冠心病防治新進(jìn)展-PPT課件

1、冠心病防治新進(jìn)展中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院趙水平1冠心病=AS+心肌缺血/壞死 進(jìn)行性 狹窄 血管痙攣 斑塊破裂, 出血, 血栓缺血/壞死 心肌缺血/壞死性事件2 冠心病防治的環(huán)節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化防止心臟事件狹窄、痙攣 、血栓形成 消除斑塊狹窄、解痙、抗栓 心肌缺血、缺氧（穩(wěn)定型） 緩解癥狀或防止事件急性冠脈綜合征防范與減輕事件后果A MI復(fù)發(fā)、心衰、猝死 防治復(fù)發(fā)或延緩病情3冠心病防治目的緩解癥狀減少心血管事件降低冠心病死亡降低總死亡率4冠心病治療ACS治療穩(wěn)定型冠心病治療緩解癥狀二級(jí)預(yù)防5急性心肌梗死治療盡早明確診斷（胸痛中心建立）盡早冠脈介入治療（建立綠色通道）盡早溶栓治療阿司匹林+肝素阻滯劑他

2、汀類ACEI6穩(wěn)定型冠心病治療抗心肌缺血、缺氧=藥物緩解胸痛PCI長期治療=二級(jí)預(yù)防7抗心肌缺血、缺氧老三類藥（硝酸酯類、阻滯劑和鈣拮抗劑）新三類藥（他汀類、曲美他秦、ACEI？）8穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較（薈萃分析circulation.2019;111:2906-2912）11項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，共計(jì)2950例（PCI組1476例，保守治療組1474例）隨訪時(shí)間：1-7年觀察終點(diǎn)：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI9穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較 臨床終點(diǎn)PCI組藥物組風(fēng)險(xiǎn)比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非

3、致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.3410穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較對于無近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運(yùn)重建治療方面提供任何益處。 循環(huán)（中文版）：2019年2月第5卷第1期，P18， 閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校11冠心病二級(jí)預(yù)防指南2019 AHA/ACC 2019年5 月16日circulation 2019;113:2363-2372JACC 2019;47:2130-213912建議的等級(jí)與證據(jù)等級(jí)I級(jí)：有證據(jù)和/或普遍認(rèn)為該治療措施有益、有用、

4、有效。II級(jí)：對該治療措施的有用性/有效性的證據(jù)不一致和/或存在爭議。IIa級(jí)：有效性/有用性的證據(jù)或意見支持較多；IIb級(jí)：有效性/有用性的證據(jù)或意見支持較少；III級(jí)：有證據(jù)和（或）普遍認(rèn)為該治療措施無益、無效，甚至有害。13證據(jù)等級(jí)A級(jí)：證據(jù)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。B級(jí)：證據(jù)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C級(jí)：僅僅是一些專家的一致意見、個(gè)案研究或者治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。14戒煙目標(biāo)完全戒煙。 不接觸環(huán)境煙草煙霧。15指南建議每次看病時(shí)詢問吸煙情況。I (B)建議每位吸煙者戒煙。I (B)評估每位吸煙者戒煙的自覺性. I (B)通過咨詢和擬定戒煙計(jì)劃幫助戒煙. I (B)安排隨訪、特殊

5、治療項(xiàng)目或藥物治療（包括尼古丁替代和安非他酮）. I (B)督促其避免工作和家庭中的環(huán)境煙草煙霧. I (B) 16控制血壓目標(biāo)140/90 mm Hg或當(dāng)患有糖尿病或有慢性腎臟疾患時(shí)130/80 mm Hg 17對于所有病人開始改善或保持已改善的生活方式控制體重；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；適量飲酒；減少鈉的攝入；以及主要新鮮水果、蔬菜、以及低脂乳制品攝入量的增加。I (B)18 對于血壓140/90 mm Hg（ 糖尿病或有慢性腎臟疾患時(shí)血壓130/80 mm Hg）的病人： 如耐受，加入降血壓藥物，開始時(shí)用-阻滯劑以及/或ACEI，為達(dá)到降壓目標(biāo)可加用其他藥物如噻嗪類利尿藥。I (A)（強(qiáng)制性指征見JNC

6、 7） 19調(diào)脂目標(biāo)LDL-C2.6mmol/L(100 mg/dL)如果甘油三酯2.3mmol/L(200 mg/dL), 則非高密度脂蛋白膽固醇應(yīng)該要3.4mmol/L(130 mg/dL )20對于所有病人：開始飲食治療。降低飽和脂肪酸 (小于總卡路里的7%)、反式脂肪酸以及膽固醇的攝入(10 g/d)可以進(jìn)一步降低LDL-C。加強(qiáng)每日運(yùn)動(dòng)和體重的控制。I (B)為了降低危險(xiǎn)性，鼓勵(lì)以魚或膠囊的形式增加對于Omega-3(-3),n-3脂肪酸的攝取。對于高甘油三酯血癥，常常需要更高劑量以降低危險(xiǎn)性。IIb (B)21調(diào)脂治療（1）測量所有病人的空腹脂質(zhì)譜，那些有急性心血管或冠脈事件的病人

7、則要在24小時(shí)之內(nèi)完善上述檢查。對于住院病人，在出院前依據(jù)以下推薦方案開始降脂藥物治療：LDL-C應(yīng)100 mg/dL I (A)，且如有可能進(jìn)一步將LDL-C降低至70 mg/dL. IIa (A)22調(diào)脂治療（）如果LDL-C基線水平2.6mmol/L （100 mg/dL）, 開始使用降低LDL-C的藥物治療. I (A)如果治療中LDL-C2.6mmol/L （100 mg/dL）, 則加強(qiáng)降LDL藥物治療（可能需要降LDL-C藥物聯(lián)合使用|). I (A)23調(diào)脂治療（）如果基線LDL-C水平介于1.8mmol/L（ 70 mg/dL）到2.6mmol/L（100 mg/dL）,將L

8、DL-C水平降至70 mg/dL比較適當(dāng). IIa (B) 如果甘油三酯水平介于3.4-5.6mmol/L(200 to 499 mg/dL)之間, non-HDL-C應(yīng)該要3.4mmol/L(130 mg/dL). I (B),且進(jìn)一步將non-HDL-C 降至 2.6mmol/L(100 mg/dL)比較合理。IIa (B) 24降低non-HDL-C的治療選擇加強(qiáng)降LDL-C治療I (B), 或煙酸（在降LDL-C治療之后）IIa (B),貝特藥物治療#（在降LDL-C治療之后）IIa (B)25如果甘油三酯500 mg/dL#為預(yù)防胰腺炎的應(yīng)在降LDL-治療前使用貝特類或煙酸類藥物，并

9、在降甘油三酯治療之后將LDL-C降至目標(biāo)水平。如有可能應(yīng)使non-HDL-C 3.4mmol/L(130 mg/dL)。I (C) 26調(diào)脂治療（）on-HDL-C=總膽固醇HDL-C使用降低LDL-C的藥物后，至少要使LDL-C水平下降30% 到 40%。如果選擇LDL-C70 mg/dL作為目標(biāo)，考慮使用藥物滴定法以最大限度降低副作用和花費(fèi)。當(dāng)LDL-C基線水平過高而不能使LDL-C50%。27體力活動(dòng)目標(biāo)每天30分鐘，每周7天（最少每周5天） 28體力活動(dòng)對于所有的病人，使用運(yùn)動(dòng)時(shí)間曲線以及/或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來評估危險(xiǎn)性，以指導(dǎo)處方。I (B)對于所有病人，鼓勵(lì)其在增加日常體力活動(dòng)的基礎(chǔ)上，在

10、一周中的大多數(shù)日子最好是每天都進(jìn)行3060分鐘的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，比如快步行走（如在工作、維護(hù)庭院、做家務(wù)的中間散步）。I (B) 鼓勵(lì)一周兩次阻力訓(xùn)練。IIb (C)對于高危病人（例如，近期有急性冠脈綜合癥或血管重建、心衰的病人）建議參與醫(yī)學(xué)監(jiān)督項(xiàng)目。I (B) 29控制體重：目標(biāo)體重指數(shù)：18.524.9 kg/m2腰圍：男性40 英寸, 女性 35 英寸30控制體重：每次均評估體重指數(shù)和/或腰圍，并且為了持續(xù)保持/降低體重，鼓勵(lì)通過體力活動(dòng)、熱量攝入、和參與正式行為項(xiàng)目的正確平衡使體重指數(shù)保持或達(dá)到18.524.9 kg/m2。I (B)如果腰圍（在髂嵴水平線測量）在女性35英寸和在男

11、性40英寸，開始改變生活方式并在有指征的情況下考慮代謝綜合癥的治療。I (B)減肥治療的初始目的應(yīng)該是將基線體重減輕將近10。如果成功，進(jìn)一步的評估又顯示有指征的話可進(jìn)一步減少體重。I (B)31控制糖尿病:目標(biāo)HbA1c 7% 32控制糖尿病:開始改變生活方式以及進(jìn)行藥物治療以使HbA1c水平接近正常。I (B)開始對其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行有力的控制（增加體力活動(dòng)、控制體重、控制血壓以及控制膽固醇）。I (B)與病人的初級(jí)護(hù)理醫(yī)師或內(nèi)分泌學(xué)家共同進(jìn)行糖尿病護(hù)理。I (C) 33抗血小板藥物/抗凝藥（）開始阿司匹林劑量為75 到 162 mg/d，并在所有病人中無限期堅(jiān)持服用，除非有禁忌癥。I (A

12、)對于進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的病人，阿司匹林應(yīng)該在手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用，以降低隱靜脈移植物閉塞。藥物劑量從100 到325 mg/d都有效。高于162 mg/d的劑量可以持續(xù)使用一年。I (B)對于急性冠脈綜合癥和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)并放置支架的病人（裸金屬支架1月，西羅莫司洗脫支架3月，紫杉醇洗脫支架6月），開始并堅(jiān)持氯吡格雷75 mg/d與阿司匹林聯(lián)用12個(gè)月。I (B)34抗血小板藥物/抗凝藥（）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)并放置支架的病人應(yīng)該在放置裸金屬支架1月、放置西羅莫司洗脫支架3月、放置紫杉醇洗脫支架6月后開始服用較高劑量的阿司匹林325 mg/d1月。I (B)對于陣發(fā)性或者慢性房顫或房撲，以

13、及心肌梗死后的病人，當(dāng)有臨床指征（如房顫、左室栓塞）時(shí)使用華法令將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制于2.0 到3.0。I (A) 華法令與阿司匹林和/或氯吡格雷聯(lián)用與出血危險(xiǎn)性上升有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)密觀察。I (B) 35腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)阻滯劑： ACE抑制劑：在所有左室射血分?jǐn)?shù)40%以及有高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的病人中開始并無限期使用，除非有禁忌癥。I (A)對于所有其他病人都要考慮使用。I (B)在所有左室射血分?jǐn)?shù)正常、心血管危險(xiǎn)因素控制較好且已實(shí)行血管再通術(shù)的病人中，可以選擇性使用ACE抑制劑。IIa (B)36血管緊張素受體拮抗劑在不耐受ACE抑制劑并心衰或以前有心肌梗死并左室射血分?jǐn)?shù)40%的

14、病人中使用。I (A)在其他不能耐受ACE抑制劑的病人可考慮使用。I (B)收縮功能不全心衰病人可以考慮和ACE抑制劑聯(lián)合使用。IIb (B)37醛固酮拮抗劑在心肌梗死后病人中使用，且病人無嚴(yán)重腎功能障礙*或者高鉀血癥,已經(jīng)接受治療劑量的ACE抑制劑以及-阻滯劑，左心室射血分?jǐn)?shù)40%且有糖尿病或心衰。I (A) 38-阻滯劑在所有心肌梗死、急性冠脈綜合癥或左心室功能障礙伴或不伴心衰癥狀的病人中開始并繼續(xù)無限期的使用，除非有禁忌證。I (A)對于所有其他有冠狀動(dòng)脈或其他血管性疾病或糖尿病的病人都應(yīng)考慮慢性療法，除非有禁忌證。IIa (C) 39流行性感冒接種 有心血管疾病的病人應(yīng)該進(jìn)行流行性感冒

15、接種。I (B) 40動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程41動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程42Hansson, NK. Engl J Med 2019;352:1685-95.LDL滯留巨噬細(xì)胞43Hansson, NK. Engl J Med 2019;352:1685-95.44 動(dòng)脈粥樣硬化形成過程粥樣斑塊期纖維斑塊期脂斑脂紋期斑塊內(nèi)部組織發(fā)生壞死，與沉積的脂質(zhì)形成粥樣物質(zhì)，并有鈣質(zhì)沉積 ，形成粥樣斑塊。45抗炎治療冠心病的機(jī)遇急性冠脈綜合征： 強(qiáng)效免疫抑制劑或抗炎劑長期預(yù)防：疾病相關(guān)抗原的疫苗46目前可作為抗炎治療的藥物降脂藥：他汀類PAARs激動(dòng)劑：曲格列酮RAS阻斷劑：ACEI，ARB，類固醇激素：糖皮質(zhì)激素COX2抑制劑非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥姜黃素47他汀類抗炎作用的臨床證據(jù)他汀類藥物能降低高膽固醇血癥患者M(jìn)CP-1和MMP-9他汀類藥物降低冠心病患者CRP他汀能降低ASC患者血漿MCP-