抗心律失常藥PPT文檔

1、抗心律失常藥PPT文檔提出面臨問題：心血管病能否根治？引發(fā)深入思考：心血管病藥物治療的出路開發(fā)科研思路：心血管病藥物治療中，廣泛用途藥 物 -受體阻斷藥 鈣通道阻斷藥 樹立科研意識：結合臨床用藥護理要點，寫一篇關 于-受體阻斷藥或鈣通道阻斷藥的 綜述。（15002000字）開展實驗設計：假如新發(fā)現(xiàn)一種對心血管病有效的 藥物X，請設計一實驗觀察其藥物 作用及作用機制。第二十章 抗心律失常藥目的要求：掌握抗心律失常藥的分類。掌握抗心律失常藥的臨床應用與不良反應。了解各類抗心律失常藥對心肌電生理活動的影響。教學時數(shù)：3學時。教學內容：（一）復習正常心肌電生理知識。心律失常的發(fā)生機制?？剐穆墒СＫ幍幕?/p>

2、本電生理作用及分類。（二）奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因、苯妥英鈉、普羅帕酮、受體阻滯藥、維拉帕米、乙胺碘呋酮的藥理作用、臨床應用與不良反應。 第20章 抗心律失常藥 在心肌細胞電活動異常時，可出現(xiàn)心率或 心律的變化，發(fā)生緩慢型或快速型心律失常。 抗心律失常藥多作用于心肌細胞膜的離子通道，改變心肌的自律性、傳導性，而恢復心臟的正常節(jié)律。 在此所介紹的抗心律失常藥主要用于治療快速型心律失常。一、心肌細胞的電生理現(xiàn)象二、心律失常發(fā)生的電生理學機制第一節(jié) 心肌電活動的生理和病理學基礎一、心肌細胞的生物電現(xiàn)象（review)1. 心肌細胞分類2. 心肌細胞的膜電位靜息電位動作電位快反應細胞動作電位及其形

3、成機制慢反應細胞動作電位及其形成機制3. 心肌的自動節(jié)律性5. 膜反應性6. 有效不應期（一） 心肌細胞的膜電位 靜息電位及形成的機理 心肌細胞在靜息狀態(tài)下膜內為負，膜外為正，呈極化狀態(tài)。人和哺乳動物心臟的非自律細胞的靜息電位穩(wěn)定，膜內電位低于膜外電位90mV左右（-90mV）。動作電位及形成的機理心肌細胞的動作電位表現(xiàn)為兩種形式：快反應細胞：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的（靜息電位大：-80-95mV）去極化由Na+內流所致，去極迅速，傳導速度快，其動作電位稱為快反應電位。慢反應細胞：竇房結、房室結和有病變的快反應細胞（靜息電位低：-40-70mV）的去極化由Ca2+內流所致，去極速度慢，傳導

4、速度也慢，其動作電位稱為慢反應電位。 快反應細胞的動作電位可分為五個時相（期）01234心室肌0-90快反應細胞動作電位及其形成機制快速復極化期，在動作電位去極化后，轉入復極化期，在初期，膜電位迅速由30mV下降到0mV左右，占時約2ms。鈉通道失活，K+外流和Cl-內流形成快速復極化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜對K+通透性增高，K+外流隨時間而遞增導致膜的復極越來越快，直至復極完成。是動作電位復極完畢后的時期，又稱電舒張期。在非自律細胞如心房肌、心室肌細胞4期內膜電位穩(wěn)定于靜息電位，稱為靜息期。在自律性細胞4期內膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱為舒張期自動除極化。又稱

5、除極或去極過程，心肌細胞受到刺激發(fā)生興奮時出現(xiàn)去極。膜內電位迅速由靜息狀態(tài)的-80-90mV上升到+30mV左右，即膜兩側原有的極化狀態(tài)消失并倒轉。原因是鈉離子通道被激活，開放，大量細胞外Na+內流引起。緩慢復極化期又稱平臺期，在該期復極速度極慢，幾乎停滯在同一膜電位水平，因而形成平臺。平臺期是心肌細胞動作電位的主要特征。形成原因主要是Ca2+緩慢內流和少量K+外流所形成。鈣離子通道的通透性較高，選擇性不專一，尚有部分鈉離子內流和CL-離子外流。動作電位從0相到3相末完成了除極和復極，這段時間稱為動作電位時程（action potential duration, APD）。 快反應細胞的動作電

6、位可分為五個時相（期）01234心室肌0-90快反應細胞動作電位及其形成機制 在舒張期4相，自律性細胞的膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱為舒張期自動除極化。當達到閾電位時，即引發(fā)下一個動作電位。 快反應細胞的動作電位可分為五個時相（期）01234心室肌0-90快反應細胞動作電位及其形成機制自動除極化的速率快，達到閾電位的時間短，單位時間內發(fā)生興奮的次數(shù)多，自律性就高；反之則自律性低。 MDP水平下移（加大），自動除極所需時間長，自律性降低；反之則自律性升高。（二）心肌膜反應性與傳導性 心肌細胞任何部位發(fā)生的興奮不但可 傳至整個細胞，而且可傳至相鄰細胞，以 至引起整塊心肌的興奮。正常心臟的

7、興奮 起自竇房結，并通過特殊傳導系統(tǒng)傳至整 個心臟，引起心臟節(jié)律性的興奮和收縮。 影響傳導速度的因素： 1、0相除極化的最大速率（Vmax）： 0相除極化的速率越快，興奮的傳導越快；反之則慢。 0相除極化的速率又決定于0相除極時Na+內流的快慢。 2、靜息膜電位（或MDP）水平： 因為MDP是推動Na+內流的動力，在一定范圍內，膜電位負值越大，0相除極化的速率越快，興奮的傳導越快；反之則慢。 興奮前膜電位水平與刺激所激發(fā)的0相除極化最大速率之間的關系稱為膜反應性。 膜反應性 膜反應性是指心肌細胞在不同膜電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應，即刺激所誘發(fā)0期上升最大速度與膜電位水平之間的關系。 傳

8、導速度依賴于膜電位水平: 膜電位大，0期上升速度快，傳導速度也快; 膜電位小，0期上升速度慢，傳導速度也慢。 膜反應性是決定傳導速度的重要因素。（三） 有效不應期 心肌去極后，必需復極到-50mV-60mV，受到刺激后，才能發(fā)生擴布性興奮。 自去極到引起擴布性興奮的一段時間間隔稱為有效不應期（effective refractory period, ERP）。 ERP的長短，多與動作電位一致： APD長，ERP也長； APD短，ERP也短。 有效不應期延長，意味著心肌不起反應的時間延長。 但ERP與APD兩者的變化程度可有不同（以ERP/APD比值表示），如ERP的延長程度大于APD，即ERP

9、/APD的比值加大，心肌在一個動作電位時程中不起反應的時間相對較長，則興奮性降低，不易發(fā)生快速型心律失常。 二、心律失常發(fā)生的機制 心律失常的發(fā)病機制主要是由于心肌興奮沖動的形成異?；驔_動的傳導異常，或兩者兼而有之。 1沖動形成異常（自律性異常 、觸發(fā)活動 ）（1）自律性異常 自律細胞動作電位4相舒張期自動除極化速率加快或MDP減?。ㄋ缴弦疲?，都會使自律性升高致沖動形成增多，引起快速型心律失常。 非自律細胞（心房肌、心室?。┑撵o息膜電位如小于-60mV，也可發(fā)生4相自動除極，表現(xiàn)出異常自律性，并可引起異位節(jié)律。 臨床常見引起自律性升高的因素主要有：體內兒茶酚胺（內源性或外源性）增多、電解質紊

10、亂（低血鉀、高血鈣）、心肌缺血缺氧及損害等。 臨床常見引起自律性異常的因素： 升高，可引起： 竇性心動過速：鈣內流加快 竇房結自 律性升高。 室性早搏、室性心動過速：細胞膜對鉀的 通透性降低 鉀外流減少 MDP 快反應細胞舒張期自動去極化 加快 自律性升高。 2.副交感神經(jīng)興奮性升高可引起： 竇性心動過緩和竇房暫停：細胞膜對鉀的 通透性升高 MDP加大 自律性降低。 室性異位節(jié)律：竇房結自律性降低，浦氏 纖維仍按其固有頻率發(fā)放沖動 室性異 位節(jié)律。 3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、強心苷中毒： 鈉-鉀泵功能障礙 細胞內鉀離子濃度 降低 鉀外流減少 MDP減小 自律 性升高。 4.低血鉀： 細胞膜對

11、鉀的通透性降低 鉀外流減少 MDP 自律性升高。 5.高血鉀： 與低血鉀相反 心動過緩、竇房暫停。 逸搏和逸搏心律：當竇房結的自律性降至 甚至低于潛在起搏點的水平時，潛在 起搏點從竇房結的控制下逃逸出來， 發(fā)放沖動，稱為逸搏，連續(xù)3次以上 逸搏稱為逸搏心律（被動性異位心 律，與之相反的為主動性異位心律）。 （2）觸發(fā)活動 觸發(fā)活動可引起房性或室性快速型心律失常，它是由在一個動作電位中，繼0相除極后所發(fā)生的除極（后除極）所引起的。根據(jù)后除極出現(xiàn)的時間分為： 早后除極（early afterdepolarization, EAD， 發(fā)生于動作電位復極化2或3相） 遲后除極（delayed afte

12、rdepolarization， DAD，發(fā)生于動作電位完全復極或接近完全復極時）。 后除極振幅較小，頻率較快，膜電位不穩(wěn)定，可引起單個、多個或一連串的動作電位，即觸發(fā)活動。后除極與觸發(fā)活動 EAD: Ca2+內流增多, 心肌細胞復極過程顯著延長時. 誘因有低血鉀、藥物的作用、浦肯野纖維損傷等，藥物所致尖端扭轉型室性心動過速（伴Q-T間期延長）與之有關。 DAD的發(fā)生是Ca2+內流增多伴Na+內流形成，如強心苷類藥物中毒。 2沖動傳導障礙與折返激動的形成 沖動傳導障礙包括：傳導減慢、單向傳導阻滯及完全傳導阻滯。 折返激動（reentry）是指沖動經(jīng)一條傳導通路下傳后，又經(jīng)另一條傳導通路返回至原

13、處，并可反復運行的現(xiàn)象。 折返激動形成的機制： 單向傳導阻滯 正常時，沖動沿浦肯野纖維a、b兩支分別下傳至心室肌，激發(fā)除極和收縮后，彼此消失在對方的ERP中。 在病理情況下，如b支發(fā)生單向傳導阻滯（即沖動不能正常下傳卻可逆行上傳），則沖動沿a支下傳到心室肌后，經(jīng)b支病變部位逆行上傳并折返至a支，如此時a支的ERP已過，則沖動就可再次沿a支下傳至心室肌，形成折返激動。 相鄰心肌細胞的ERP長短不一致 亦是形成折返的機制之一。如： b支的ERP延長，沖動到達時可落在ERP中而不能下傳； 然而a支的ERP較b支短，因而沖動可沿a支下傳，當其折回到b支處，如b支的ERP已過，沖動即可逆行通過b支折返至

14、a支。 折返激動是引起過速型心律失常的機理之一。 單次折返引起一次早搏 連續(xù)折返可引起陣發(fā)性心動過速 多個微型折返同時發(fā)生可引起撲動或顫動 思考題：1、闡述自律細胞自律性產(chǎn)生的機理。影響自律性的因素有哪些？2、闡述傳導性產(chǎn)生的機理。影響傳導性的因素有哪些？3、試述快速型心律失常產(chǎn)生的機理。 第二節(jié) 抗心律失常藥的作用機制及分類 1抗心律失常藥的作用機制 （1）降低心肌自律性 藥物的這一作用機制主要有以下兩方面： 減慢4相自動除極化速率 對快反應細胞抑制4相Na+內流（如奎尼?。?對慢反應細胞抑制4相Ca2+內流（如維拉帕米） 從而使4相自動除極化速率減慢，自律性降低。 增大最大舒張電位 藥物通

15、過促進K+外流，使MDP負值加大，與閾電位的距離加大，4相自動除極化所需時間延長而降低自律性（如利多卡因）。 （2）消除折返激動 藥物消除折返激動的機制主要有以下三方面： 改善傳導以消除單向阻滯： 藥物通過促進K+外流，使靜息膜電位增大，0相除極速率加快，改善和促進傳導，從而消除單向阻滯（如苯妥英鈉、利多卡因）。 變單向阻滯為雙向阻滯： 藥物通過抑制Na+內流，使0相除極速率減慢，導致單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯而消除折返（如奎尼?。?。 改變APD和ERP以消除折返： 某些藥物（如奎尼丁、胺碘酮），可延長APD和ERP，但延長ERP更為明顯，使ERP/APD的比值加大，稱之為ERP的絕對延長； 某些藥

16、物（如利多卡因、苯妥英鈉）通過促進K+外流，可加快3相復極，縮短APD和ERP，但以縮短APD為主，故ERP/APD比值亦加大，稱之為ERP的相對延長。 上述兩種情況均可使折返沖動落入ERP中而被取消。 促使相鄰細胞不均一的ERP趨于均一，如： 延長ERP的藥物，尤其對ERP明顯縮短的心肌細胞，延長其ERP的作用顯著； 反之，縮短ERP的藥物，對ERP較長的心肌細胞，縮短其ERP的作用顯著。 上述作用使相鄰細胞的ERP均一化，有助于消除折返。 （3）減少后除極和觸發(fā)活動 ： 藥物通過促進和加速復極，減少EAD的發(fā)生； 鈣通道阻滯藥（如維拉帕米）降低心肌細胞內Ca2+濃度，從而有效地減少DAD的

17、發(fā)生等。 （4）糾正單純性傳導障礙 2、抗心律失常藥的分類 抗心律失常藥有多種分類法。為便于臨床用藥，依據(jù)藥物對心肌電生理的影響，可將抗心律失常藥分為四大類，其中第一類又分為a、b、c三個亞類 類 鈉通道阻滯藥 a類 適度阻滯鈉通道，屬該類藥物的有奎尼丁、普魯卡因胺等。 b類 輕度阻滯鈉通道，屬該類藥物的有利多卡因、苯妥英鈉等。 c類 高度阻滯鈉通道，屬該類藥物的有普羅帕酮等。 類 腎上腺素受體阻斷藥，屬該類藥物的有普萘洛爾等。 類 延長動作電位時程藥，屬該類藥物的有胺碘酮、溴芐銨等。 類 鈣通道阻滯藥，屬該類藥物的有維拉帕米、地爾硫卓等。第三節(jié) 常用抗心律失常藥奎尼丁利多卡因普羅帕酮普萘洛爾

18、胺碘酮維拉帕米常用的抗心律失常藥主要是通過阻滯心肌細胞膜通道的離子流、改變心肌細胞的電生理特性而實現(xiàn)的。我們將重點介紹各類藥物的代表藥。一、類 鈉通道阻滯藥 （一）a類 本類藥物的主要電生理作用是： 抑制Na+內流，降低自律性，減慢傳導速度； 不同程度地抑制K+外流和Ca2+內流，延長APD和ERP。 代表藥物為奎尼丁和普魯卡因胺?？岫?奎尼?。╭uinidine）系從金雞鈉樹皮中提取的生物堿，是抗瘧藥奎寧的右旋體。 奎尼丁為廣譜抗心律失常藥，作用迅速，療效顯著，但安全范圍小，不良反應多，且某些頗為嚴重。 【藥代學】 1.口服：吸收良好，生物利用度為80%左右，口服后30分鐘起效， 12小時

19、血藥濃度達高峰，作用持續(xù)6小時。 2.分布：血漿蛋白結合率為70%80%，心肌中的藥物濃度是血濃度的10倍以上。 有效血濃度為3-6ug/ml，中毒血濃度為8ug/ml。 3.消除：主要經(jīng)肝臟羥基化代謝，代謝產(chǎn)物仍有生物活性，代謝物及少量藥物原型經(jīng)腎臟排出，肝、腎功能不全者消除減慢。奎尼丁的消除t1/2為57小時。 【作用】 作用機理： 與心肌細胞膜的鈉通道蛋白結合， 阻滯鈉通道，適度抑制Na+內流； 對K+外流和Ca2+內流也有抑制作用。 1降低自律性： 抑制心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性，其中對心房肌的作用更強。 在竇房結功能低下時，可明顯其抑制。 2減慢傳導速度： 使心房肌、心室肌、

20、浦肯野纖維的傳導減慢； 可使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折返激動。 也略減慢房室結的傳導。 3延長有效不應期 ： 延長APD和ERP(更明顯)，使ERP/APD比值加大，使異位沖動或折返沖動落入ERP中而被消除。 在復極不均一，ERP亦不均一的病變心肌，對明顯縮短的ERP的延長作用更顯著，使鄰近細胞的ERP趨于一致，減少折返的發(fā)生。4. 負性肌力作用。5. 對心電圖影響P-P縮短，QRS及QT 延長（可作為監(jiān)護指標） 6對自主神經(jīng)作用 競爭性地阻滯M受體，此作用可對抗其抑制房室傳導的作用（房室傳導加快）； 奎尼丁還可阻滯受體，并直接擴張血管，使血壓降低。 【臨床應用】 奎尼丁是一廣譜抗心律失常藥

21、，可用于心房顫動、心房撲動、室上性及室性早搏和心動過速的治療。 在治療心房顫動、心房撲動時，應先用強心苷抑制房室傳導，以控制心室率。 【不良反應】 用藥過程中約有1/3的病人出現(xiàn)不良反應。 1胃腸道反應 用藥早期常有惡心、嘔吐、腹瀉等。 2心血管反應 （1）低血壓： 抑制心肌收縮力 擴張血管作用 低血壓 靜脈給藥及患者心功能不全時更易發(fā)生。（2）心律失常：過量引起多種心律失常，如：房室和心室內傳導阻滯，尖端扭轉型室性心動過速，并可出現(xiàn)奎尼丁暈厥，甚至心室顫動而致猝死；偶見但嚴重。可見于過量時，但也可見于治療量。發(fā)作前心電圖已有Q-T過度延長，發(fā)作時患者突然意識喪失，伴有驚厥，出現(xiàn)陣發(fā)行心動過速

22、。應立即搶救。當竇房結功能低下時，可引起心動過緩或停搏。 Q-T多明顯延長，QRS形態(tài)變化如同圍繞等電位線扭轉，易演變?yōu)槭翌潱?因此，每次服藥前應檢查心率、血壓和心電圖, 如果： 心率減慢，低于60次/分鐘 收縮壓低于90mmHg 應停止用藥。 Q-T間期延長超過30% 3金雞納反應： 久用可引起。 輕者：耳鳴、頭痛、視力模糊； 重者：譫妄、精神失常。 4血栓栓塞 ： 心房有微血栓的病人，用奎尼丁糾正房顫后，因心肌收縮力增強，可使血栓脫落引起腦栓塞等重要器官血栓栓塞而致死。 5過敏反應： 偶見血小板減少、粒細胞減少 、皮疹等。 【用藥護理要點】 嚴重心肌損害、心功能不全、重度房室傳導阻滯、低血

23、壓、強心苷中毒及對奎尼丁過敏者禁用。 肝、腎功能不全者慎用。 2. 應用注意 與影響肝藥酶活性的藥物合用： 與肝藥酶誘導劑（如苯巴比妥、苯妥英鈉）合用：加速奎尼丁的代謝； 與肝藥酶抑制劑（如西咪替?。┖嫌茫簻p慢奎尼丁的代謝， 應調整劑量。 與其他抗心律失常藥合用： 與-受體阻滯劑合用：加重對竇房結和房室結的抑制； 與維拉帕米合用：血壓降低。 應避免與其它延長Q-T間期的藥物（a、c和類抗心律失常藥，以及三環(huán)類抗抑郁癥藥）合用：有引起嚴重心律失常（尖端扭轉型室性心動過速）的危險。 與地高辛合用：地高辛腎清除率降低，血濃度升高，應減少其用量。 與抗凝血藥（雙香豆素、華法林）合用：競爭與血漿蛋白結合

24、，使后者抗凝作用增強，應注意調整劑量。 普魯卡因胺（procainamide） 特點： 作用：與奎尼丁相似但較弱。降低心肌自律性;減慢房室傳導;延長ERP，從而消除折返。 抑制心肌收縮力、擴張血管及抗膽堿作用弱于奎尼丁。 應用：對室上性和室性心律失常均有效。 主要用于治療室性心動過速，靜脈注射或滴注用于搶救危急病例 。不良反應： 消化道反應：常見厭食、惡心、嘔吐； 心血管反應：用量過大可出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動、房室傳導阻滯，靜脈注射可出現(xiàn)低血壓； 長期應用可引起紅斑狼瘡樣綜合征及白細胞減少。 70%抗核抗體陽性禁忌證：同奎尼丁丙吡胺 （disopyramide,雙異丙吡胺） 特點： 作用：

25、與奎尼丁和普魯卡因胺相似：降低自律性，減慢傳導，延長心房和心室的APD和ERP，對心肌收縮力有抑制作用，抗膽堿作用明顯 。 應用：廣譜：室上性及室性早搏、室性心動過速。對心肌梗死引起的心律失常有效 。 不良反應： 心外反應：口干、便秘、尿潴留； 心臟反應：心臟停搏、房室傳導阻滯。因可致Q-T間期延長，易產(chǎn)生尖端扭轉型室性心動過速，甚至室顫。對原有心衰者可加重心衰。 禁忌癥：房室傳導阻滯、青光眼、前列腺增生患者禁用。 肝、腎功能不良者及老年人慎用 。 （二）b類 本類藥物的主要電生理作用是： 輕度阻滯鈉通道，抑制Na+內流，并促進K+外流。因而： 可降低自律性； 略減慢傳導速度，但在一定條件下卻

26、能促進傳導； 縮短APD和ERP，但以縮短APD更顯著。 代表藥物是利多卡因。利多卡因（lidocaine） 為一局麻藥，1963年開始用于治療心律失常。 【體內過程】 1. 給藥途徑： 首過效應明顯，故一般口服無效。靜脈注射后12分鐘起效，作用維持20分鐘左右，獲效后以靜脈滴注維持療效。 肌內注射后510分鐘可達有效血濃度（15ug/ml），作用維持2小時。 ： 主要在肝臟代謝，約5%10%以原型經(jīng)腎臟排出，消除t1/2為2小時。消除受心排出量和肝血流量的影響，故心衰、肝功能不良者應減小劑量，減慢靜脈滴注速度。 【作用】 機理： 輕度阻滯鈉通道，抑制Na+內流， 并促進K+外流。 1降低自律

27、性： 降低浦肯野纖維的自律性，提高心室肌的致顫閾。 治療劑量對心房肌和竇房結無明顯影響。 2對傳導的影響： 比較復雜。 治療量對正常心肌的傳導性影響較??； 促進病區(qū)的傳導，消除單向阻滯而中止折返； 也可減慢傳導，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返。 大劑量時，可使傳導明顯減慢，甚至出現(xiàn)完全性傳導阻滯。 3相對延長有效不應期: 縮短心室肌和浦肯野纖維的APD和ERP ,但縮短APD更為顯著,使ERP/APD比值加大，相對延長ERP，有利于消除折返。 【臨床應用】 僅用于治療室性心律失常，特別適用于危急病例. 是治療急性心肌梗死引起的室性心律失常的首選藥; 對強心苷中毒所致者也有效。 【不良反應】 不

28、良反應發(fā)生率較低（約6%，多在靜脈注射時出現(xiàn)）。 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應 : 思睡、頭痛、視力模糊，過量可引起驚厥，甚至呼吸抑制。 2心血管反應: 竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯、血壓下降，多見于用藥劑量過大時。【用藥護理要點】 1. 禁忌證 禁用于嚴重室內和房室傳導阻滯者 。 2. 應用注意 與西咪替丁和-受體阻滯劑合用，利多卡因經(jīng)肝臟代謝減慢，血濃度升高，不良反應加重； 與肝藥酶誘導劑（苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等）和異丙腎上腺素合用，利多卡因的代謝加快，血濃度降低。 與-受體阻滯劑合用可致竇房停頓。 與普魯卡因胺或苯妥英鈉合用，對心臟的抑制作用增強，且易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。 苯妥

29、英鈉（phenytoin sodium） 作用：與利多卡因相似，并能與強心苷競爭Na+，K+ATP酶，抑制強心苷中毒所致遲后除極，改善被強心苷抑制的房室傳導。 應用：主要用于室性心律失常，對強心苷中毒所致快速室性心律失常療效顯著。首選之一 不良反應：靜脈注射過快可引起心律失常，如竇性心動過緩、竇性停搏、心室顫動等，以及血壓降低和呼吸抑制。 禁忌癥：竇性心動過緩、心功能不全及、度房室傳導阻滯者禁用。 美西律（mexiletine,慢心律）作用：與利多卡因相似。應用：室性心律失常，對急性心肌梗死、強心苷中毒所致者療效好，且對利多卡因治療無效者仍有效 。不良反應： 神經(jīng)系統(tǒng)反應：用量過大可有眩暈、復

30、視、共濟失調、震顫等； 胃腸道反應：見于口服； 心血管反應：靜脈注射可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、傳導阻滯。禁忌癥：竇房結功能不全、房室或心室內傳導阻滯、重度心功能不全、低血壓者禁用。 （三）c類 本類藥物的主要電生理作用是：高度阻滯鈉通道，明顯抑制Na+內流，降低自律性，對傳導的抑制作用強。 代表藥物是普羅帕酮。普羅帕酮（propafenone，心律平）是廣譜抗心律失常藥。 【體內過程】 1.吸收：口服吸收好，用藥初期首過效應強而生物利用度低（20%），長期給藥后，首過效應減弱，生物利用度幾乎達到100%?？诜?0分鐘起效，23小時作用達峰值，作用可持續(xù)11小時。 2.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，99

31、%以代謝物形式經(jīng)腎臟排出，t1/2為2.411.8小時?！咀饔谩?作用機理： 抑制0期及舒張期Na+內流的作用強于奎尼??； 較弱的受體阻滯作用； 鈣通道阻滯作用。 1降低自律性：降低浦肯野纖維和心室肌細胞的自律性。 2明顯減慢傳導速度：可使心房、心室和浦肯野纖維的傳導速度明顯減慢。 3延長APD和ERP ： 但是，減慢傳導的程度延長ERP的程度 易引起折返，導致心律失常。 4輕度抑制心肌收縮力?！緫谩?可用于室性、室上性早搏及心動過速。 因有致心律失常作用，故宜限用于危及生命的室性心律失常?！静涣挤磻?1.常見的不良反應有：惡心、嘔吐、味覺改變、頭暈等。 2.心血管反應：心律失常、房室傳導

32、阻滯、心功能不全、低血壓等。【用藥護理要點】 1. 禁忌證 竇房結功能低下、嚴重房室傳導阻滯、心源性休克者禁用。 低血壓和肝、腎功能不良者慎用。 其它抗心律失常藥合用：對心臟的抑制作用加強，加重心臟不良反應。 可使地高辛、華法林的清除率降低，血濃度升高，作用增強，合用時應注意調整劑量。 其他c類藥物有： 氟卡尼（flecainide） 恩卡尼（encainide） 勞卡尼（lorcainide） 對室上性及室性心律失常均有效。 但其致心律失常作用較強：增加房撲病人的心室率、增加折返性室速的發(fā)作頻率、使心肌梗死病人的病死率增加（有報道，為安慰劑的2倍），故一般不用，僅保留用于危及生命的室性心動過

33、速。 國內應用不多二、類 腎上腺素受體阻滯藥 本類藥物主要通過阻滯受體而發(fā)揮抗心律失常作用，代表藥物為普萘洛爾。 普萘洛爾（propranolol，心得安） 是應用最早的受體阻滯藥，具有抗高血壓、抗心絞痛及抗心律失常等作用，在此僅介紹其抗心律失常作用。 【作用】 交感神經(jīng)興奮時，兒茶酚胺釋放增多，激動心臟1受體，使心肌自律性升高，傳導速度加快，不應期縮短，易引起快速型心律失常。 普萘洛爾通過阻滯心臟的1受體而發(fā)揮抗心律失常作用。 1降低自律性： 降低竇房結、心房內傳導組織及浦肯野纖維的自律性； 也能抑制兒茶酚胺所引起的遲后除極而防止觸發(fā)活動。 2減慢傳導速度： 在大劑量時， 除受體阻滯作用外

34、減慢房室結及浦肯 還有膜穩(wěn)定作用 3延長房室結的有效不應期： 明顯延長房室結的ERP，這與減慢房室結傳導的作用構成其抗室上性心律失常的作用基礎。傳導速度纖維 【臨床應用】 室上性心律失常： 心房顫動、心房撲動及陣發(fā)性室上性心動過速等。 竇性心動過速（焦慮、甲亢等引起者）。 室性心律失常： 對由于運動、情緒激動、甲亢等引起的室性心律失常療效顯著。 對急性心肌梗死患者，長期使用可減少心律失常的發(fā)生及再梗死率，從而降低病死率。三、類 延長動作電位時程藥 本類藥物又稱鉀通道阻滯藥，對心肌電生理的影響是： 減少K+外流，明顯抑制心肌的復極過程，延長APD和ERP； 但對動作電位幅度和去極化速率影響小。

35、代表藥物是胺碘酮。 胺碘酮（amiodarone） 【體內過程】 1.吸收： 口服:吸收緩慢且不完全，生物利用度約40%50%。 靜脈注射:10分鐘起作用，可維持12小時。 2.分布：廣泛，脂肪組織及含脂肪豐富的組織分布多。 3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)膽汁和糞便排泄，t1/2為1426天。 本藥需連續(xù)服藥1周才起效，3周作用達高峰，停藥后作用可維持1個月左右。 【作用】 作用機理： 阻滯心肌細胞膜鉀通道； 還可阻滯鈉通道和鈣通道； 并且可輕度非競爭性地阻滯受體和受體。 1延長有效不應期： 明顯延長房室結、心房肌、心室肌和浦肯野纖維的APD和ERP（較其它類抗心律失常藥強）。 機理：阻滯鉀通道

36、 抑制K+外流 明顯抑制復極過程。 2降低自律性：降低竇房結和浦肯野纖維的自律性。 3減慢傳導：減慢房室結和旁路以及浦肯野纖維的傳導速度。 4拮抗T3、T4與受體的結合：是其抗心律失常機理之一。 5擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量； 擴張外周血管，降低心臟作功，減少心肌耗氧量。 【臨床應用】 為廣譜抗心律失常藥，可用于各種室上性和室性心律失常： 對心房撲動、心房顫動和室上性心動過速療效好，對合并預激綜合征者有效率達90%以上。 因可減少心肌耗氧量，故適用于冠心病并發(fā)的心律失常。預激是一種房室傳導異常的現(xiàn)象。病因是在正常房室傳導系統(tǒng)之外，存在著先天性附加通道（旁束），連接心房與心室。 其表現(xiàn)為部分或

37、全部心室或心房在正常房室傳導系統(tǒng)順傳或逆?zhèn)鞯臎_動抵達心室或心房之 前，經(jīng)附加通道（旁束）提早激動的心電異常。 【不良反應】 較多，大部分較輕，但劑量大或用藥時間長亦可引起嚴重毒性反應。 1心血管反應： 心律失常： 竇性心動過緩、房室傳導阻滯及Q-T間期延長，偶致尖端扭轉型室性心動過速。 靜脈注射過快：血壓下降、心力衰竭。 2心血管外反應： 甲狀腺功能亢進或低下 在角膜形成棕黃色藥物顆粒沉著 偶致肺間質纖維化，但預后嚴重 胃腸道反應及皮膚光過敏癥等 長期服用者應定期進行肺部X光檢查、肝功能檢查、監(jiān)測血清T3、T4。 【用藥護理要點】 1. 禁忌證 心動過緩、房室傳導阻滯、Q-T間期延長綜合征、甲

38、狀腺功能障礙及對碘過敏者禁用。 2. 應用注意 避免與其它延長Q-T間期的藥物合用，因有誘發(fā)尖端扭轉型室性心動過速的危險。 避免與-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（硝苯地平除外）和地高辛（可升高后者血濃度）合用，因對竇房結和房室結的抑制作用加重，易致心動過緩和房室傳導阻滯溴芐銨（bretylium）特點：作用： 阻滯鉀通道，明顯延長心室肌和浦肯野纖維的APD和ERP，有利于消除折返。 可促進交感神經(jīng)末梢釋放NA，故可加速傳導、不抑制心肌收縮力。 應用：其它藥物治療無效的室性心動過速和心室顫動 不良反應：靜脈注射后可有短暫的血壓升高、心率加快，而后可有體位性低血壓、惡心、嘔吐等。索他洛爾（sotalo

39、l）特點：作用：具有阻滯受體和阻滯鉀通道雙重作用：降低竇房結和浦肯野纖維的自律性；減慢房室傳導；延長心房肌和心室肌的復極時間,延長APD及ERP。應用：廣譜，室性及室上性心律失常：對心肌梗死、肥厚性心肌病及高血壓伴發(fā)的心律失常特別有效?？捎糜谄渌幬餆o效的室性心律失常，也用于室上性心動過速、心房顫動、心房撲動。不良反應：主要有心動過緩、心力衰竭加重、低血壓，過量時可明顯延長Q-T間期，偶致尖端扭轉型室性心動過速。禁忌證：同受體阻滯劑，有遺傳性長Q-T綜合征者應特別慎用。四、類 鈣通道阻滯藥 本類藥物通過阻滯鈣通道，抑制依賴于Ca2+的慢反應細胞的電生理活動，產(chǎn)生抗心律失常作用。 代表藥物為維拉

40、帕米。維拉帕米（verapamil） 【體內過程】 1.吸收： 口服：吸收迅速，但首過效應明顯，生物利用度低（10%35%）。服后0.51小時起效，作用維持6小時左右。 靜脈注射：劑量僅為口服量的1/10，注射后立即起效，但僅維持20分鐘左右。 2.血漿蛋白結合率約90%。 3.消除：大部分在肝臟代謝，消除t1/2為410小時，肝功能不良者消除減慢，t1/2延長。 【作用】 作用機理 （1）阻滯心肌細胞膜的鈣通道，抑制Ca2+內流 （2）抗受體 因而對屬于慢反應細胞的竇房結和房室結具有以下作用： 1降低自律性 ： 因舒張期4相自動除極化速率減慢而自律性降低。 減少或取消后除極所引起的觸發(fā)活動。

41、 2.減慢傳導速度 此作用可 終止房室結的折返激動； 減慢心房顫動、心房撲動時 的心室率。 3.延長 APD和ERP： 對房室結的作用明顯； 高濃度時也延長浦肯野纖維的APD和ERP。 4.抑制心肌收縮力 5. 擴張冠脈、擴張外周血管。 【臨床應用】 1. 陣發(fā)性室上性心動過速：為首選治療藥物。 2.心房顫動和心房撲動：可減慢心室率, 但合并預激綜合征者禁用。 對冠心病、高血壓伴發(fā)心律失常者尤其適用【不良反應】 1.靜脈注射過快或劑量過大可引起： 心動過緩、房室傳導阻滯、心臟停搏、血壓下降，誘發(fā)心力衰竭（多見于合用或近期用過受體阻滯劑的患者）； 2.其它不良反應有： 惡心、嘔吐、便秘 頭痛、眩

42、暈、面部潮紅等。 【用藥護理要點】 1. 禁忌證 病態(tài)竇房結綜合征、心力衰竭、及度房室傳導阻滯、心源性休克、低血壓患者。 2. 應用注意 1. 應避免與-受體阻滯劑合用：易誘發(fā)低血壓、心動過緩、心力衰竭甚至心臟停搏。兩藥合用須間隔2周以上。 2.與地高辛合用：使后者清除減少，血濃度升高，若必須合用，應減少地高辛劑量35%-50%。地爾硫卓（diltiazem，硫氮卓酮）作用：與維拉帕米相似，可減慢Ca2+內流，抑制竇房結和房室結的自律性，減慢傳導，延長ERP，并可擴張冠脈和外周血管，降低心肌耗氧量。應用：陣發(fā)性室上性心動過速、頻發(fā)性房性早搏和心房顫動。也用于心絞痛和輕、中度高血壓。不良反應：與

43、維拉帕米相似。禁忌證同維拉帕米。芐普地爾（bepridil，芐丙咯）作用：是長效鈣通道阻滯藥，兼有、類抗心律失常藥的電生理作用特點： 阻滯鈣通道； 有奎尼丁樣作用（阻滯鈉通道）； 溴芐胺樣效應（抑制K+外流，延長APD）； 抑制心肌收縮力和擴張血管的作用弱于維拉帕米。應用：室上性及室性心動過速，尤適用于兼有心絞痛的心律失?；颊?。不良反應：最嚴重的毒性反應是致心律失常（可引起尖端扭轉型室性心動過速）。五 其它抗心律失常藥 腺苷（adenosine） 為一天然核苷酸，是體內的代謝產(chǎn)物，也是體內的重要的活性成分之一（正常水平為0.030.3mol/L）。 【作用】 1.降低竇房結、房室結和心房肌的自律性。 2 . 延長房室結的不應期，減慢傳導。 作用機理：激活腺苷受體，激活鉀通道，促