排卵障礙診斷和治療恩施

1、排卵障礙診斷和治療恩施排卵障礙診斷治療的程序診斷有無排卵障礙排卵障礙的原因針對原因的治療卵巢貯備正常無排卵患者排卵障礙的診斷方法病史：月經(jīng)排卵后孕酮水平上升：P，BBT，診刮，宮頸粘液變化排卵前LH峰直接觀察：超聲月經(jīng)提示有無排卵正常多有排卵，并非絕對，復(fù)蘇周期23%無排卵稀發(fā)月經(jīng)3550天部分有排卵 月經(jīng)26月一般無排卵，部分有排卵閉經(jīng)患者大多無排卵縮短注意卵巢功能減退縮短又延長更年期排卵后孕酮水平上升確定排卵排卵后黃體形成，分泌孕酮孕酮測定體溫上升-BBT子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化分泌期-診斷性刮宮宮頸粘液由羊齒狀結(jié)晶至橢圓體測血孕酮水平黃體高峰期（月經(jīng)前一周或排卵后1周）ng/ml BBT雙相 34n

2、g/ml 有排卵 15ng/ml 黃體功能正常卵泡未破裂黃素化孕酮脈沖分泌孕酮BBT的評(píng)價(jià) 體溫上升在LH峰后2日，黃體酮4ng/ml，持續(xù)1116天BBT診斷性刮宮分泌期內(nèi)膜排卵80例卵泡發(fā)育不良：1/3閉鎖，2/3LUF，但診刮仍有56.7 分泌，僅33增生，分泌期改變不能作為排卵的依據(jù)部分PCOS出現(xiàn)以增生為主的混合型子宮內(nèi)膜，高LH使部分顆粒細(xì)胞黃體化，12.8分泌期變化診刮LH峰出現(xiàn)診斷排卵成熟卵泡產(chǎn)生雌激素正反饋?zhàn)饔么贵w，增加垂體對GnRH的敏感性，刺激LH峰形成LH峰觸發(fā)排卵，卵母細(xì)胞恢復(fù)減數(shù)分裂，促進(jìn)黃體形成，分泌孕酮LH是預(yù)測排卵常用的最顯著的激素標(biāo)志，但應(yīng)注意脈沖波動(dòng),造成

3、的判斷誤差LHLH峰值，基礎(chǔ)值的3倍，上升10倍LH峰通常持續(xù)4850hLH峰出現(xiàn)在排卵前3436h一般卵泡在15mm以下不會(huì)出現(xiàn)LH峰 臨床婦科內(nèi)分泌學(xué)與不孕P166LHLH峰是排卵前的標(biāo)志 血和尿LH濃度平行 尿 LH 值 （mIU/ml） 血LH 濃度（mIU/ml）051.9 （0.364.8）5106.3 （2.111）10 2518.9 （8.2 31）254541.6 （1577）456579 （32103）LH超聲監(jiān)測排卵根據(jù)月經(jīng)周期的時(shí)間決定首次超聲檢查時(shí)間，連續(xù)觀察根據(jù)卵泡的直徑和生長速度的規(guī)律決定下次超聲檢查的時(shí)間，快速增長期1.32mm/d成熟卵泡的直徑個(gè)體間差異很大1

4、423mm區(qū)分卵泡囊腫，必要時(shí)測定E2決定是否是生長的卵泡超聲卵泡囊腫誤認(rèn)為卵泡 病案號(hào)2104 ，沈X，周期28天周期內(nèi)膜FpHCG肌注孕酮126.3B22.8147.6A24.90.974000168.1A260.776000188.9A260.62019復(fù)蘇4020移植40未測E2確認(rèn)是否為優(yōu)勢卵泡，孕酮轉(zhuǎn)化時(shí)間短，內(nèi)膜不同步，未孕排卵障礙診斷小結(jié)月經(jīng)正常，3545天 大部分有排卵，2月6月和閉經(jīng)大部分無排卵超聲比較可靠，連續(xù)觀察孕酮上升和BBT雙相可估計(jì)有無排卵，但并不必然 排卵，除外過早，或未破裂黃體化LH峰比較可靠，存在峰值不同的問題診刮由于創(chuàng)傷很少用于診斷排卵障礙聯(lián)合使用幾種方法

5、每種方法均有局限性，無金標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合使用，超聲+p測定 超聲+LH峰 鑒別排卵障礙的原因單純不排卵PCOS：月經(jīng)稀發(fā)異常，多囊卵巢，高雄HH：低雌激素閉經(jīng)，孕酮撤退陰性，雌激素撤退陽性，雌激素低，F(xiàn)SH，LH正常或低PRL：低雌激素閉經(jīng)，溢乳，高PRL血癥，垂體腫瘤卵巢早衰：低雌激素閉經(jīng)，高FSH，LH確定排卵障礙的病因有月經(jīng)單純無排卵PCOS閉經(jīng)HH，POF，高PRL血癥，PCOS孕酮和雌激素撤退試驗(yàn)激素測定超聲閉經(jīng)的診斷 孕酮撤退（） pcos，LH，T （）低E，子宮 E撤退 （）子宮 （）低E：POF，高PRL，2低嗅覺 激素測定：FSH，LH，PRL，E2，T，P 超聲AFC促排卵原則安

6、全性：單卵泡發(fā)育監(jiān)測卵泡發(fā)育，確定是否有效卵巢貯備正常無排卵患者防止多卵泡發(fā)育，預(yù)防OHSS，多于3個(gè)成熟卵泡取消注射HCG，可用GnRHa代替HCG觸發(fā)排卵促排卵及其輔助藥物不排卵的直接原因，F(xiàn)SH相對不足，沒有超過卵泡發(fā)育的最低閾值，卵泡不能優(yōu)勢化，不斷募集所有的促排卵藥物作用機(jī)制是提高FSH水平，或用外源性FSH，或用藥物使內(nèi)源性FSH超過卵泡發(fā)育的閾值口服CC，它莫西酚，來曲唑GnHCG-代替內(nèi)源性LHPCOS促排卵方案一線：減肥，CC，來曲唑二線：低劑量Gn，LOD（LOD條件：不孕少于3年，LH10）三線：ART輔助治療：二甲雙胍第一個(gè)人工合成非類固醇，化學(xué)結(jié)構(gòu)與它莫昔芬，己烯雌酚

7、類似擬，抗雌激素作用競爭結(jié)合下丘腦雌激素受體，解除雌激素的負(fù)反饋直接刺激垂體Gn分泌增加卵巢對Gn的敏感性用CC超過5日可導(dǎo)致血清FSH水平的增加 持續(xù)5-6日綜合作用：FSH上升，刺激卵巢卵泡的發(fā)育，排卵克羅米酚的用法劑量及副反應(yīng)月經(jīng)3-5天開始，用5天，監(jiān)測卵泡發(fā)育50mg起始，逐漸加量不一定注射HCG子宮內(nèi)膜和宮頸的抗雌激素作用2. 來曲唑（letrozole LE)作用機(jī)制：芳香化酶抑制劑 垂體下丘腦：雌激素下降，取消雌激素對垂體下丘 腦負(fù)反饋，F(xiàn)SH上升 局部：卵巢局部雄激素增加，增加FSH受體表達(dá)，對FSH敏感性增加，IGF1等自分泌和旁分泌因子表達(dá)增加無直接雌激素和抗雌激素作用，

8、半衰期短（45h）2.55mg/d 月經(jīng)37天CC，LE促排比較4項(xiàng)前瞻隨機(jī)研究結(jié)論妊娠率與CC相同，或高于CC內(nèi)膜厚于CC，E2低，排卵率高，D21天孕酮水平高結(jié)論：與CC同為一線促排卵，甚至優(yōu)于CCLE與CC比較J Hum Reprod Sci.2012 Jan;5(1):20-5.藥物例周期優(yōu)勢F排卵率內(nèi)膜E2妊娠率LE982941.8666.69.124843.8CC1063181.9267.96.336426.4p0.001412 診斷PCOSCCHMG卵泡內(nèi)膜趨勢1100X575X37.76.9縮小250X5150X6小6.4350X5225X79.19.1縮小4150X6，225X29.36.5縮小5300X7178.8獲卵224. 二甲雙胍口服降糖藥，減少吸收和糖原異生，增加利用，降低空腹胰島素水平增加胰島素與受體結(jié)合，對胰島素的敏感性，治療胰島素抵抗和高胰島素血癥輔助和預(yù)備治療二甲雙胍（metformin）New England journal of medicine （6個(gè)周期）CC安慰Metformin安慰聯(lián)合N209208209排卵率492960妊娠率301238活產(chǎn)率23727高PRL血癥P，E，PRL高于正常測定PRL上午，不運(yùn)動(dòng)，與月經(jīng)無關(guān)溴隱停垂體腫瘤不建議手術(shù)妊娠可停藥垂體下丘腦閉經(jīng)低雌激素閉經(jīng)，P，E ，F(xiàn)SH，LH正?；虻陀谡?/p>