腹部檢查和常見疾病

1、腹部檢查和常見疾病目的要求： 1、 掌握腹部檢查方法（重點(diǎn)為肝、脾、膽囊觸診），了解體表劃線、分區(qū)與腹腔內(nèi)容的對應(yīng)關(guān)系。 2、 熟悉腹部常見體征及其臨床意義。重點(diǎn)、難點(diǎn)： 腹部觸診（尤以肝、脾及包塊觸診為重）重要性： 是體格檢查的重要組成部份，對疾病的診斷是不可缺少的。仍用視診、觸診、叩診、聽診等方法。其中以觸診最重要。腹部疾病的正確診斷： 病史+體征+檢查。第一節(jié) 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)一、腹部范圍： 上起膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌，中間為腹腔。二、體表標(biāo)志： 準(zhǔn)確描述體征的部位，常用的有:前面：肋弓下緣、腹上角、劍突、 髂嵴、髂前上棘、臍、腹直 肌外緣、腹中線（腹白線）

2、、 腹股溝韌帶。后面：第十二肋骨、腰方肌外緣、 肋脊角。三、腹部分區(qū)： 用體表標(biāo)志及若干人為劃線，將腹部劃分為若干區(qū)。借以大致標(biāo)志腹部各臟器的正常位置及境界，或病變體征的部位及范圍。 （一）劃分方法：九區(qū)法、四區(qū)法九區(qū)法1、劃分方法：兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九個(gè)區(qū)。水平線： 肋弓線：即兩側(cè)肋弓下緣的連線 髂棘線：即兩側(cè)髂前上棘的連線垂直線： 在左右髂前上棘至腹正中線的連線中點(diǎn)上所作的左右兩條垂直線。2、各區(qū)命名： 自上而下：正中的三區(qū)為：上腹部、臍部和下腹部。 兩側(cè)各三區(qū)為：左、右上腹部（季肋部），左右側(cè)腹部（腰部），左右下腹部（髂窩部）。3、與腹腔臟器的對應(yīng)關(guān)系：（腹腔臟器在

3、腹壁體表的投影） 特點(diǎn)：（1）三個(gè)系統(tǒng)：消化、泌尿、生殖 。 （2）層次復(fù)雜，相互重疊。四區(qū)法 通過臍作一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)，即左上腹、右上腹、左下腹、右下腹。第二節(jié) 視診一、腹部外形：平坦，膨隆，凹陷（注意是否對稱，有無膨隆，局部隆起、 凹陷） 標(biāo)準(zhǔn)：劍突與恥骨聯(lián)合聯(lián)線 （肋緣至恥骨水平面）（一）正常：平坦對稱：前腹壁與肋緣至恥骨大致 位于同一水平面。腹部飽滿：稍呈園形凸出于肋緣至恥 骨的水平面，常見于兒童 和肥胖者。腹部低平：稍內(nèi)凹于肋緣至恥骨的水 平面，多見于老年人和消 瘦者。 飽滿和低平并非表示異常。（二）病理1、腹部膨隆：仰臥時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨的水平。（1）全腹

4、膨?。焊骨粌?nèi)容物增多：腹腔積液（蛙腹） （見于肝硬化、心功能不全、縮窄性心包炎、結(jié)核腹膜炎）；腹內(nèi)積氣：胃腸脹氣（球形腹）腸，氣腹；巨大包塊（巨大卵巢囊腫）。妊娠晚期，肥胖癥（生理狀態(tài)）。測腹圍：用軟尺經(jīng)臍繞腹一圈，測周 長，以cm表示。最大腹圍：腹部最大周長。（2）局部膨隆：見于局部腹塊（增大的臟器、腫瘤、炎性包塊）；局部積液；局部脹氣；腹壁腫物和疝。描述注意： 部位、形態(tài)、有無搏動(dòng)，是否隨體位，呼吸移位。腹壁與腹腔內(nèi)腫塊的鑒別： 抬頭試驗(yàn)：雙手托頭，仰臥位起坐。2、腹部凹陷： 仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面。（1）全腹凹陷： 全腹壁呈彌漫性的明顯內(nèi)凹，見于膈肌麻痹，上呼吸道梗阻（吸

5、氣），膈疝（腹腔臟器入胸腔），腹膜炎腹肌痙攣性收縮。舟狀腹： 前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈舟狀。見于極度消瘦，嚴(yán)重脫水，惡液質(zhì)。（2）局部凹陷：手術(shù)疤痕收縮，腹直肌分離，腹壁疝（臥位）。二、呼吸運(yùn)動(dòng) 正常：男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。（腹式）減弱或消失：見于腹膜炎癥（腹肌、膈肌痙攣強(qiáng)直），劇烈腹痛，膈肌麻痹，腹水，腹腔內(nèi)巨大腫物，妊娠。 （腹式）增強(qiáng)：少見，常為癔病性呼吸或胸腔疾病所致。三、腹壁靜脈（一）正常：腹壁靜脈一般看不清楚，較瘦，皮膚較白，腹壁薄而松馳的老年人隱約可見，但無曲張。（二）病理：腹壁靜脈擴(kuò)張和曲張：最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下

6、腔靜脈回流受阻。（原因：側(cè)支循環(huán)形成）血流方向檢查：判定靜脈的阻塞部位。門脈受阻： 方向與正常血流方向一致，臍水平線以上向上，臍水平線以下向下（分別經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈進(jìn)入上腔靜脈，經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈）；偶可見自臍向四周放射的一族曲張靜脈，稱海蛇頭（水母頭）。下腔靜脈阻塞： 曲張靜脈的血流方向統(tǒng)統(tǒng)向上。上腔靜脈阻塞： 曲張靜脈的血流方向統(tǒng)統(tǒng)向下。四、胃腸型和蠕動(dòng)波（一）正常： 一般看不到胃腸型和蠕動(dòng)波， 僅腹壁松馳的多產(chǎn)婦和極度消瘦者可見。（二）病理： 胃腸道梗阻出現(xiàn)蠕動(dòng)波（梗阻近端的胃、腸段飽滿而隆起，可顯出各自輪廓，稱胃型或腸型）。幽門梗阻：出現(xiàn)胃蠕動(dòng)波，逆蠕動(dòng)波、 胃型。 腸梗阻：出現(xiàn)

7、腸蠕動(dòng)波，腸型。五、腹壁其他情況：（一）腹壁皮膚（二）上腹部搏動(dòng)1、正常：一般看不到 。但可見于正常 較瘦者腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)而來。2、病理：（1）腹主動(dòng)脈及分支的腫瘤 ；腫大的臟器或腫塊壓在腹主動(dòng)脈上。（2）右室肥大（劍下搏動(dòng)）。（3）肝血管瘤，三尖瓣關(guān)閉不全（肝臟搏動(dòng)）。第三節(jié) 觸診一、重要性 1、腹部檢查以觸診最為主要。 2、確定視診所見，補(bǔ)充視診之不 足，為叩診、聽診提示重點(diǎn)。 3、有些腹部疾病的診斷，觸診有 重要的作用，例：急性蘭尾炎、 宮外孕。二、方法：（由實(shí)習(xí)課完成）但必須 強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：1、體位：仰臥位，兩手平放于軀干兩 側(cè)，兩腿彎屈起并稍分開，張開緩 緩腹式呼吸，左、右側(cè)位，坐

8、、立 位；2、順序：淺深，輕重，健康病 變，下上，左右；3、全部而有重點(diǎn)；4、手腦并用。三、內(nèi)容（除檢查皮膚彈性、皮疹、血流方向、皮膚和腹壁本身的疾病外）（一）腹壁緊張度 1、正常：腹壁緊張度適中，觸之柔 軟，有一定阻力和彈性對 觸診無明顯抵抗感（除 外自主性痙攣）。 2、病理：（1）腹壁緊張度增加（肌衛(wèi)） ： 按壓腹壁阻力較大，有明顯的抵抗感。機(jī)理：為炎性或化學(xué)性物質(zhì)刺激腹膜 引起的腹肌反射性痙攣。意義：腹膜炎重要體征之一。全腹壁肌緊張度增加 “板狀腹”（全腹高度緊張）：常見于急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎。腹壁不僅緊張，且強(qiáng)直，嚴(yán)重者硬如木板。 “揉面感”（揉韌感）：常見于

9、結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。全腹緊張度增加，觸之尤如揉面團(tuán)一樣。為慢性炎癥對腹壁的刺激，腹膜增厚，腸管、腸系膜粘連所致。局限性腹壁緊張度增加 該處腹內(nèi)臟器的炎癥侵及鄰近腹膜所致，如：蘭尾炎（右下腹肌緊張）、膽囊炎（右上腹肌緊張）。 注：老年體弱（腹壁松馳），腹肌發(fā)育不良（小兒），過度肥胖，呈有炎癥腹肌緊張可不明顯，盆腔臟器發(fā)炎時(shí)，腹壁緊張也不明顯。（2）腹壁緊張度降低或消失 按壓腹壁時(shí)腹壁松軟無力。機(jī)理：腹肌張力降低或消失。全腹壁緊張度降低：見于老年人、經(jīng) 產(chǎn)婦、慢性消耗性疾病、大量 脫水后、腹肌癱瘓（脊髓損傷）、重癥肌無力等。局部壁緊張度降低：該部腹肌癱瘓或 缺陷所致。（二）壓痛、反跳痛1、壓

10、痛：正常淺部觸診無壓痛。由 淺入深按壓產(chǎn)生疼痛壓痛。機(jī)理：腹膜，腹壁組織炎癥，臟器病 變（空腔、實(shí)質(zhì)）。意義：出現(xiàn)壓痛部位，常即病變所在 部位。例：上腹壓痛常見于 肝、膽、胃、十二指腸、胰及橫結(jié)腸的病變。牽涉痛：心梗、蘭尾炎早期、胸膜炎、肺下部炎癥，可出現(xiàn)上腹部或季肋部壓痛。壓痛點(diǎn)：壓痛局限于一點(diǎn)。明確固定 的壓痛點(diǎn)有助于定位。常見壓痛點(diǎn)： 胃、十二指腸點(diǎn)：上腹劍下正中偏左或偏右。 膽囊點(diǎn)：右腹直肌外緣與肋弓交界處。 蘭尾點(diǎn)（McBurney點(diǎn)）：右髂前上棘 與臍連線的外1/3與內(nèi)2/3交界處。2、反跳痛： 觸診出現(xiàn)壓痛后，手指原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，腹痛加重，并有痛苦表情反跳痛。機(jī)理

11、：受到炎癥波及的腹膜壁層受牽拉。意義：標(biāo)志腹膜壁層已受炎癥波及，急 性腹膜炎重要體征之一。腹膜刺激征：肌緊張、壓痛、反跳痛。 診斷和鑒別“急腹征”。（三）臟器觸診1、肝臟觸診1）觸診要領(lǐng)：起始部位要低：全面性：觸清整個(gè)肝下緣和整個(gè)肝 臟的情況。檢查手法正確：密切配合呼吸，呼 氣時(shí)指端壓向深部，吸氣時(shí)，施壓 的指端于原位向肋緣方向觸探。誤診： A、橫結(jié)腸：上下緣可同時(shí)觸到， 滑動(dòng)觸診呈索條物； B、右腎下極：邊緣園鈍不向兩 側(cè)延伸，手指不能探入其后； C、右腹直肌腱劃：只隨呼吸起 伏，而不上下移動(dòng)，雙側(cè)不 超過腹直肌外緣和中線。2）正常肝臟： 一般在肋緣下觸不到，腹壁松軟的瘦人可觸到。 正常成人

12、，于深吸氣時(shí)肝上界在右鎖骨中線第五肋隙，下界在右肋緣下1cm，劍下3cm以內(nèi)，質(zhì)地柔軟，邊緣整齊，厚度一致，表現(xiàn)光滑，無壓痛及叩擊痛。3）病理肝腫大：肝上、下界超過正常范圍。肝下移：肺氣腫、右側(cè)胸腔積液，內(nèi) 臟下垂肝上界下降 觸及肝臟時(shí)，應(yīng)詳細(xì)描述其大小、質(zhì)地、形態(tài)、壓痛、搏動(dòng)等：（1）大?。焊蜗戮壍挠涗浄椒ǎ?在右鎖骨中線及前正中線上，分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下的距離，常以cm表示。 肝腫大可分為彌漫性或局限性。彌漫性肝炎，肝瘀血，脂肪肝。局限性肝腫瘤，肝膿腫。（2）質(zhì)地：分三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬。質(zhì)軟如觸口唇和舌樣（正常肝臟）。質(zhì)韌如觸鼻尖（急慢性肝炎，脂 肪肝，肝淤血）。質(zhì)硬如觸前

13、額（肝硬化、肝癌）。囊性感肝囊腫。（3）表面形態(tài)和邊緣： 表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)，邊緣的厚薄是否整齊。正常肝臟：表面光滑，無結(jié)節(jié)，邊緣 整齊，且厚薄一致。肝硬化：表面不光滑，呈較均勻的小 結(jié)節(jié)，邊緣不齊且較薄。肝癌：表面粗大不均勻結(jié)節(jié)，邊緣厚 薄也不一致。（4）壓痛：正常肝臟無壓痛； 肝包膜炎癥或被繃緊，則有壓痛。 肝炎、肝瘀血彌漫性壓痛； 肝膿腫局限性壓痛或叩擊痛。（5）搏動(dòng)： 正常肝臟以及因炎癥，腫瘤等原因引起的肝臟腫大并不伴搏動(dòng)。觸到搏動(dòng)鑒別：擴(kuò)張性搏動(dòng)：見于三尖瓣關(guān)閉不全， 肝血管瘤； 傳導(dǎo)性搏動(dòng)：腫大肝臟壓迫腹主動(dòng)脈；肝頸回流征：壓迫瘀血腫大的肝臟， 可使頸靜脈怒張更明顯右心功能不全

14、表現(xiàn)之一。（6）肝區(qū)摩擦感： 肝周圍炎時(shí)，肝表面與鄰近腹膜因有纖維素性滲出物而粗糙，呼吸時(shí)相互摩擦產(chǎn)生震動(dòng)。（7）肝震顫： 少見，但有其特殊意義，肝包蟲病，包囊內(nèi)子囊浮動(dòng)撞擊囊壁形成震顫（浮沉觸診法）。 肝臟病變的性質(zhì)不同，物理性質(zhì)也各異。觸診時(shí)必須仔細(xì)檢查，詳細(xì)描述，綜合判斷其臨床意義。 肝 炎：肝輕度腫大，表面光滑邊緣 鈍，質(zhì)韌，有充實(shí)感及壓痛。 肝瘀血：肝腫大，表面光滑，邊緣鈍， 質(zhì)軟或稍韌，也有壓痛，但 肝頸V回流征陽性為其特點(diǎn)。肝 癌：明顯腫大，質(zhì)堅(jiān)硬，表面高 低不平邊緣不整，有大小不 等的結(jié)節(jié)及巨塊，壓痛明顯。2、脾臟觸診1）觸診要領(lǐng)： 觸診手法正確； 起始部位低； 誤診： A、增

15、大的左腎； B、腫大的肝左葉； C、胰尾部囊腫； D、結(jié)腸脾曲腫物； E、第11肋前端。2）正常： 脾臟觸不到（除外左側(cè)胸腔積液，積氣，內(nèi)臟下降）3）病理：脾腫大 特征：A、隨呼吸移動(dòng) ； B、脾切跡。（2）測量法“1”線（甲乙線）：左鎖骨中線與左肋 弓緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以cm表示），輕度腫大可僅用此線?！?”線（甲丙線）：左鎖骨中線與左肋 弓交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離?！?”線（丁戊線）：脾右緣到正中線距 離。超過正中線以“+”表示，未 超過正中線以“-”表示。（3）分度及臨床意義輕度：深吸氣時(shí)，脾在左肋緣下2cm 以內(nèi)者。見于急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾等。中度：超過2cm至臍水平線以上。見

16、于肝硬化、慢淋、淋巴瘤。重度：超過臍水平線或前正中線。見 于巨脾癥、晚期血吸蟲病、慢 粒、骨髓纖維化。（4）描述： 八方面描述：大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面、壓痛等。3、膽囊觸診： 觸診要領(lǐng)與肝臟觸診同（單手滑行或鉤指觸診）。1）正常：膽囊不能觸及。2）病理： 觸到膽囊右肋下腹直肌外緣一梨形或卵園形，張力較高的包塊，隨呼吸上下移動(dòng)。質(zhì)地、觸痛視病變性質(zhì)而定。例如：急性膽囊炎膽囊腫大，囊性感，明 顯壓痛。壺腹周圍癌膽囊腫大有囊性感，無 壓痛。膽囊結(jié)石或膽囊癌膽囊腫大，有實(shí) 體感。膽囊觸痛征（Murphys）：方法：醫(yī)生以左手掌平放于患者右肋下 部，將左拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑患者緩慢深吸氣；

17、因疼痛而吸氣終止，Murphys 征陽性。機(jī)理：深吸氣，發(fā)炎的膽囊下移碰到加 壓的拇指。意義：急性膽囊炎。對膽囊隱于季肋緣 內(nèi)或僅稍突出于其下者更有意義。Courvoisier征（無痛性膽囊增大征）： 漸進(jìn)性阻塞性黃疸+無痛性大膽囊。 見于胰頭癌、壺腹癌，壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞。4、腎臟觸診： 1）觸診要領(lǐng)： （1）雙合診（雙手觸診法）。 （2）誤診情況：肝腫大、脾腫大。 2）正常： 一般不能觸及，瘦長身材可觸 及右腎下極。 正常腎臟表面光滑而鈍園，質(zhì) 地堅(jiān)實(shí)而有彈性，有浮沉感。3）病理： 腎下垂及游走腎?？捎|及。 腎腫大：觸及腎臟時(shí)病人有酸痛、類似惡心的感受。見于：腎盂積水或積膿（質(zhì)地軟弱而

18、有彈性，有波動(dòng)感），腎腫瘤（表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬），多囊腎（不規(guī)則形增大，囊性感）。4）腎臟和尿路有炎癥或其它疾病時(shí) 的壓痛點(diǎn)：前面：（1）季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：第十肋骨 前端提示腎病變。 （2）上輸尿管點(diǎn)：臍水平線腹直肌 外緣。 （3）中輸尿管點(diǎn)：髂前上棘水平腹 直肌外緣（輸尿管第二狹窄處）。 提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥。后面：（1）肋脊點(diǎn)（肋脊角）：第12肋骨與 脊柱的夾角頂點(diǎn)。 （2）肋腰點(diǎn)（肋腰角）：第12肋與腰 肌外緣的夾角頂點(diǎn)。 出現(xiàn)壓痛提示腎臟炎癥腎 盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核，出現(xiàn) 叩擊痛炎癥深隱于實(shí)質(zhì)內(nèi)。5、膀胱觸診 正常膀胱空虛時(shí)，不能查到，但當(dāng)膀胱積尿，充盈脹大時(shí)，觸診下腹正

19、中可觸到園形或扁園形包塊，囊性感，不能被推動(dòng)，下界不清，按壓有尿意，排尿或?qū)蚝蟀鼔K消失。多見于尿路梗阻、脊髓病、昏迷、麻醉后、手術(shù)疼痛。需與恥骨上包塊鑒別（卵巢囊腫、妊娠子宮等）。6、胰臟觸診 腹膜后器官，正常不能觸到，胰臟病變時(shí)可出現(xiàn)上腹部體征。急性胰腺炎左上腹橫形帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部；胰腺癌，胰腺囊腫可出現(xiàn)上腹部包塊。（四）腹部包塊1、來源： 腫大的或異位的臟器，腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)。2、腹部觸到包塊的思維過程： 第一步：鑒別是否為正常腹部可 能觸到的臟器； 第二步：對病理性包塊進(jìn)行八方 面的描述； 第三步：回答五個(gè)問題。第一步：鑒別是否為正常腹部可能觸 到的臟器

20、： 右腎下極（瘦弱者或經(jīng)產(chǎn)婦）， 腹直肌肌腹及腱劃（運(yùn)動(dòng)員），主 動(dòng)脈腹部（瘦弱者），45腰椎及骶 骨岬（瘦弱者），乙狀結(jié)腸，橫結(jié) 腸，盲腸，妊娠子宮。第二步：對病理性包塊進(jìn)行八方面的 描述：1）位置： 有助于尋找起源的臟器，某區(qū) 的包塊多來源于該區(qū)的臟器（帶蒂 包塊，腸系膜、大網(wǎng)膜包塊位置多 變）。2）大?。?凡觸及包塊均應(yīng)測量其上下 （縱長）、左右（橫寬）和前后徑 （深厚）。明確大小便于動(dòng)態(tài)觀察， 也可用大小變動(dòng)不大的實(shí)物作比喻， 如雞蛋、拳頭、黃豆、蠶蟲大等。 （巨大包塊來源于卵巢、腎、肝、 胰、子宮；胃、腸腫物很少超過其 內(nèi)腔）。3）形態(tài)： 形狀，輪廓，邊緣，表面光滑 與否，有無特征，

21、如腫大的脾臟、 腫大的膽囊。4）硬度，質(zhì)地： 柔軟（囊腫、膿腫）；中等 （急性炎性包塊）；堅(jiān)硬（惡性腫瘤， 炎性包塊）。5）壓痛： 炎性包塊有明顯的壓痛。6）搏動(dòng)： 正常瘦弱者可觸到腹主動(dòng)脈搏 動(dòng)。 腹腔內(nèi)觸到明顯的膨脹性搏動(dòng) 腹主A及分支動(dòng)脈瘤。主A附近的包 塊可因傳導(dǎo)觸到搏動(dòng)。7）移動(dòng)度： 肝、脾、腎、胃或其腫物，膽囊、橫結(jié)腸隨呼吸移動(dòng)； 腸、腸系膜包塊可推動(dòng)； 帶蒂的腫物（游走脾、游走腎）移動(dòng)度較大。8）與鄰近的關(guān)系： 觸到包塊還應(yīng)確定與鄰近臟器、皮膚和腹壁的關(guān)系。例：炎性包塊：多與鄰近組織粘連，壓痛明顯，不易推動(dòng)；良性腫瘤：包塊邊界清楚，表面光滑，質(zhì)地不堅(jiān)，壓痛不著，活動(dòng)度較大；惡性腫

22、瘤：包塊巨大，邊界模糊，表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，移動(dòng)度差。第三步：回答五個(gè)問題： 1）是腹壁上或是腹腔內(nèi)； 2）是何種臟器（腹腔內(nèi)）； 3）是囊性或是實(shí)性； 4）是炎性或是非炎性； 5）是腫瘤或是非腫瘤（良性或是惡性）。（五）液波震顫（液波感，波動(dòng)感） 檢查腹腔內(nèi)大量游離腹水。(3000-4000ml以上)（六）振水音、產(chǎn)生機(jī)理：胃內(nèi)氣、液撞擊發(fā) 出聲音。、檢查方法：聽診器體件放于上 腹部，用彎曲的手指迅速?zèng)_擊 病人上腹部。、正常：一般無振水音，進(jìn)較多 液體后可出現(xiàn)。、病理：空腹、餐后68h以上仍 有振水音胃潴留，見于幽 門梗阻或胃擴(kuò)張。第四節(jié) 叩診一、目的 1、確定肝、脾濁音界； 2、了解肝、膽

23、、腎有無叩擊痛； 3、了解胃與膀胱的擴(kuò)大程度； 4、了解胃腸充氣情況； 5、了解腹腔有無積液、積氣、包塊。二、腹部叩診音正常：除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)?音外，其余部位均為鼓音。鼓音明顯：見于高度胃腸脹氣，人工 氣腹，胃腸穿孔。鼓音范圍縮?。焊纹⒓捌渌K器極度 腫大，腹腔內(nèi)腫瘤、腹水。三、腹腔臟器的叩診（一）腹腔臟器濁音界確定1、肝濁音界1）正常： 叩診肝臟上、下界時(shí)，一般都沿右鎖骨中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)叩向腹部，由清音轉(zhuǎn)濁音（肝臟相對濁音界），轉(zhuǎn)實(shí)音處（肝絕對濁音界），由實(shí)音轉(zhuǎn)鼓音處，即肝下界。定下界也可由下向上叩（下界不準(zhǔn)確，胃、結(jié)腸重疊）。 正常肝臟濁音界 右鎖骨中線 腋中線

24、右肩胛線上界 第5肋間 第7肋間 第10肋間下界 右季肋下緣 第10肋骨水平間距 911cm* 瘦長體型可低一肋間矮胖體型可高一肋間2）肝濁音界的變化及臨床意義（1）位置變化肝移位 膈上病變 膈下病變上移：右肺萎縮 氣腹 右肺纖維化 鼓腸 右肺肺不張 大腹水 巨大腹塊下移：慢性肺氣腫 膈下膿腫 右側(cè)張力性氣胸（2）大小變化：A、肝濁音界擴(kuò)大：見于各種原因的肝 腫大，如肝癌、肝膿腫、肝炎、 肝瘀血和多囊肝等。B、肝濁音界縮?。阂娪诒┌l(fā)性肝炎、 肝壞死、肝硬化。C、肝濁音界消失代之以鼓音：急性胃 腸穿孔重要征象；腹部手術(shù)后數(shù) 日內(nèi)，人工氣腹、間位結(jié)腸，全內(nèi) 臟轉(zhuǎn)位。2、脾濁音界： 觸診不滿意或在右

25、肋下觸到很小脾緣時(shí)用叩診法，在腋中線上叩。1）正常： 右腋中線第911肋之間，寬約 47cm，前方不超過腋前線。2）病理 擴(kuò)大：脾大。 縮小或消失：左側(cè)氣胸，胃擴(kuò)張，鼓腸。（二）腹腔臟器叩擊痛：肝、膽、腎1）正常：各臟器無叩擊痛2）病理：出現(xiàn)叩擊痛提示相應(yīng)臟器器質(zhì)性病變。肝臟叩擊痛：對診斷肝炎，肝膿腫有 一定的意義。膽囊叩擊痛：急、慢性膽囊炎的重要 體征。腎臟叩擊痛：見于腎炎、腎盂腎炎、 腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎。（三）胃和膀胱的叩診：1、胃泡鼓音區(qū)： 左前胸下部，上界為膈及肺下緣， 下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣，受胃內(nèi)含氣，含液及臨近器官的影響較大。 縮?。盒陌e液，左胸積液，肝左葉大

26、， 脾大。 轉(zhuǎn)濁音：大量進(jìn)食、溺水。四、腹水叩診（一）叩診原理：腹腔內(nèi)液體因重力 關(guān)系多潴積于腹腔的低處，并 隨體位而移動(dòng)。（二）不同腹水量的叩診： 1、液波震顫：大量腹水的檢查； 2、肘膝位、站立位少量腹水的 檢查；2、移動(dòng)性濁音： 檢查中等量腹水（1000ml以上）的重要方法。 因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。仰臥時(shí)，腹部兩側(cè)腹水積聚，叩診呈濁音，中部鼓音，側(cè)臥時(shí)，腹水積于下部，下部濁音，上側(cè)鼓音。 （三）鑒別：1、腸管內(nèi)大量積液伴腸梗阻征象；2、巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別。 巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別視診 球形腹 蛙腹 觸診 尺壓試驗(yàn)（+） 尺壓試驗(yàn)（-）叩診 腹兩側(cè)鼓音 腹兩側(cè)濁音 中間濁音（臥位） 中間鼓音 移動(dòng)性濁音（-） 移動(dòng)性濁音（+)聽診 腸鳴在兩側(cè) 腸鳴在中部 尺壓試驗(yàn)：病人仰臥，一硬尺置于腹壁上，檢查者兩手將尺下壓。第五節(jié) 聽診一、腸鳴音：（全腹九區(qū)盡皆仔細(xì)聽）（一）產(chǎn)生機(jī)理：腸管內(nèi)氣體和液體 隨腸蠕動(dòng)而流動(dòng)，產(chǎn)生一種斷 斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲。（二）正常腸鳴音：45次/分，時(shí)強(qiáng) 時(shí)弱，以臍部明顯（音響及音 調(diào)變異較大，靠經(jīng)驗(yàn)判定）。（三）病理1、腸鳴亢進(jìn)：10次/分 1）響亮不高亢（僅腸蠕動(dòng)增強(qiáng)）： 見于急性腸炎，服瀉劑后，胃腸道