深靜脈置管護(hù)理-PPT課件

1、中心靜脈通路的建立與護(hù)理 中心靜脈置管系指？ 概述 中心靜脈置管系指上、下腔靜脈，經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。 是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。適應(yīng)證 外周靜脈穿刺困難 長(zhǎng)期輸液治療 大量、快速擴(kuò)容通道 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療等 藥物治療（化療、高滲、刺激性） 血液透析、血漿置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)禁忌癥（相對(duì)）廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 凝血功能障礙穿刺局部有感染不合作，

2、燥動(dòng)不安病人優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管彈性好輸液種類(lèi)廣泛深靜脈置管由于保留時(shí)間長(zhǎng)在胃腸外高價(jià)營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴(kuò)大，取得了較好的效果。深靜脈穿刺置管術(shù)穿刺置管途徑鎖骨上、下靜脈頸內(nèi)、外靜脈貴要、股靜脈 右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈鎖骨下深靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管 股靜脈置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長(zhǎng)，一般置管長(zhǎng)度為1418cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長(zhǎng)度為1215cm。頸外靜脈置管成功率高 ，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長(zhǎng)度為2025cm。中心靜脈置管的護(hù)理一.置管前的護(hù)理二

3、.置管中的護(hù)理三.置管后的護(hù)理四.置管并發(fā)癥及護(hù)理一.術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：熱情、主動(dòng)，耐心細(xì)致地講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過(guò)程。同時(shí)說(shuō)明在穿刺過(guò)程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。2、了解患者的病史,簽深靜脈穿刺置管術(shù)告知書(shū)。術(shù)前準(zhǔn)備中心靜脈穿刺包1%利多卡因5ML注射器肝素鈉鹽水消毒（碘伏、酒精等）。體位 去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 肩背部墊一薄枕，取頭低位1015術(shù)中護(hù)理1、熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向， 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作 ，穿刺部位用安而 碘消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。2、嚴(yán)密觀察病情變化

4、：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。對(duì)個(gè)別躁動(dòng)不安的患者要約束四肢，必要時(shí)可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。3、置管成功后見(jiàn)回血，證實(shí)部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標(biāo)上置管刻度，一般為1215cm。 插管時(shí)的并發(fā)癥肺與胸膜的損傷動(dòng)脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥滴速的觀察液體泄漏的觀察 局部、敷料及輸液管、三通等更換 中心靜脈置管后的觀察及護(hù)理1.滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或

5、導(dǎo)管有血凝塊，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。2、液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。3.局部、敷料及輸液管的更換1、無(wú)菌操作：保持穿刺點(diǎn)無(wú)菌，待干后，以導(dǎo)管穿刺點(diǎn)為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔、干燥，2、固定：牢固，但不宜過(guò)緊，可呈S形，以免引起脫落、或不適3、檢查：每次輸液前后應(yīng)檢查穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛

6、、炎性分泌物等表現(xiàn)局部、敷料及輸液管的更換4、敷料：如有滲血、滲液隨時(shí)更換，以此為第一次，以后按照醫(yī)囑更換，一周兩次時(shí)更換敷料，這樣可減少并發(fā)癥，同時(shí)能使藥物順利輸入，更換敷料時(shí)，應(yīng)輕柔，去除敷料應(yīng)一手固定導(dǎo)管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出，常規(guī)消毒，并注意觀察固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落。撕透明敷帖3.局部、敷料及輸液管的更換5、記錄穿刺時(shí)間、更換敷料貼的時(shí)間6、輸液器、延長(zhǎng)管應(yīng)每天更換，并注意有無(wú)回血，確保導(dǎo)管在靜脈7、有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，輸入濃度較高的液體（如三升袋等）應(yīng)前后用生理鹽水沖管。8、導(dǎo)管用無(wú)

7、菌包布覆蓋，每天更換，過(guò)長(zhǎng)防止拖、拉，可適當(dāng)?shù)淖龊霉潭ā７頃r(shí)，應(yīng)評(píng)估導(dǎo)管的長(zhǎng)度。4.導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管一定要妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動(dòng)時(shí)要嚴(yán)加注意。用無(wú)菌透明貼膜或用3M無(wú)菌貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動(dòng)感到便利，同時(shí)要避免因患者翻身或不自主動(dòng)作導(dǎo)致管道接頭脫落。5.穿刺部位護(hù)理注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透明貼膜時(shí)，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。5.穿刺部位護(hù)理注意觀察穿

8、刺點(diǎn)局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透明貼膜時(shí)，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。7. 預(yù)防管路滑脫1 消毒后待皮膚干燥貼緊3M貼膜，趕盡貼膜內(nèi)的氣泡2 貼膜過(guò)敏者或有滲液時(shí)用消毒棉球壓在針眼的下方,覆蓋無(wú)菌紗布3 縫皮膚時(shí)行雙結(jié)固定，固定牢靠4 注明更換敷料的時(shí)間5 如穿刺處敷料污染時(shí)及時(shí)更換 7. 預(yù)防管路滑脫7.妥善固定：避免導(dǎo)管牽拉過(guò)緊，防止變換體位時(shí)牽拉脫出，避免受壓、扭曲8.讓患者了解置管的目的和作用9. 換藥時(shí)，換敷貼動(dòng)作輕柔，向穿刺方向斯下，防止防止滑

9、脫10.及時(shí)評(píng)估患者意識(shí)變化情況，必要時(shí)予肢體約束，防止自行拔管11。認(rèn)真執(zhí)行床邊交接班內(nèi)容，規(guī)范做好標(biāo)識(shí)包括名稱(chēng)，置管時(shí)間，置入深度。注意；1.在輸液過(guò)程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強(qiáng)的藥物和黏附性強(qiáng)的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時(shí)盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。注意2.導(dǎo)管置于上腔靜脈近右心房處，推注過(guò)快，容易引起心律失常等不良反應(yīng)。靜脈血栓形成空氣栓塞留置期間并發(fā)癥導(dǎo)管留置并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察1、導(dǎo)管堵塞2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導(dǎo)管脫出及移位4、深靜脈血栓5、氣胸、血

10、胸6、導(dǎo)管斷裂1、導(dǎo)管堵塞原因（1）靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固（2）靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓（3）輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞（4）留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成導(dǎo)管堵塞部分堵塞：能通過(guò)導(dǎo)管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液導(dǎo)管堵塞處理（1）正確封管及導(dǎo)管肝素化預(yù)防。（2）用內(nèi)含尿激酶20000 U/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊。（3）更換導(dǎo)管。2、置管穿刺處紅腫、滲出原因 （1）、夏季多見(jiàn),可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。（2）、局部感染或全身導(dǎo)管相關(guān)感染。 護(hù)理不當(dāng) 留置時(shí)間留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一般留置時(shí)間為30- 45d，最長(zhǎng)不能超過(guò)3個(gè)月 病人免疫力低下2、置管穿刺

11、處紅腫、滲出處理（1）嚴(yán)格的無(wú)菌操作及認(rèn)真的護(hù)理以預(yù)防（2）局限于出口部位的感染可用局部處理，如酒精濕敷，增加局部護(hù)理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素（3）全身應(yīng)用抗生素（4）拔除導(dǎo)管3、導(dǎo)管脫出、移位原因（1） 由于頸部活動(dòng)度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出（2） 病人煩躁不配合，自行拔出處理（1） 加強(qiáng)宣教，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、制動(dòng)預(yù)防（2） 選擇置管部位、敷貼類(lèi)別（3） 拔管4、深靜脈血栓（1）護(hù)理觀察 患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺(jué)、功能障礙或肩周不適。（2）診斷方法 懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，血管B超檢查（3）處理措施拔管、抬高

12、患肢制動(dòng)、尿激酶溶栓、抗凝5、氣胸、血胸（1）觀察要點(diǎn) 患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。（2）護(hù)理措施 發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合處理。6、導(dǎo)管斷裂原因超期限使用致使硅膠管老化，日常生活中穿、脫衣服等活動(dòng)程度大，強(qiáng)行拉扯等。處理：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過(guò)度牽拉是預(yù)防的主要措施。導(dǎo)管感染后導(dǎo)致敗血癥可導(dǎo)致死亡感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.0127.3%。最近相關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)：美國(guó)176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率210%。原因： 無(wú)菌操作技術(shù) 病人全身狀況，機(jī)體抵抗力 導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理 局部組織損傷、血腫、感

13、染灶 輸液種類(lèi)：高營(yíng)養(yǎng)液表現(xiàn)： 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 局部壓痛和炎癥反應(yīng) 白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理： 確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療氣胸 常見(jiàn)的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.55% 原因： 操作技術(shù)不熟練； 病人不配合，煩燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘連表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合 呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理： 胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療氣栓：少見(jiàn)，但可致命原因：穿刺置管過(guò)程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec

14、 表現(xiàn)： 突發(fā)呼吸困難 右室流出道阻塞，SPO2下降，缺血、缺氧診斷： 應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗心包填塞區(qū)別 心尖部可聞及水輪樣雜音 超聲波檢查有助于診斷預(yù)防： 選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管 置管不宜過(guò)深(1214cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜，防止導(dǎo)管移動(dòng)，固定好； 注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測(cè)壓水平面不隨呼吸波動(dòng)或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時(shí)，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.0127.3%。最近相關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)：美國(guó)176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率210%。原因： 無(wú)菌操作技術(shù) 病人全身狀況，

15、機(jī)體抵抗力 導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理 局部組織損傷、血腫、感染灶 輸液種類(lèi)：高營(yíng)養(yǎng)液表現(xiàn)： 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 局部壓痛和炎癥反應(yīng) 白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理： 確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細(xì)菌過(guò)濾器，濾孔0.45um導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，24W 154day穿刺點(diǎn)每日用碘酒消毒，定時(shí)更換敷料保持局部周?chē)蓛?，尤其股靜脈置管者增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力保持局部周?chē)蓛?，尤其股靜脈置管者導(dǎo)管脫出部分勿再送入血管內(nèi),以防止局部皮膚表面細(xì)菌通過(guò)皮膚與血管之間的開(kāi)放竇道逆行侵入,造成感染增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則拔管前護(hù)理病人取仰臥位或垂頭仰臥位當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸碘伏消毒敷料貼范圍拔管后護(hù)理用3個(gè)手指或無(wú)菌紗布?jí)K壓在拔管后的皮膚切口上拔管后外涂抗生素軟膏不要過(guò)度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈密封切口12 h拔管后病人需靜臥30 min護(hù)理體會(huì)1、深靜脈置管保留時(shí)間長(zhǎng),具體時(shí)間無(wú)相關(guān)報(bào) 道, 臨床上一般無(wú)堵塞無(wú)并發(fā)癥等癥狀可 長(zhǎng)期使用。2、置管成功后，要嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲 血、滲液，定期