醫(yī)院高血壓腦出血的外科治療課件(PPT 36頁)

1、高 血 壓 腦 出 血 的外 科 治 療1第1頁，共36頁。腦血管疾病是中老年人的一類常見病多發(fā)病。發(fā)病率患病率均居各類疾病之首。腦血管病，癌癥與心血管病為目前人類死亡率最高的三大疾病，其中，腦血管病發(fā)病最快，恢復(fù)最慢，死亡最多，致殘最重，給人們造成的痛苦最大。2第2頁，共36頁。腦出血的概念：是指腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，又稱腦溢血或出血性卒中。腦出血又分外傷性和非外傷性兩類。非外傷性腦出血又稱自發(fā)性或原發(fā)性腦出血，其中約半數(shù)為高血壓病所致，即高血壓腦出血。3第3頁，共36頁。一、腦出血原因1、 高血壓性動脈硬化2、 顱內(nèi)動脈瘤，腦血管畸形破裂3 、腦腫瘤出血4 、敗血癥，動脈炎5、 血液病，糖

2、尿病等6 、抗凝治療并發(fā)癥7 、Vc，Vk缺乏癥等4第4頁，共36頁。二、 高血壓腦出血病因與機(jī)制 1、 微型動脈瘤破裂；2、 腦軟化后腦出血；3 、高血壓后動脈壁透明變性，淀粉樣血管??； 4 、腦血管解剖弱點，缺乏彈力層，其中微小動脈瘤的形成與破裂，是高血壓腦出血的主要因素，高血壓腦出血者86%存在微小動脈瘤。5第5頁，共36頁。三 、腦出血部位 殼核出血（60%） 丘腦出血（10%） 腦葉出血（10%） 橋腦出血（10%） 小腦出血（10%）6第6頁，共36頁。四 、動脈分布與出血部位7第7頁，共36頁。五 、臨床表現(xiàn) 1 年齡：50歲 2 男多于女 3 前驅(qū)癥狀： 殼核出血：意識障礙較輕

3、，臨床很難與腦梗塞鑒別。 丘腦出血：應(yīng)當(dāng)與殼核出血鑒別。內(nèi)側(cè)出血表現(xiàn)眼球 垂直運動障礙，外側(cè)出血感覺障礙大于運動。 腦葉出血：出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn) 橋腦出血：針尖樣瞳孔，頭眼與前庭反應(yīng)消失。 小腦出血：突發(fā)性枕部頭痛眩暈，嘔吐。8第8頁，共36頁。六、腦出血分級（按意識狀態(tài)分級）級：神清/嗜睡，有不同程度失語，偏癱。級：神志朦朧，瞳孔等大。級：淺昏迷，瞳孔等大或不等大。 級：中度昏迷，瞳孔不等大。級：深昏迷，去腦強(qiáng)直。9第9頁，共36頁。七、影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：急性期：組織學(xué)壞死及出血塊 亞急性期：組織學(xué)壞死區(qū)出現(xiàn)不成熟的結(jié)蒂組織。 慢性期：成熟結(jié)蒂組織和膠原纖維，血腫出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化MR表現(xiàn)與分期 超急

4、性期24H 急性期27D亞急性期：830D 慢性期12M 死腔期2M總之，MR表現(xiàn)：早期等T1短T2后期長T1長T210第10頁，共36頁。八、鑒別診斷其他原因性腦出血：AVM ，SHA ，血栓，梗塞，腫瘤出血，動脈瘤出血等。各部位出血也需要鑒別11第11頁，共36頁。九、高血壓腦出血治療方法選擇高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療，究竟哪一種方法更好，一直爭論不斷。但是，隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速，準(zhǔn)確，目前臨床表現(xiàn)與影像表現(xiàn)結(jié)合，采用合理治療方法。出血部位，出血量，破入腦室情況，腦水腫程度，中線結(jié)構(gòu)移位及出血后顱內(nèi)的動態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內(nèi)科保守治療還是外科手術(shù)治療提供了

5、重要依據(jù)。12第12頁，共36頁。保守治療手術(shù)治療 非手術(shù)治療（保守治療）神志清楚幕上血腫量少于2530ML中線結(jié)構(gòu)移位小于58MM手術(shù)治療手術(shù)治療原則：降低顱內(nèi)壓13第13頁，共36頁。 清除血腫，清除占位效應(yīng) 解除危及生命的腦疝 腦出血手術(shù)適應(yīng)征和禁忌癥 適應(yīng)征：1 出血量：一般認(rèn)為大腦半球出 血量大于30ML ，小腦出血大于10ML應(yīng)行手術(shù)治療，如先采取內(nèi)科治療，也應(yīng)做好一切術(shù)前準(zhǔn)備，以根據(jù)病情變化隨時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。14第14頁，共36頁。 2 出血部位：淺部出血者優(yōu)先考慮手術(shù)。原發(fā)腦室出血及鄰近腦內(nèi)血腫破入腦室時，宜行腦室引流+尿激酶溶血。 3 意識狀態(tài)：意識輕中度障礙伴緩慢加深者，預(yù)

6、示有活動性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，應(yīng)積極手術(shù)。 4 有腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者。15第15頁，共36頁。相對禁忌征： 1神志清楚，幕上出血量小者。 2 重度意識障礙并很快出現(xiàn)腦干癥狀者。 3 腦干出血。 4 病前有心肺腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者。16第16頁，共36頁。急診手術(shù)治療，具備下列2條1淺昏迷或昏迷2 雙側(cè)瞳孔不等大3 血腫部位在殼核，皮層下，小腦半球4 血腫量大于30ML5 中線結(jié)構(gòu)移位大于8MM17第17頁，共36頁。在觀察治療同時做好手術(shù)準(zhǔn)備1 嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在2 血腫量30ML左右3 中線移位大于58MM不宜手術(shù)者：1 深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大2 有心臟腎臟嚴(yán)重?fù)p害，或

7、消化道出血3 惡性高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)癥（總結(jié)）18第18頁，共36頁。五級分類標(biāo)準(zhǔn)：級多為內(nèi)科治療，但如果出血量大于30ml，可考慮手術(shù)，以加速和利于患者恢復(fù);級-級者應(yīng)考慮手術(shù);級者大多數(shù)適宜手術(shù),因為此類患者如果不通過手術(shù)大多死亡,但腦疝出現(xiàn)后則效果不佳;級手術(shù)效果差,一般不將這類患者作為手術(shù)治療的對象。19第19頁，共36頁。根據(jù)CT表現(xiàn)，出血量較多，大于30ml，中線結(jié)構(gòu)移位大于10mm,腦池改變，或出血壓迫功能區(qū)，或意識障礙不斷加深者宜手術(shù)治療。小腦出血大于10ml應(yīng)手術(shù)治療。20第20頁，共36頁。十、外科手術(shù)方式選擇小骨窗血腫清除術(shù)對于無需去骨辯減壓的腦出血患者,此方法優(yōu)點較多

8、:頭皮直切口,小骨窗,手術(shù)損失小、出血少、時間短，既克服了錐顱穿刺血腫抽吸術(shù)穿刺后血腫腔內(nèi)活動性出血無法止血的缺點，又避免了大骨窗血腫清除術(shù)損失傷大的不足。 21第21頁，共36頁。大骨瓣血腫清除術(shù)出血量大，病情進(jìn)展迅速，短時間內(nèi)中線結(jié)構(gòu)明顯移位，腦疝形成，則需立即開顱清除血腫，同時去大骨瓣減壓，以充分緩解顱高壓危象。22第22頁，共36頁。鉆孔或錐孔穿刺血腫吸除術(shù)此法簡便、安全，適用于情況緊急，病人一般情況差，內(nèi)科治療效果不佳的病人。尤適用于血腫破入腦室及血腫液化多者效果姣好。23第23頁，共36頁。立體定向血腫排空術(shù)手術(shù)方式選擇大骨瓣開顱血腫清除術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔穿刺血腫抽吸術(shù)立體

9、定向血腫排空術(shù)錐顱血腫碎吸術(shù)腦室穿刺外引流術(shù)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)24第24頁，共36頁。一般認(rèn)為，不應(yīng)以血腫量的多少來決定手術(shù)，病情及血腫部位更重要。Jemann(1973)提出：神清/嗑睡，無或輕度神經(jīng)功能障礙,內(nèi)科治療,及時CT檢查,如病情變化,確定手術(shù)。25第25頁，共36頁。嗑睡/淺昏迷，有中度神經(jīng)功能障礙，CT表現(xiàn)，可考慮手術(shù)?；杳裕瑔蝹?cè)瞳孔散大，有腦干受壓癥狀，應(yīng)手術(shù)。深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，固定，不宜手術(shù)。26第26頁，共36頁。十一、手術(shù)時機(jī)的選擇長期以來對于高血壓腦出血手術(shù)時機(jī)的選擇仍存在爭議。但近年來大多傾向于超早期手術(shù)。超早期手術(shù)：27第27頁，共36頁。研究表明，高血壓一般在

10、出血后約30min形成血腫，62%的患者出血2h后不再出血。從病理、生理變化方面來看，腦出血后6小時7時小時，血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，而且隨時間延長而加重。這就為臨床超早期手術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)。超早期手術(shù)具有防止血腫對周圍腦組織造成繼發(fā)性損傷，預(yù)防腦水以及在腦水腫高峰前便于手術(shù)等優(yōu)點。所以，主張7小時內(nèi)手術(shù)。病情穩(wěn)定后手術(shù)： 28第28頁，共36頁。腦內(nèi)血腫存在廣泛缺血區(qū)，伴有Sah則更嚴(yán)重一CBF減少，4小時達(dá)高峰；有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)死亡率高，23天后，病情穩(wěn)定再行手術(shù)治療效果較好。有人主張：414天手術(shù)一病情穩(wěn)定，手術(shù)死亡率低。有人主張：37天手術(shù)，血塊分解，易手術(shù)。29第29頁

11、，共36頁。手術(shù)時機(jī)超早期：7h早 期：772h延 期：72h立體定向血腫排空術(shù)無需全麻再出血或損傷其他結(jié)構(gòu)可能性小Backland(1978)首先應(yīng)用30第30頁，共36頁。一手術(shù)指征、適應(yīng)癥手術(shù)簡單，無需全麻，適合老年人對深部如丘腦、腦干、小腦等較好穿刺部位準(zhǔn)確，再出血及副損傷可能性小可聯(lián)合使用其他方法31第31頁，共36頁。十二、影響手術(shù)效果的因素意識狀態(tài)血腫部位和大小手術(shù)前后身體情況術(shù)后再出血，SAH并發(fā)癥的影響32第32頁，共36頁。十三、腦室出血（一）側(cè)腦室引流術(shù)的指征1、原發(fā)性全腦室出血2、尾狀核頭部出血繼發(fā)腦室出血并形成腦室鑄型。3、丘腦出血破人第三腦室伴陰塞性腦積水4、腦葉出血或殼核出血破入側(cè)腦室形成鑄型或腦室擴(kuò)張5、小腦出血伴陰塞性腦積水6、蛛網(wǎng)膜下腔出血致穿通性腦室積水。33第33頁，共36頁。（二）尿激酶的應(yīng)用術(shù)后412小時開始應(yīng)用5ml生理鹽水500010000U尿激酶，經(jīng)引流管注入，夾閉46h.12次/d。一般37天CT復(fù)查血腫基本消失，撥管。十四、高血壓腦出血的綜合治療手術(shù)消除血腫是治療環(huán)節(jié)的