高血壓四項的臨床意義 (帶病歷)

1、高血壓四項檢測注意事項與臨床意姓 名李大喜 出 生 地北 京性 別男 性職業(yè)及工 種 居 民年 齡50 歲 民 族 漢 族婚姻狀況已 婚 工作單位：閔行區(qū)紅義物業(yè)管理公司家庭地址：閔行區(qū)三義西里七號樓三門201病史記錄日期2023年03月19日9：30入院日期 2023年03月19日9：00病情陳述者及可靠程度：患者本人，可靠【主訴】間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周。【現(xiàn)病史】患者自述近10年來常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)160/100mmHg，間斷服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmH

2、g左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無嘔吐物，無胸痛、放射痛，無咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓病級”收入我科?；颊甙l(fā)病以來，精神、睡眠可，大小便正常。【既往史】既往體??；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。【個人史】生于北京，久居北京，無疫區(qū)、疫水、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認(rèn)傳染病及禽類接觸史，嗜少量煙酒史。適齡結(jié)婚，愛人體健?！炯易迨贰孔优w健，家族中無遺傳性、傳染性病史?！倔w格檢查】體溫37.1 脈搏78次/分 呼吸20次/分 血壓150/95

3、mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，未見出血點、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，球結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳廓對稱無畸形，外耳道無異常分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，粗測聽力正常。鼻外觀無畸形，鼻前庭無異常分泌物，鼻中隔居中，通氣暢，各組副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無紫紺，口腔粘膜光滑無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸對稱無畸形，無頸靜脈怒張，無頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度均勻一致，節(jié)律規(guī)整，觸覺語顫均等，無增強(qiáng)及減弱。雙肺叩清音，肺肝濁音界

4、位于右側(cè)鎖骨中線第V肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，叩心界無擴(kuò)大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。肛門及外生殖器均未見異常。脊柱生理彎曲生常存在，各棘突無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，雙側(cè)巴氏征，克氏征，布氏征均陰性。右側(cè)cm肋間左側(cè)cm2.02.03.0 3.04.05.0 8.5左鎖骨中線距

5、前正中線約9.0cm 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與流行病學(xué)高血壓的分類及主要病因繼發(fā)性高血壓的主要檢查手段高血壓四項的內(nèi)容及針對人群高血壓四項臨床意義分析高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg 2003 年WHO/ISH 高血壓處理指南 高血壓患者血壓控制目標(biāo)： 對于一般高血壓患者降壓目標(biāo)應(yīng)是140/90mmHg 以下; 對于合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應(yīng)降至 130/80mmHg 以下。流行病學(xué)目前，我國每15 秒鐘就有一人死于心腦血管疾病，心腦血管疾病的總發(fā)病率和死亡率已接近發(fā)達(dá)國家的水平。2004 年衛(wèi)生部統(tǒng)計資料表明，我國城市人口心腦血管疾病死亡率為200/10 萬人，

6、農(nóng)村為142/10 萬人，分別占死亡構(gòu)成的37%和28%；居死亡原因首位高血壓是造成心腦血管疾病的主要原因之一我國高血壓的地區(qū)、人群及時間分布二、人群分布三、時間分布1959年、1979年和1991年三次大規(guī)模高血壓抽樣調(diào)查顯示：高血壓的患病率分別為5.11%、7.73%、11.88%，1980 1991年高血壓患病率升高了54%。一、地區(qū)分布地區(qū)差異明顯：北高南低，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)，沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村。02年調(diào)查顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率達(dá)到18%，全國患病人數(shù)約1.6億，男、女性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血壓的知曉率、治療率、

7、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%。血壓升高可導(dǎo)致血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素血壓升高是冠心病發(fā)病的獨立危險因素。血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。高血壓是引起心力衰竭的主要病因之一 高血壓患者的心血管風(fēng)險分層依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險因素對患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險分層高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血壓SBP 140-149或DBP 90-992度高血壓SBP 160-170或DBP100-1093度高血壓SBP180或DBP 110無其它風(fēng)險因素平均風(fēng)險平均

8、風(fēng)險低危中危高危1-2個風(fēng)險因素低危低危中危中危極高危3個或更多的風(fēng)險因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害血壓調(diào)節(jié)機(jī)制： 長期精神不良刺激 （包括遺傳易感） 大腦皮層功能紊亂 垂體ATCH 血管舒縮中樞形成固定收縮興奮灶 腎上腺皮質(zhì)分泌 （鹽素保鈉排鉀） 交感、腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺分泌增高 全身細(xì)小動脈痙攣、硬化 腎缺血 血壓升高 血容量 水鈉潴留 攝鈉過多及遺傳 腎素 血管緊張素II 醛固酮 鈉敏感高血壓的分類原發(fā)性高血壓： 以高血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合

9、征。 原發(fā)性高血壓目前尚無可根治方法。繼發(fā)性高血壓： 由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。 可通過手術(shù)得到根治或改善，因此，及早明確診 斷能明顯提高治愈率或阻止病情進(jìn)展。繼發(fā)性高血壓主要疾病和病因：腎實質(zhì)性高血壓（最常見）腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）主動脈縮窄繼發(fā)性高血壓檢查手段血漿腎素活性血及尿醛固酮血及尿兒茶酚胺，尿17羥皮質(zhì)類固醇 動脈造影腎和腎上腺超聲CT 或MRI 高血壓四項內(nèi)容及應(yīng)用腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是調(diào)節(jié)血管功能，維持血壓的重要的內(nèi)分泌控制系統(tǒng)。它的生理作用很復(fù)雜，涉及的器官廣泛，幾乎全身各系統(tǒng)都有它作用的

10、蹤跡。它是人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不可缺少的調(diào)控系統(tǒng)。高血壓四項：腎素活性（PRA），醛固酮(ALD) 高血壓四項應(yīng)用： 目前檢測血漿中腎素活性（PRA）和醛固酮（ALD）已成為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓分型診斷、治療及研究的重要指標(biāo)。對一些有關(guān)腎臟疾病的診斷、治療以及發(fā)病機(jī)理的探討有著重要意義。高血壓四項針對人群 (1)中、重度血壓升高的年輕患者； (2)癥狀、體征或者實驗室檢查有懷疑線索（如肢體脈動搏動不對稱性減弱或者缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，近期明顯怕熱/多汗/消瘦/血尿/明顯蛋白尿等）； (3)降壓藥聯(lián)合治療效果很差或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高； (4)急進(jìn)性高血壓和惡性高血壓

11、患者。臨床意義分析 血漿醛固酮升高 醛固酮降低（或正常） 腎素增高（或正常） 繼發(fā)性醛固酮增多癥（肝硬化、腎病、心功能不全、妊娠中毒癥、失鈉性腎炎、腎血管性高血壓病、神經(jīng)性厭食、Bartter綜合征） 原發(fā)性腎上腺機(jī)能不全（阿狄森?。┠I素減低 原發(fā)性醛固酮增多癥、ACTH依賴性醛固酮增多癥 17-羥化酶缺乏癥，地塞米松依賴性高血壓、DOC增多癥、一部分原發(fā)性高血壓 腎素活性、醛固酮對某些疾病的鑒別診斷臨床意義分析1、腎實質(zhì)性高血壓：存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化2、腎血管性高血壓：存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化 3、原發(fā)性醛固酮增多癥（腎上腺皮質(zhì)）4、嗜鉻細(xì)胞瘤（腎上腺髓質(zhì)）原發(fā)性

12、醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥）是1954年由Conn JW首次報道的一種以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征的臨床綜合征，又稱Conn綜合征，它是一種繼發(fā)性高血壓，其發(fā)病年齡高峰為3050歲，女性病人多于男性。原醛癥是由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，分泌過多的醛固酮所致，但以腺瘤為多見，故經(jīng)手術(shù)切除腎上腺腺瘤后，原醛癥可得到治愈，但是如不能早期診斷和及時治療，則長期高血壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的心、腦、腎血管損害。原發(fā)性醛固酮增多癥近年研究認(rèn)為原醛癥已成為繼發(fā)性高血壓中最常見的形式，以前報告原醛癥在高血壓人群中的患病率為0.5 2%，但隨著檢查診斷手段的改進(jìn)和提高，診斷為原醛癥

13、的病例數(shù)逐漸增多，如1994年Gordon等報告在199例正常血鉀的高血壓病人中，原醛癥病人占8.5%；而在美國Mayo門診，原醛癥病人的年患病率在過去五年內(nèi)已增加了十倍以上；其他學(xué)者報告原醛癥在高血壓病人中的患病率也高達(dá)14.4-16.6%。原發(fā)性醛固酮增多癥當(dāng)血漿醛固酮水平及尿醛固酮排量明顯增加，同時血漿腎素活性及血管緊張素水平受到嚴(yán)重抑制時，有助于原醛癥的確診。使用以下三項指標(biāo)同時監(jiān)測，不論有無低血鉀，其診斷符合率為94%1、高醛固酮：醛固酮分泌增多，且不被高鈉負(fù)荷產(chǎn)生的高血容量所抑制；2、低腎素：腎素分泌受抑制，且不因立位及低鈉刺激而增高；3、正常皮質(zhì)醇：尿17羥皮質(zhì)類固醇或皮質(zhì)醇水平

14、正常。原發(fā)性醛固酮增多癥 血漿腎素活性(PRA)：低PRA水平且不因低鈉、脫水或站立體位等刺激而增高，為診斷原醛癥的標(biāo)準(zhǔn)之一，但有一定局限性，因約35%的原醛癥病人在上述刺激時PRA水平可升高, 而40%的原發(fā)性高血壓病人的PRA也可被抑制。 血漿醛固酮水平：原醛癥病人的血漿醛固酮水平升高，但部分原醛癥和原發(fā)性高血壓病人的血漿醛固酮濃度(PAC)有重疊。為了提高PAC和PRA測定的診斷符合率，目前大多數(shù)學(xué)者提出用PAC與PRA的比值(PAC/PRA)來鑒別原醛癥或原發(fā)性高血壓，如PAC(ng/dl) /PRA (ng/ ml/h) 25，高度提示原醛癥的可能，而PAC/PRA350，則可基本確診原醛癥。如果同時運用下述標(biāo)準(zhǔn): PAC/PRA30, PAC20ng/dl, 其診斷原醛癥的靈敏性為90%，特異性為91% 。但是腺