口腔影像-：頜面骨炎癥課件(PPT 103頁)

1、頜面骨炎癥 inflammatory lesions of facial and jaw bones第1頁，共103頁。分類臨床特點X線表現(xiàn)鑒別診斷要點第2頁，共103頁。頜面骨炎癥：微生物、物理和化學(xué)因素引起的頜面骨炎癥過程的總稱/頜骨骨髓炎（Osteomyelitis)osteo- derived from the Greek word osteon, meaning bone, myelo- meaning marrow, and -itis meaning inflammation) 分類：急性、慢性化膿性、非化膿性第3頁，共103頁。Suppurative osteomyelitis

2、牙源性化膿性頜骨骨髓炎 牙源性中央性頜骨骨髓炎/牙源性邊緣性頜骨骨髓炎嬰幼兒頜骨骨髓炎其他： 物理性：放射性、冷凍 化學(xué)性：砷、磷、雙膦酸鹽相關(guān)骨壞死 特異性：結(jié)核、放線菌、梅毒Nonsuppurative osteomyelitis 慢性硬化性頜骨骨髓炎 Garre骨髓炎第4頁，共103頁。感染途徑？主要由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌厭氧性細菌化膿性頜骨骨髓炎牙源性：90%，根尖周炎、智齒冠周炎、牙周炎損傷：開放性骨折血源性感染：化膿性病灶經(jīng)血行擴散引起膿毒血癥，多為兒童第5頁，共103頁。化膿性感染侵入健康人體時，宿主的防御機制使炎癥局限細菌毒力強、宿主抵抗力減低 感染在骨內(nèi)擴

3、散 易感因素？ 全身：糖尿病、糖皮質(zhì)激素、白血病、貧血、 慢性酒精中毒、營養(yǎng)不良等。局部：影響骨血循環(huán)的病變： 放療、 巨大型牙骨質(zhì)瘤 骨纖維異常增殖癥、石骨癥等第6頁，共103頁。 Conventional radiography CT (computed tomography) MRI (magnetic resonance imaging) Bone Scintigraphy 影像學(xué)檢查方法第7頁，共103頁。部位、范圍、與正常組織分界病原牙松質(zhì)骨（溶解破壞、增生硬化）密質(zhì)骨（連續(xù)性、與松質(zhì)骨界限）骨膜成骨影像學(xué)表現(xiàn) 第8頁，共103頁。Periosteal reaction:the f

4、ormation of new bone in response to injury or other stimuli of the periosteum surrounding the bone. It is most often identified on X-ray films of the bones.第9頁，共103頁。死骨形成Sequestra：炎癥缺血性損傷骨壞死病理性骨折軟組織腫脹影像學(xué)表現(xiàn) 第10頁，共103頁。影像學(xué)檢查方法第11頁，共103頁。1.髁突2.頸椎3.顴弓4.喙突5.乙狀切跡6.下頜小舌7.下頜孔8.下頜管9.頦孔10.外斜線11.咽腔12.舌骨體13.舌骨大

5、角14.會厭軟骨下頜骨側(cè)斜位Lateral oblique projection of mandible第12頁，共103頁。升支切線位第13頁，共103頁。影像學(xué)檢查方法第14頁，共103頁。影像學(xué)檢查方法第15頁，共103頁。MRI：T2加權(quán)像顯示髓腔內(nèi)液體和水腫Scintigraphy:局部血流量增加及骨生長活躍區(qū)放射性核素聚集影像學(xué)檢查方法第16頁，共103頁。第1節(jié) 化膿性頜骨骨髓炎 （Suppurative osteomyelitis of jaws）第17頁，共103頁。一、牙源性化膿性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎第18頁，共103頁。（一）牙源性中央性

6、頜骨骨髓炎(Odontogenic central osteomyelitis of jaws)1.病因病理：根尖周感染 穿破頰舌側(cè)骨板 局限性骨髓炎根尖周感染 沿骨內(nèi)擴散 彌散性骨髓炎，骨質(zhì)溶解破壞慢性期，死骨形成和骨修復(fù) 第19頁，共103頁。2.臨床表現(xiàn)下頜骨多見，上頜骨較少且較局限，與局部解剖有關(guān)。上頜骨：疏松、血運豐富、無強大肌群下頜骨：密質(zhì)骨板厚、血運差、咀嚼肌第20頁，共103頁。腫脹、疼痛，牙齒松動發(fā)熱，全身不適，局部淋巴結(jié)腫大開口受限下唇麻木瘺管形成病理性骨折臨床表現(xiàn)第21頁，共103頁。3. X線表現(xiàn)骨髓炎初期，骨質(zhì)雖已發(fā)生破壞，但因脫鈣量較少，因此X線片上不能發(fā)現(xiàn)病變。脫

7、鈣量達到30時才能在X線片上觀察到骨質(zhì)改變。通常在發(fā)病10-14天后，才能顯示出骨質(zhì)改變。第22頁，共103頁。X線表現(xiàn)分期：(1) 彌散破壞期(2) 病變開始局限期(3) 新骨顯著形成期(4) 痊愈期臨床分期：急性期亞急性期慢性期第23頁，共103頁。X線表現(xiàn)：早期骨小梁影像模糊骨髓腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)點狀、片狀透射影像密質(zhì)骨破壞下頜管管壁骨質(zhì)不連續(xù)第24頁，共103頁。X線表現(xiàn)：慢性期 骨破壞區(qū)周圍骨質(zhì)硬化，密質(zhì)骨板增厚骨膜成骨死骨形成病理性骨折死骨：壞死的骨質(zhì)從頜骨逐漸分離而形成 的不規(guī)則致密團塊第25頁，共103頁。男，64歲。半年前左下頜后牙痛，牙體治療后出現(xiàn)面部腫脹，伴開口受限及疼痛，下

8、唇麻木。第26頁，共103頁。第27頁，共103頁。第28頁，共103頁。女，58歲，右面部腫痛、流膿1年。第29頁，共103頁。第30頁，共103頁。男，58歲。左下頜腫痛5月。檢查：左下頜骨體骨性膨隆，36頰側(cè)瘺口、溢膿第31頁，共103頁。第32頁，共103頁。(二)牙源性邊緣性頜骨骨髓炎1病因病理：以第三磨牙冠周炎最多。 感染途徑：炎癥經(jīng)頜周組織引起頜周間隙感染（咬肌下間隙），形成骨膜下膿腫，進一步發(fā)展破壞骨密質(zhì)，骨質(zhì)溶解破壞。第33頁，共103頁。2臨床表現(xiàn)：多見于青少年，常有冠周炎反復(fù)發(fā)作史。臨床表現(xiàn)：冠周腫脹、腮腺咬肌區(qū)腫脹，軟組織變硬、壓痛，開口受限。瘺管形成。全身癥狀輕微。第

9、34頁，共103頁。3X線表現(xiàn)檢查方法：升支側(cè)位（曲面體層），升支切線位特點：兩類 骨質(zhì)破壞較少，新骨顯著增生 （Garre骨髓炎） 少部分骨質(zhì)破壞為主第35頁，共103頁。升支側(cè)位： 骨質(zhì)致密及骨膜反應(yīng)。 局限性破壞灶。升支切線位：密質(zhì)外骨質(zhì)增生，線狀或不規(guī)則的成堆增生，骨密質(zhì)正常。第36頁，共103頁。第37頁，共103頁。第38頁，共103頁。二、 嬰幼兒頜骨骨髓炎(Infantile osteomyelitis of jaws)非牙源性化膿性炎癥感染途徑：遠處化膿性病灶血行感染（臍帶、皮膚癤腫）口腔黏膜或顏面部皮膚破損第39頁，共103頁。臨床特點：上頜骨多見全身癥狀：精神不振、食欲減

10、退、嘔吐、低熱局部癥狀：眶下區(qū)蜂窩織炎，上頜牙槽突腫脹、瘺管形成第40頁，共103頁。X線表現(xiàn) 早期：骨質(zhì)疏松 晚期：骨質(zhì)破壞 死骨形成 牙胚壞死第41頁，共103頁。第2節(jié) 慢性硬化性頜骨骨髓炎chronic sclerosing osteomyelitis of jaws第42頁，共103頁。有很多名稱：骨化骨髓炎干性骨髓炎慢性硬化性非化膿性骨髓炎病因病理：由低毒性感染引起，但炎癥的起因不明，可能是宿主抵抗力與細菌毒力達到平衡的結(jié)果。第43頁，共103頁。chronic sclerosing osteomyelitis of jaws分為局限性和彌漫性兩種。局限性：牙髓感染導(dǎo)致，由于宿主不

11、能完全控制低毒感染，使病變范圍相對較廣泛。病變通常發(fā)生于下頜骨致密性骨炎第44頁，共103頁。chronic sclerosing osteomyelitis of jaws 彌漫性：發(fā)生于任何年齡。多見于老年人；女性更多見。 反復(fù)疼痛和腫脹，由于骨膜下骨沉積，使病變區(qū)骨膨隆。第45頁，共103頁。影像學(xué)表現(xiàn)早期：邊界不清的密度減低區(qū)與密度硬化區(qū)交織在一起隨病變進展，則主要以硬化為主：髓質(zhì)骨骨小梁結(jié)構(gòu)消失、髓質(zhì)骨與密質(zhì)骨界限消失、患骨體積增大，通常邊界不清，有時其中可見局限性透影區(qū)。第46頁，共103頁。女性，61歲，右下頜疼痛3年余，拔牙后癥狀無好轉(zhuǎn)第47頁，共103頁。女，28歲，右面部反

12、復(fù)腫脹半年第48頁，共103頁。第3節(jié) Garr 骨髓炎骨化性骨膜炎（periostitis ossifican)非化膿性骨髓炎特點是骨膜成骨，不形成膿腫，無骨壞死發(fā)生第49頁，共103頁。Garr osteomyelitis1893年 Carl Garr 提出病因：根尖周感染 冠周炎或牙濾泡 無明確病原牙，血源性感染臨床表現(xiàn)：好發(fā)于25歲以下。局部腫脹、疼痛和開口受限影像學(xué)表現(xiàn)：骨膜新骨形成（骨硬化和骨破壞）頜骨膨隆, 無死骨形成第50頁，共103頁。12歲，左面部反復(fù)腫脹、疼痛3個月，曾抗炎治療3次第51頁，共103頁。第52頁，共103頁。女性，5歲第53頁，共103頁。女，11歲，右下

13、頜角腫脹2個月，47部分萌出。開口度2cm, 46及47齦頰溝豐滿，無破潰及流膿。第54頁，共103頁。第55頁，共103頁。男，9歲。左下頜后牙腫痛伴左下 頜骨膨隆2周。36齲壞。 第56頁，共103頁。periosteal reaction第57頁，共103頁。第4節(jié) 牙源性上頜竇炎(Odontogenic maxillary sinusitis)第58頁，共103頁。概念： 牙齒的根尖周感染直接擴散至上頜竇內(nèi)，引起上頜竇炎，稱牙源性上頜竇炎。第59頁，共103頁。感染來源上頜牙根尖周炎癥上頜牙根推入上頜竇內(nèi)搔刮拔牙創(chuàng)不當(dāng)根管治療器械穿通竇底第60頁，共103頁。多為單側(cè)。患側(cè)顏面有緊張壓

14、迫感，鼻阻塞，鼻腔分泌物增多；發(fā)熱，頭痛。檢查眶下部及下瞼腫脹腫及壓痛。病原牙臨床表現(xiàn)第61頁，共103頁。口內(nèi)同側(cè)上頜可見病原牙第62頁，共103頁。X線表現(xiàn)：. 華特位片：黏膜肥厚：表現(xiàn)為患側(cè)上頜竇環(huán)繞竇壁的帶狀陰影或上頜竇彌漫性密度增高，竇壁骨質(zhì)：炎癥明顯則竇壁骨質(zhì)模糊不清；慢性則可見到竇壁骨質(zhì)硬化。 無膨隆、無破壞X線表現(xiàn)第63頁，共103頁。第64頁，共103頁。殘根、根尖周炎、斷根進入上頜竇；表現(xiàn)為病變牙根周骨質(zhì)破壞，侵及上頜竇底則相應(yīng)部位竇底骨質(zhì)致密線條影消失。X線表現(xiàn).根尖片或錐形束CT幫助檢查病原牙第65頁，共103頁。第66頁，共103頁。26殘根第67頁，共103頁。第6

15、8頁，共103頁。第5節(jié)頜骨放射性骨壞死 OsteoradionecrosisOsteoradionecrosis is a radiation-induced, nonhealing wound rather than true osteomyelitis of irradiated bone. 第69頁，共103頁。放射治療是口腔頜面部惡性腫瘤常用治療方法放射線對鄰近軟硬的生物學(xué)效應(yīng)引起嚴(yán)重并發(fā)癥 黏膜炎 黏膜萎縮 口干及放射性齲 放射性骨壞死 第70頁，共103頁。頜骨放射性骨壞死（osteoradionecrosis, ORN） 60年代以前，以輻射、感染、創(chuàng)傷三大發(fā)病因素學(xué)說占主導(dǎo)地

16、位。細菌感染侵犯受照射骨組織引起的炎癥過程，稱為“放射性骨髓炎”Marx（1983）:輻射誘發(fā)的骨組織缺血性壞死 輻射導(dǎo)致組織低氧、細胞減少、血流減低，進而發(fā)生自發(fā)性或感染/創(chuàng)傷誘發(fā)的組織崩解。第71頁，共103頁。各種組織的損害均直接來自放射線的生物效應(yīng)。ORN的發(fā)生:與個體敏感性、照射劑量、放射線種類、照射方式、組織類型有關(guān)。同一劑量下，各種組織及細胞損害程度不同。在骨組織中，成骨細胞損害最重。臨界劑量：50-60GY，5000-6000rad第72頁，共103頁。1. 發(fā)病情況：25個體敏感性照射野總劑量分次劑量正常組織的防護放療前及放療后的口腔保健臨床表現(xiàn)第73頁，共103頁。 2部位

17、：下頜骨多于上頜骨（24:1）下頜骨以體部后部及下頜角為主。臨床表現(xiàn)第74頁，共103頁。發(fā)病時間：0.53年第75頁，共103頁。3.癥狀反復(fù)發(fā)作的局部腫脹、疼痛，多與局部炎癥有關(guān)，如牙髓炎、牙周炎、根尖周炎、蜂窩織炎。不同程度的開口受限：與炎癥或放療引起的軟組織纖維化有關(guān)骨外露、瘺管形成、病理性骨折口干、放射性齲或牙周病。臨床表現(xiàn)第76頁，共103頁。 牙及牙周：涎腺及口腔粘膜的損害，唾液發(fā)生質(zhì)、量的改變。（）牙周膜間隙增寬，骨硬板密度減低。牙槽突吸收，高度減低。（）放射性齲，以牙頸部為典型的發(fā)病區(qū)域。X線表現(xiàn)第77頁，共103頁。 頜骨密度：病變早期，正常骨紋理消失，骨質(zhì)呈彌散性疏松，散

18、在增粗的骨小梁和密度高的團塊，出現(xiàn)點片狀陰影與斑塊狀密度增高區(qū)交替。病變邊界：不清。死骨形成：病變范圍擴大，骨質(zhì)破壞加重，可見到大小不一的死骨，并可累及下頜下緣密質(zhì)骨。死骨不易分離。病理性骨折：均發(fā)生在下頜骨。X線表現(xiàn)無骨膜反應(yīng)第78頁，共103頁。M/62，左咬肌區(qū)反復(fù)腫脹8個月伴開口受限8年前因鼻咽癌放療7000rad 第79頁，共103頁。99年8月扁桃體癌7000rad第80頁，共103頁。第81頁，共103頁。02年5月第82頁，共103頁。第6節(jié) 頜骨化學(xué)性壞死(Osteochemonecrosis)第83頁，共103頁。 砷毒性骨壞死(arsenical osteonecrosi

19、s)三氧化二砷作為牙髓失活劑在臨床上仍被應(yīng)用。使用不當(dāng)可引起骨壞死。三氧化二砷對組織的作用不能自限。封藥時間過長、藥量過大、臨面齲封藥不嚴(yán)密、髓底穿通、藥物滲出根尖孔、直接與齦組織接觸均可造成骨組織壞死。第84頁，共103頁。疼痛牙齒松動牙齦紅腫牙槽骨暴露臨床表現(xiàn)第85頁，共103頁。第86頁，共103頁。X線表現(xiàn)牙槽突骨質(zhì)彌散性破壞骨質(zhì)破壞局限，有小死骨形成第87頁，共103頁。雙膦酸鹽相關(guān)骨壞死Bisphosphonate-related osteonecrosis of jaws） 靜脈注射：多發(fā)性骨髓瘤、實性惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移口服：骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的并發(fā)癥 Paget病 第88頁，共103頁

20、。下頜骨多見，多繼發(fā)于牙科手術(shù)如拔牙、牙周手術(shù)、種植手術(shù)和活檢術(shù)等，或與修復(fù)體壓力過大有關(guān)。美國口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙膦酸鹽用藥史頜骨暴露時間超過8周沒有頭頸部放療史第89頁，共103頁。X線表現(xiàn)：無特異性與雙膦酸鹽相關(guān)的骨改變：牙周膜間隙增寬、骨硬板增厚、局部骨硬化、拔牙窩愈合不良死骨形成和骨膜成骨 上頜骨相對較多見,mandiblemaxilla(2:1) 多象限受累第90頁，共103頁。2008年右腎癌，術(shù)后髂骨轉(zhuǎn)移，博寧治療。2011年1月第91頁，共103頁。2011年6月2012年10月第92頁，共103頁。 松質(zhì)骨 破壞：朗格漢斯組織細胞增生癥、原發(fā)性惡性腫瘤 硬化：骨纖維異常增殖癥 密