急性缺血性卒中(AIS)機械取栓操作流程

1、SSS 一Medtronic&3covidien柯惠醫(yī)療加入美敦力急性缺血性卒中（AIS）機械取栓流程NV市場部桑猛SolitaiHMFR血流重建裝置概覽SolitaireFRRevascularizationDeviceOrderingInformation(C)直徑ReferenceNumberRecommendedVesselDiameter(mm)(A)TotalLength(mm)(B)RetrievalZone(mm)(C)DeviceDiameter(mm)(D)PushWireLength(cm)(E)DistalMarkers(F)ProximalMarkersMinimum

2、MicroCatheterID(in)SFR-4-152.0-4.026154180310.021SFR-4-202.0-4.031204180310.021SFR-6-203.0-5.531206180410.027SFR-6-303.0-5.542306180410.027(E)遠(yuǎn)端標(biāo)記穿刺鞘/導(dǎo)入鞘(F)近端標(biāo)記Medtronic&C3covidienWelcomingCovidientoMedtronic操作流程要點555,準(zhǔn)備5種耗材/Solitaire釋放后維持5分鐘/Solitaire回拉前進行5個動作內(nèi)部使用|Medtronic&3covidienWelcomingCovidi

3、entoMedtronicSolitaidFR取栓僅需種耗材SolitaireFRK栓耗材r導(dǎo)引導(dǎo)管微導(dǎo)管,微導(dǎo)絲注射器jSolitaireTMFR4mmSolitaireFR6mm“Youvemadethistooeasy!”-Dr.LeiFeng,KaiserPermanent,LosAngeles|Medtronic&COVIDIEN大*SimplicityclaimsbasedondevicesrequiredperInstructionsPerUse.Devicesquotedarerequiredtotreatvesselsfrom2-4mmasindicaetdintheinst

4、ructionsPerUse.KJnPI文WelcomingCovidientoMedtronicSolitaireMFR取栓操作流程明確閉塞部位微導(dǎo)管定位支架輸送支架定位支架釋放支架回拉取栓后操作ConfidentialMedtronic&JCOVIDIENSolitaireFR取栓操作流程明確閉塞部位/血栓近端：主動脈弓造影/目標(biāo)血管近端造影/血栓遠(yuǎn)端：通過血栓后行微導(dǎo)管造影微導(dǎo)管定位支架輸送支架定位支架釋放支架回拉ConfidentialI1 Medtronic & 工3 covidienWelcomins Covidien to Medtronic取栓后操作內(nèi)部使用操作步驟1.1明確動

5、脈近端閉塞部位1.1主動脈弓/選擇性造影，明確近端閉塞部位（黑色線條區(qū)域為造影劑分布區(qū)域）操作步驟laca1.1明確動脈近端閉塞部位ZLMCA殘端大腦中動脈閉塞：SolitaireFR4mm型號適用于2.0-4.0mm直徑的血管需用內(nèi)徑至少0.021in的微導(dǎo)管（選擇Rebarl8）引導(dǎo)營造影jj|Medtronic&3covidienWelcomingCovidientoMedtronic操作步驟1.2明確動脈遠(yuǎn)端閉塞部位1.2單微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管微導(dǎo)絲技術(shù)通過血栓，到達(dá)血栓遠(yuǎn)端，如不確定可撤出導(dǎo)絲，以1ml注射器行微導(dǎo)管造影，明確血栓遠(yuǎn)端位置、分支灌注情況，并判斷微導(dǎo)管是否在真腔內(nèi)微導(dǎo)管造影劑

6、注射可能增加出血風(fēng)險造影劑對缺血區(qū)血腦屏障的毒性反應(yīng)（劑量依賴）/1ml注射器向微導(dǎo)管內(nèi)推注0.3-0.5ml的50%造影劑,此時不進行造影閉塞血管內(nèi)所承受的推注壓力/2.5ml注射器抽吸生理鹽水/肝素生理鹽水，推注入微導(dǎo)管進行造影MicrocatheterContrastInjectionsDuringIntra-ArterialThrombolysisMayIncreaseIntracranialHemorrhageRisk.Stroke.2008;39:3283-3287.Microcathetercontrastinjectionsduringintra-arterialthrombo

7、lysisincreaseintracranialhemorrhagerisk.JNeuroInterventSurg2010;2:115-119.微導(dǎo)管造影Medtronic&JcovidienWelcomingCovidientoMedtronic操作步驟1.2單微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管微導(dǎo)絲技術(shù)通過血栓，到達(dá)血栓遠(yuǎn)端，如不確定可撤出導(dǎo)絲，以1ml1.2明確動脈遠(yuǎn)端閉塞部位注射器行微導(dǎo)管造影，明確血栓遠(yuǎn)端位置、分支灌注情況，并判斷微導(dǎo)管是否在真腔內(nèi)微導(dǎo)管COVIDIEN大腦中動脈閉塞:確認(rèn)血栓長度，選擇合適長度支架B2!I141Medtronic&3SolitaireFR取栓操作流程明確閉塞部位微導(dǎo)

8、管定位,遠(yuǎn)端定位/近端定位支架輸送支架定位支架釋放支架回拉Confidential取栓后操作內(nèi)部使用操作步驟微導(dǎo)管定位方案1./微導(dǎo)管頭端超過血栓遠(yuǎn)端,以確保當(dāng)SolitaiQMFR完全釋放后，支架有效長度可以覆蓋血栓兩端；/微導(dǎo)管頭端marker所在位置即為支架遠(yuǎn)端擬到達(dá)位置。微導(dǎo)管頭端標(biāo)記為支架遠(yuǎn)端擬到達(dá)位置Medtronic&3covidien操作步驟微導(dǎo)管定位方案2./微導(dǎo)管頭端超過血栓遠(yuǎn)端，置于M2平直分支，可于側(cè)位確認(rèn)，此種方案下可不行微導(dǎo)管造影；/如進行微導(dǎo)管造影，應(yīng)特別注意，低正力，低濃度，小劑量。/支架以血栓近端定位（支架近端標(biāo)記距血栓近端llmm）Medtronic&3co

9、vidienWelcomingCovidientoMedtronicSolitaireFR取栓操作流程明確閉塞部位微導(dǎo)管定位支架輸送支架定位支架釋放支架取栓后操作Confidential操作步驟3.沖洗保護鞘保護鞘遠(yuǎn)端加壓沖洗水將保護鞘部分插入Y閥，遠(yuǎn)端不要超過紅色虛線,適度鎖緊Y閥,之后確認(rèn)液體由保護鞘遠(yuǎn)端進入保護鞘，并從近端出口流出，從而實現(xiàn)保護鞘沖洗操作步驟4.將SolitaireFR送進微導(dǎo)管微導(dǎo)管轂輸送導(dǎo)絲柔軟段輸送導(dǎo)絲強支撐段松開Y閥，將保護鞘置于微導(dǎo)管轂前段，直至確認(rèn)鞘前端就位，頂在內(nèi)壁。固定Y閥然后將SolitaireFR血流再通裝置推送進入微導(dǎo)管，待推送導(dǎo)絲柔軟部分（銀色）完

10、全進入微導(dǎo)管，再前進10cm后移除導(dǎo)入鞘。SolitaireMFR取栓操作流程明確閉塞部位微導(dǎo)管定位支架輸送支架定位/遠(yuǎn)端定位（根據(jù)微導(dǎo)管，超過血栓遠(yuǎn)端）/近端定位（支架近端標(biāo)記距血栓近端支架釋放支架回拉取栓后操作ConfidentialMedtronic&QcovidienWelcominsCovidientoMedtronic支架遠(yuǎn)端標(biāo)記與微導(dǎo)管頭端標(biāo)記重合,持續(xù)推進SolitaireMFR直至其遠(yuǎn)端放射顯影標(biāo)記超過血栓（不要推出導(dǎo)管），與微導(dǎo)管marker重合支架近端標(biāo)記距血栓近端至少11mm警告：如果推送過程中遇到額外阻力,應(yīng)停止推送，確認(rèn)受阻原因,在阻力存在下強行推送可能導(dǎo)致裝置破壞

11、和/或患者受損害內(nèi)部使用WelcomingCovidientoMedtronicSolitaireFR取栓操作流程明確閉塞部位微導(dǎo)管定位支架輸送支架定位支架釋放支架回拉取栓后操作IMedtronic&E3covidien內(nèi)部使用Confidential&w*碇操作步驟6.1釋放/釋放SolitaireFR時,需固定（控制）推送導(dǎo)絲以保持支架在原位不動，同時將微導(dǎo)管向近端方向收回,盡量緩慢，避免張力瞬間釋放切割血栓，引起遠(yuǎn)端栓塞操作步驟釋放（相當(dāng)于實施一次臨時支架成形術(shù)）確保支架完全釋放：/微導(dǎo)管頭端必須撤至內(nèi)部使用近端標(biāo)記Welcoming Covidien to MedtronicSolit

12、aireMFR近端放射顯影標(biāo)志完全暴露內(nèi)部使用Welcomins Covidien to Medtronic操作步驟釋放（臨時支架成形術(shù)）注意：SolitaireFR釋放后應(yīng)在原位保持5分鐘/1、開放閉塞動脈，迅速為遠(yuǎn)端供血，提升缺血耐受;/2、新鮮血液是最好的溶栓劑（帶有纖溶酶，TPA）/3、增加血栓與裝置緊密結(jié)合程度，提高取栓成功率。SolitaireMFR取栓操作流程明確閉塞部位微導(dǎo)管定位支架輸送支架定位支架釋放支架回拉取栓后操作Confidential1Medtronic&3covidienWelcomingCovidientoMedtronic操作步驟兩個注射器，一個備用如未使用Na

13、vierT顱內(nèi)支撐導(dǎo)管，視情況應(yīng)將導(dǎo)引導(dǎo)管盡量前送，縮短支架回撤至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)距離；關(guān)閉各路沖洗鹽水;在導(dǎo)引導(dǎo)管尾端Y閥連接50ml注射器，助手進行持續(xù)負(fù)壓抽吸內(nèi)部使用IMedtronic&ECOVIDIENWelcomingCovidientoMedtronic操作步驟8.回撤,回拉時硬質(zhì)栓子形態(tài)改變等）；Welcoming Covidien to MedtronicWSolitaireFR和微導(dǎo)管作為整體回撤回撤過程中，應(yīng)注意以下情況：/起始時盡量慢，防止可能存在的器械與周圍結(jié)構(gòu)卡鎖（如路徑迂曲造成系統(tǒng)張力高，血管痙攣，動脈粥樣斑塊/遇特別迂曲或明顯變徑的血管部位時,應(yīng)略降低回撤速度，減少血

14、栓逃逸可能；/進入導(dǎo)引導(dǎo)管時應(yīng)注意感覺是否存在阻力導(dǎo)引導(dǎo)管尾端注射器持續(xù)抽吸，直到SolitaiQMFR撤出，并有通暢的倒流血流內(nèi)部使用微導(dǎo)管-整體回拉至微導(dǎo)管顏色變淺部分時應(yīng)注意（圖A紅色箭頭處），此時距離微導(dǎo)管頭端在約3040cm（具體數(shù)值見圖B）,支架即將拉出；繼續(xù)回拉約30cm,此時支架應(yīng)在導(dǎo)引導(dǎo)管尾端或Y閥內(nèi)（圖C紅箭）導(dǎo)引導(dǎo)管Rebar27約為40cmRebar18約為36cm/方案1:快速分離Y閥，連同SolitaireFR和微導(dǎo)管一起與導(dǎo)引導(dǎo)管分離，連接另一注射器于導(dǎo)引導(dǎo)管尾端,繼續(xù)抽吸，直至有通暢逆向血流（圖D）;/方案2:松開Y閥尾端（圖C黃箭），直接拉SolitaireT

15、MFR和微導(dǎo)管至Y閥外（注射器抽吸不要停止），之后分離Y閥，連接另一注射器于導(dǎo)引導(dǎo)管尾端，繼續(xù)抽吸，直至有通暢逆向血流。內(nèi)部使用卜Medtronic&covidienWelcomingCovidientoMedtronicSolitaireFR取栓操作流程明確閉塞部位微導(dǎo)管定位,支架輸送支架定位支架釋放支架回拉取栓后操作Confidential操作流程9.取栓后如果需要進行二次取栓，推薦使用原裝置。推裝置尾端，從微導(dǎo)管的頭端輕柔取出SolitaireFR,以減少裝置和微導(dǎo)管內(nèi)腔內(nèi)部使用涂層磨損。/開放結(jié)構(gòu)可在清洗時展開，易于去除附著的血栓，快速進行再次取栓Medtronic & S3 covi

16、dienWelcoming Covidien to MedtronicmTIQ分級0級無灌注，閉塞點遠(yuǎn)端未出現(xiàn)前向血流。1級極微營的滲透性灌注，對比劑能通過閉塞區(qū)，但在血管造影期間，未使閉塞遠(yuǎn)端的整個血管床顯影。2級部分灌注，對比劑能通過閉塞區(qū)并能使閉塞遠(yuǎn)端的動脈血管床顯影，但進入閉塞遠(yuǎn)端血管的速率和（或）其從遠(yuǎn)端血管床清除的速率，明顯低于具有可比性的未閉塞血管（如對側(cè)腦動脈或閉塞近端血管床）。2a級：整個血管區(qū)域僅部分充盈（1/2）;2b級：血管區(qū)域的充盈21/2。3級完全灌注，前向血流進入血管閉塞部位后迅即進入閉塞遠(yuǎn)端的血管床，且在受累血管床與未受累的同側(cè)或?qū)?cè)血管床，對比劑清除速度相同。

17、RevascularizationresultsintheInterventionalManagementofStroke口trial.Medtronic&3COVIDIEN內(nèi)部使用AJNRAmJNeuroradioL2008;29:582-587.WelcomingCovidientoMedtronicRecommendationsonAngiographicRevascularizationGradingStandardsforA/lediroiiic1COVIDIEN內(nèi)部使用AcuteIschemicStroke:AConsensusStatement.Stroke.2013;44:26

18、50-2663,WelcomingCoMentoMedtronicRecommendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for Medtronic & J COVIDIEN 內(nèi)部使用 Acute Ischemic Stroke: A Consensus Statement. Stroke. 2013:44:2650-2663.Welcoming Covidien to Medtronic操作步驟10、快速取栓，血運再通注意控制血壓，防止出血!操作流程小結(jié)555/準(zhǔn)備5種耗材。/釋放維持5分鐘,回拉前進行5個動作3

19、21/同一處血管不要嘗試取栓3次以上。/每個SolitaireFR裝置不要進行2次以上取栓操作,每個新的SolitaireFR裝置需要重新配置1條新微導(dǎo)管NavienSolitaireFR支架取栓術(shù)中，應(yīng)用NavierT的優(yōu)勢高到位，為Solitaire”到位提供穩(wěn)定的支撐1大孔徑回吸，血流翻轉(zhuǎn)，降低取栓過程中的遠(yuǎn)端栓塞段血栓近端放置，縮短回拉距離，降低潛在的內(nèi)皮損傷風(fēng)險同時使用支架取栓和原位抽吸兩種技術(shù)，發(fā)揮協(xié)同作用，提高取栓效率,縮短取栓時間1Navien”近距離放置，減少二次取栓的操作時間2提高效率，降低風(fēng)險，縮短手術(shù)時間!2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe201

20、3GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.IntermediateCathetersReducetheLengthofMechanicalThrombectomyProceduresinAcuteBasilarArteryOcclusions.ClinNeuroradiol.2015Jan15.EpubaheadofprintNavien”顱內(nèi)支撐導(dǎo)管的潛在使用部位5F/.058”6F/.072”Medtronic&CHcovidien支架取栓補

21、救治療方案動脈溶栓原始方法機械碎栓動脈血管重建+/-支架特殊支架取栓技術(shù)動脈溶栓1、rt-PA:0.3mg/kg,極量22mg,稀釋為1毫克/毫升,遠(yuǎn)端團注2毫克,超過2分鐘（A），之后回撤入血栓中再團注2毫克，超過2分鐘（B），接觸溶栓,9毫克/小時,直至達(dá)到TICI分級2b或3級、極量或2小時。12、尿激酶：極量60萬單位,動脈內(nèi)注射12萬單位,超過5分鐘，重復(fù)，直至達(dá)到TICI分級2b或3級、極量或2小時。23、替羅非班（欣維寧）：1）靜脈：起始推注量為10ug/kg,在3分鐘內(nèi)推注完畢，而后以0.15ug/kg/min的速率維持滴注；2）國內(nèi)部分術(shù)者經(jīng)驗:8ml導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)推注，5ml/h靜滴，24小時后口服雙抗；3）Solitaire釋放后（未解脫），經(jīng)輸送Solitaire的微導(dǎo)管推注，0.1mg/mino3.TheInterve