量，利尿、降壓，必要時(shí)行透析治療高血壓腦病的治療：首選硝普鈉，輔以利尿、鎮(zhèn)靜等急性腎衰竭治療：嚴(yán)格控制液體入量，處理高鉀、代酸

6、，透析/問(wèn)題二、急性腎小球腎炎體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降致水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與水腫、血壓升高有關(guān)潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭 知識(shí)缺乏：患兒及家長(zhǎng)缺乏本病的護(hù)理知識(shí) 二、急性腎小球腎炎休息：減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善腎血流量，預(yù)防并發(fā)癥起病2周內(nèi)臥床休息水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失可下床輕微活動(dòng)血沉正常可上學(xué)，但應(yīng)避免體育活動(dòng)12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正?；顒?dòng)二、急性腎小球腎炎飲食管理：高糖、高維生素、適量蛋白和脂肪，低鹽水腫、高血壓時(shí)限制鹽和水的攝入，食鹽以60mg/（kgd）為宜，水分以不顯性失水加尿量計(jì)算氮質(zhì)血癥時(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入，控制在（kgd）水腫消退、血壓正常

7、恢復(fù)正常飲食用藥護(hù)理：觀察藥物療效和副作用應(yīng)用利尿劑時(shí)觀察：尿量、水腫變化，有無(wú)電解質(zhì)紊亂應(yīng)用硝普鈉時(shí)整個(gè)輸液系統(tǒng)要遮蓋避光，藥液應(yīng)新鮮配制，放置4小時(shí)后不能再用，滴速每分鐘不宜超過(guò)8g/kg，并嚴(yán)密觀察血壓和心率二、急性腎小球腎炎觀察病情變化水腫觀察：水腫程度及部位，每日或隔日測(cè)量體重一次尿量及尿色觀察：做好出入量記錄，每周兩次尿常規(guī)檢查。尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)；若持續(xù)少尿，甚至無(wú)尿，提示可能發(fā)生急性腎衰竭，應(yīng)限制水鈉、蛋白質(zhì)和鉀的攝入，做好透析前護(hù)理并發(fā)癥觀察：高血壓腦病，嚴(yán)重循環(huán)充血，急性腎衰心理護(hù)理及健康指導(dǎo)介紹本病為自限性疾病，預(yù)后良好，95%完全恢復(fù)強(qiáng)調(diào)限制活動(dòng)是控制

8、病情進(jìn)展的重要措施，尤其前2周鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，避免或減少呼吸道感染，徹底清除感染灶是預(yù)防本病的關(guān)鍵案例分析：?jiǎn)栴}：（1）患兒最可能的醫(yī)療診斷是什么？ （2）評(píng)估患兒目前的狀況，列出主要的護(hù)理診斷。 （3）根據(jù)患兒存在的護(hù)理問(wèn)題，列出主要的護(hù)理措施。 男孩，3歲，以“浮腫3天”為主訴入院。患兒3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，晨起明顯，午后減輕，伴尿量減少，約為平時(shí)的2/31/2，尿色加深，濃茶色，有訴頭暈?；純焊∧[逐漸加重，波及顏面及雙下肢，壓之無(wú)凹陷，尿量、尿色較前無(wú)明顯改變，今晨起后訴頭暈較重，收住院。入院時(shí)神志清，精神差，呼吸平穩(wěn)，T37.2，P92次/分，R21次/分，Bp160/

9、112mmHg，雙眼瞼、顏面及下肢輕中度浮腫，壓之無(wú)凹陷，移動(dòng)性濁音（-），尿道口無(wú)充血。尿常規(guī)示：WBC1+/HP,RBC3+/HP,Pr2+二、急性腎小球腎炎案例分析：?jiǎn)栴}：（1）患兒最可能的醫(yī)療診斷是什么？ （2）評(píng)估患兒目前的狀況，列出主要的護(hù)理診斷。 （3）根據(jù)患兒存在的護(hù)理問(wèn)題，列出主要的護(hù)理措施。 男孩，9歲，以“浮腫10天”為主訴入院?；純?0天前出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，后波及雙下肢，呈凹陷性，伴尿量減少，無(wú)尿紅，少許泡沫尿（泡沫小且不易消散），同時(shí)腹脹明顯。查體：T37.2，P92次/分，R24次/分，Bp111/79mmHg，神志清，呼吸平穩(wěn)，雙眼瞼雙下肢浮腫，壓之出現(xiàn)凹陷。心肺（

10、-），腎區(qū)無(wú)叩痛，腹部移動(dòng)性濁音（+），腹軟，肝肋下2cm，脾肋下未及。尿常規(guī)示：Pr4+。三、腎病綜合征1.概 念在腎臟疾病中的發(fā)病率：僅次于急性腎炎。好發(fā)人群：學(xué)齡前期兒童（35歲），男孩多于女孩按照病因分型：原發(fā)性（90%）、繼發(fā)性和先天性。原發(fā)性腎病根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同又分為單純性腎?。▋和畛Ｒ姡┖湍I炎性腎病。簡(jiǎn)稱腎病，是由于多種原因引起的腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致血漿內(nèi)的大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床癥候群。具有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、高度水腫四大特點(diǎn) 。三、腎病綜合征（）病因：不清，但考慮與腎小球毛細(xì)血管壁分子結(jié)構(gòu)或電荷變化導(dǎo)致蛋白尿有關(guān)。病理改變：最常見為微小病變型（單

11、純性腎病的改變）發(fā)病機(jī)制：可能與免疫損傷、細(xì)胞免疫功能紊亂，具有遺傳傾向2.病因、病理改變及發(fā)病機(jī)制三、腎病綜合征（）三、腎病綜合征水腫三、腎病綜合征凹陷性浮腫三、腎病綜合征感染：是最常見的并發(fā)癥，尤其是上呼吸道感染最多見電解質(zhì)紊亂和低血容量：低鈉、低鉀和低鈣血癥，低鈉血癥最常見，表現(xiàn)為厭食、乏力、嗜睡、血壓下降，休克高凝狀態(tài)和血栓形成：腎靜脈血栓常見，還可發(fā)生下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞等急性腎衰竭：多數(shù)為低血容量所致的腎前性腎衰竭生長(zhǎng)延遲：見于頻繁復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療患兒 三、腎病綜合征尿液檢查：尿蛋白定性多為+，24小時(shí)尿蛋白定量50mg/(kgd)；腎炎性腎病患兒尿中紅細(xì)胞增

12、多血液檢查：血漿總蛋白及白蛋白明顯降低，血漿白蛋白25g/L，白、球比例（A/G）倒置；血沉增塊；血清膽固醇；腎炎性腎病有補(bǔ)體C3、CH50降低和不同程度的氮質(zhì)血癥三、腎病綜合征一般治療：休息、飲食調(diào)整、防治感染、補(bǔ)充維生素D和鈣劑糖皮質(zhì)激素治療：為治療腎病首選藥物，常用潑尼松口服 短程療法：療程為8周，易復(fù)發(fā)，較少用中程療法：療程為6個(gè)月長(zhǎng)程療法：療程為9個(gè)月免疫抑制劑治療：適用于對(duì)激素部分敏感、耐藥、依賴和復(fù)發(fā)者，或?qū)に馗弊饔貌荒褪苷?，常用環(huán)磷酰胺（CTX）其他：利尿，抗凝治療等/問(wèn)題三、腎病綜合征體液過(guò)多與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白從尿中丟失有關(guān)有

13、感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下有關(guān)潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、血栓形成及藥物的副作用等焦慮 與病情反復(fù)、病程長(zhǎng)及相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)三、腎病綜合征適當(dāng)休息：一般不需臥床休息，嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)應(yīng)臥床休息，但應(yīng)經(jīng)常變換體位，防止血栓發(fā)生保證患兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)飲食：給予優(yōu)質(zhì)蛋白、少量脂肪、足量糖類及高維生素飲食蛋白質(zhì)：攝入量為1.52g/（kgd），以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為宜，如乳類、蛋、禽類以及牛肉等鈉鹽：重度水腫、高血壓時(shí)限制鈉、水的入量，給予無(wú)鹽或低鹽飲食（氯化鈉1-2g/d），病情緩解后不必繼續(xù)限鹽維生素：應(yīng)用激素治療過(guò)程中每日應(yīng)給予維生素D及適量鈣劑三、腎病綜合征預(yù)防感染保護(hù)性隔離：與感染性疾病患兒分室，

14、定期空氣消毒，減少探視，少去公共場(chǎng)所加強(qiáng)皮膚、黏膜護(hù)理：皮膚清潔、干燥，棉圈，定時(shí)翻身等 做好會(huì)陰部清潔：每日用3%硼酸坐浴1-2次，預(yù)防尿路感染監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)：有感染征象時(shí)報(bào)告醫(yī)生三、腎病綜合征密切監(jiān)測(cè)病情變化，觀察藥物的療效及副作用激素治療期間，注意每日血壓、尿量、尿蛋白的變化；嚴(yán)格按醫(yī)囑發(fā)藥并保證患兒服下；密切觀察是否出現(xiàn)感染、高血壓、消化道潰瘍、庫(kù)欣綜合征等副作用應(yīng)用利尿劑時(shí)，密切觀察尿量，監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉的變化，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂；尿量過(guò)多應(yīng)警惕低血容量性休克或血栓形成免疫抑制劑常見副作用有白細(xì)胞下降、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、出血性膀胱炎等，用藥期間多飲水，監(jiān)測(cè)血象變化三、腎病

15、綜合征心理護(hù)理：溝通、解釋、安撫、建立信心健康指導(dǎo)患兒必須按計(jì)劃服藥，不可驟然停藥，以免復(fù)發(fā)感染時(shí)本病最常見并發(fā)癥和復(fù)發(fā)誘因，教會(huì)患兒及家長(zhǎng)預(yù)防感染的常用方法，認(rèn)識(shí)感染的常見表現(xiàn)，并能及時(shí)就診患兒不能劇烈活動(dòng)、奔跑、打鬧等，以防骨折教會(huì)家長(zhǎng)及較大兒童學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)尿蛋白的變化預(yù)防接種需在病情完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素6個(gè)月后進(jìn)行1.概 念是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿道黏膜或組織而引起的損傷。按病變部位不同分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎，腎盂腎炎又稱為上尿路感染，而后二者合稱為下尿路感染。由于兒童時(shí)期感染很少局限于某一部位，故常統(tǒng)稱為泌尿道感染。四、泌尿道感染病原體：以大腸埃希菌最常

16、見，約占60%-80% 感染途徑上行性感染是主要途徑血源性感染：多見于小嬰兒和新生兒，多見于金黃色葡萄球菌感染淋巴感染和直接蔓延易感因素與兒童泌尿系統(tǒng)解剖特點(diǎn)有關(guān)膀胱輸尿管返流及尿路畸形其他如尿道器械檢查、蟯蟲癥、留置導(dǎo)尿等.病因及發(fā)病機(jī)制三、腎病綜合征四、泌尿道感染急性泌尿道感染：是指病程在6個(gè)月以內(nèi)者新生兒：癥狀極不典型，以全身癥狀為主,發(fā)熱或體溫不升、拒乳、嘔吐、腹瀉、黃疸，常伴有敗血癥嬰幼兒：全身癥狀明顯，發(fā)熱、拒食、嘔吐、腹瀉等，部分患兒出現(xiàn)排尿哭鬧，尿有臭味和頑固的尿布疹年長(zhǎng)兒：上尿路感染多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛；下尿路感染以膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主慢性泌尿道感染

17、：指病程遷延6個(gè)月以上者病程遷延或反復(fù)發(fā)作，伴貧血、消瘦、高血壓和腎功不全四、泌尿道感染尿常規(guī)：清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞5個(gè)/HP，即可懷疑泌尿道感染，可見血尿尿細(xì)菌培養(yǎng)：尿培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)是確診泌尿道感染的主要依據(jù)；中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)105/ml可確診，104105/ml為可疑感染，104/ml為污染尿液直接涂片找菌：油鏡下每個(gè)視野都能找到1個(gè)細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)105/ml，有診斷意義影像學(xué)檢查：確診有無(wú)泌尿系畸形和膀胱輸尿管返流四、泌尿道感染一般治療：急性期臥床休息，多飲水，保證營(yíng)養(yǎng)攝入抗菌治療：選擇抗菌譜廣且對(duì)腎臟毒性較小的強(qiáng)效殺菌藥下尿路感染：選用阿莫西林/克拉維酸鉀，連服7-10天上尿路感染：選用氨芐西林、頭孢噻肟鈉等，10-14天矯治尿路畸形體溫過(guò)高 與細(xì)菌感染有關(guān)/問(wèn)題四、泌尿道感染排尿異常與泌尿道炎癥有關(guān)四、泌尿道感染減輕排尿異常，促進(jìn)患兒舒適多飲水：自然沖刷尿道保持會(huì)陰部清潔，尿布用開水燙洗或煮沸消毒提供合適的排尿環(huán)境服用磺胺類藥物宜多飲水維持正常體溫健康指導(dǎo)解釋護(hù)理要點(diǎn)和預(yù)防知識(shí)定期復(fù)查：尿路