醫(yī)學(xué)資料【201204】腹膜后間隙

1、腹膜后間隙Retroperitioneal space2021/7/19 星期一腹膜后間隙解剖定義： 是腹后壁腹膜與腹內(nèi)筋膜和脊柱腰段之間區(qū)域的總稱。 介于腹后壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，上起膈、下至骶骨岬，兩側(cè)向外連于腹膜外筋膜。2021/7/19 星期一交通： 上-后縱膈 下-盆腔腹膜外間隙 兩側(cè)-腹膜下筋膜 內(nèi)容： 腎上腺、腎、輸尿管、十二指腸、胰、升結(jié)腸、降結(jié)腸、腹部大血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)、疏松結(jié)締組織2021/7/19 星期一腹膜后間隙分區(qū)以解剖部位分區(qū) 腰窩 椎前區(qū) 髂窩2021/7/19 星期一以腎筋膜分區(qū) 腎（旁）前間隙 腎周間隙 腎（旁）后間隙2021/7/19 星期一腎（旁）前間隙

2、位置： 腹后壁腹膜與腎前筋膜和側(cè)椎筋膜之間。 內(nèi)容： 胰、十二指腸的降部和橫部、升結(jié)腸、降結(jié)腸2021/7/19 星期一腎周間隙位置：腎前筋膜與腎后筋膜之間。內(nèi)容： 腎上腺 腎、腎血管 輸尿管 腎脂肪囊2021/7/19 星期一腎（旁）后間隙位置：腎后筋膜、側(cè)椎筋膜與腹內(nèi)筋膜之間。 內(nèi)容：腎旁脂體、交感神經(jīng)干、乳糜池和淋巴結(jié)2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一腹膜后間隙超聲檢查適應(yīng)證腹膜后腫瘤：原發(fā)性及繼發(fā)性腹膜后腫瘤，腫大淋巴結(jié)。腹膜后含液性病變：腹膜后膿腫、血腫、結(jié)核，術(shù)后積液、積血。超聲引導(dǎo)下操作：細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)穿刺活檢，超聲引導(dǎo)下介入治療。20

3、21/7/19 星期一檢查注意事項(xiàng)腹膜后腫物位置深在，檢查時(shí)常需加壓，但超聲發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物還應(yīng)考慮到異位嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，即對(duì)臨床疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者檢查時(shí)，要注意不能過(guò)度用力，以免誘發(fā)高血壓危象。2021/7/19 星期一腹膜后間隙正常聲像圖腹膜后間隙為一潛在的腔隙，且位置深在，正常狀態(tài)下不易顯示，在聲像圖上只能通過(guò)腹膜后臟器、大血管作為解剖標(biāo)志來(lái)推斷。在正常聲像圖上，腹膜后間隙可通過(guò)以下幾個(gè)基本超聲斷面圖來(lái)認(rèn)識(shí)：2021/7/19 星期一1.經(jīng)胰腺長(zhǎng)軸的橫斷面聲像圖：胰腺、十二指腸降部、膽總管下段、門靜脈和脾靜脈以及腸系膜上動(dòng)脈所在的區(qū)域相當(dāng)于腹膜后腎旁前間隙；腹主動(dòng)脈和下腔靜脈在腎周圍間

4、隙。2021/7/19 星期一2.經(jīng)腎門的橫斷面聲像圖：腎臟、輸尿管、腎血管和下腔靜脈位于腎周圍間隙。2021/7/19 星期一3.經(jīng)腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸的縱斷面圖：位于脊柱前面，腹主動(dòng)脈所在的部位相當(dāng)于腎周圍間隙。腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、十二指腸橫部和胰體占據(jù)腎旁間隙。2021/7/19 星期一腹膜后間隙疾病2021/7/19 星期一分 類腹膜后間隙積液腹膜后間隙感染腹膜后纖維化腹膜后間隙腫瘤2021/7/19 星期一腹膜后間隙積液腹膜后間隙積液最多見(jiàn)的原因是骨盆骨折及腰椎骨折，幾乎占所有病例的2/3；還可見(jiàn)于外傷后引起的腹膜后臟器破裂出血，如腎臟裂傷、胰腺創(chuàng)傷；偶爾，背部的軟組織損傷也可引起腹膜后

5、出血。臨床很難有固定的典型表現(xiàn)，依創(chuàng)傷的范圍、程度、出血的多少而不同。由于常合并其他部位的多發(fā)創(chuàng)傷，腹膜后出血的癥狀常被掩蓋，也常和腹壁嚴(yán)重拙傷和腹腔內(nèi)出血等相混淆。2021/7/19 星期一聲像圖表現(xiàn)：多位于雙側(cè)下腹部腹膜后間隙，可見(jiàn)積液形成的無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)，無(wú)回聲區(qū)后壁及后方回聲增強(qiáng)。積血的無(wú)回聲區(qū)常表現(xiàn)為邊界厚而形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見(jiàn)血凝塊形成的光點(diǎn)、光斑回聲。無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)范圍局限在腹膜后間隙，前后徑小，上下徑大。隨訪觀察無(wú)回聲區(qū)可見(jiàn)逐漸吸收縮小，內(nèi)部出現(xiàn)帶狀或絮狀分隔，呈囊實(shí)性改變。較大的血腫?？梢鹉I臟、胰腺、十二指腸等腹膜后器官的推擠移位。2021/7/19 星期一注意：腹

6、膜后發(fā)生的短時(shí)間出現(xiàn)的血腫或血清腫等聲像圖可表現(xiàn)為完全的無(wú)回聲，有時(shí)與囊狀淋巴管瘤不易區(qū)分，應(yīng)予鑒別。后者多見(jiàn)于嬰幼兒，無(wú)外傷史，聲像圖特征為包膜薄而完整光滑，單房或多房無(wú)回聲。2021/7/19 星期一腹膜后間隙感染由于腹膜后間隙的解剖特點(diǎn)，腹膜后感染和化膿易于擴(kuò)散，而且抵抗細(xì)菌的能力較腹膜腔為差，一旦發(fā)生多為嚴(yán)重的情況。未經(jīng)治療的腹膜后膿腫的死亡率幾乎是100%，即便是應(yīng)用了廣譜抗生素、各種外科治療措施，死亡率仍高達(dá)45%。感染的原因多為附近臟器炎癥蔓延或損傷穿孔所致，以結(jié)腸和腎較為多見(jiàn)。血行及淋巴途徑引起的少見(jiàn)。致病的細(xì)菌以大腸桿菌最為常見(jiàn)，其次為葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌的感染等。202

7、1/7/19 星期一聲像圖表現(xiàn)：腎前旁間隙、腎周間隙、腎后旁間隙及雙側(cè)下腹部腹膜后等區(qū)域出現(xiàn)膿腫的囊性無(wú)回聲、低回聲或混合回聲包塊，呈月牙形、橢圓形或不規(guī)則形，境界較清晰，囊壁厚而不規(guī)則，后壁及后方回聲可有增強(qiáng)。包塊呈單房或內(nèi)部有不規(guī)則分隔，伴有壞死物時(shí)可見(jiàn)較多漂浮散在的細(xì)小光點(diǎn)、光斑回聲，隨體位移動(dòng)，偶可于病灶內(nèi)見(jiàn)到氣體回聲。2021/7/19 星期一腎前間隙的膿腫一般與胃腸道的炎癥病灶并存。同時(shí)受累的周邊臟器活動(dòng)度差或固定，腹膜后肌肉可受壓變形甚至移位。腎周間隙膿腫常引起患腎的輪廓模糊，腎臟的呼吸運(yùn)動(dòng)減小。腎后間隙的膿腫可向上延伸至腎臟的后方，向前推擠腎臟；或向下聚集于髂窩，形成髂窩膿腫。

8、2021/7/19 星期一臨床價(jià)值：超聲對(duì)膿腫灶的發(fā)現(xiàn)非常敏感，同時(shí)可對(duì)病灶的性質(zhì)進(jìn)行鑒別，根據(jù)聲像圖特點(diǎn)與腫瘤、血腫、囊腫等相區(qū)分，做出定性診斷。在一些癥狀不典型的病例中還可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的穿刺診斷，以及抽吸濃液、注藥治療等。2021/7/19 星期一腹膜后纖維化腹膜后纖維化是一種相對(duì)少見(jiàn)的自限性疾病，系病因未明的腹膜后纖維脂肪組織的非特異性、非化膿性炎癥，引起腹膜后廣泛纖維化，使腹膜后空腔臟器受壓而發(fā)生梗阻。病變呈扁、硬、灰白色的纖維性包塊，境界不清，無(wú)包膜，厚度2-12cm不一，主要集中在腰骶部腹膜后，以腹主動(dòng)脈為中心，?？上蛏涎由斓侥I蒂甚至縱隔，向下延伸到盆腔。最易受壓的腹膜后空腔臟器

9、器官為輸尿管，約占7580，但不侵蝕輸尿管的管壁。典型者常將兩側(cè)輸尿管拉向中線，折疊屈曲梗阻而引起腎盂積水。2021/7/19 星期一聲像圖表現(xiàn)：典型者的聲像圖表現(xiàn)為腹膜后廣泛的，邊界清晰光滑的團(tuán)塊狀腫物，常為均勻低回聲，中心越過(guò)骶骨岬，包繞腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，并向兩側(cè)累及輸尿管，可同時(shí)伴有不同程度的腎積水和輸尿管積水。彩色多普勒超聲顯像可幫助辨別腹膜后的管道結(jié)構(gòu)，并顯示腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及髂血管的血流信號(hào)以估計(jì)血管的狹窄程度。2021/7/19 星期一腹膜后纖維化合并左輸尿管受壓、左腎積水圖為經(jīng)腹主動(dòng)脈橫切可見(jiàn)包繞其旁的腹膜后低回聲腫物2021/7/19 星期一鑒別診斷：腹膜后纖維化的超聲表

10、現(xiàn)應(yīng)與腹主動(dòng)脈瘤伴發(fā)血栓進(jìn)行鑒別：本癥腹主動(dòng)脈內(nèi)膜尚清晰平整，可伴鈣化，低回聲常位于腹主動(dòng)脈前方及兩側(cè)，范圍較大，很難探及邊界；而腹主動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為動(dòng)脈壁梭形膨出，內(nèi)膜不光整，血栓低回聲位于管壁內(nèi)且不規(guī)則，可探及動(dòng)脈瘤邊界。2021/7/19 星期一與腹膜后惡性腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別：一般來(lái)講，腹膜后纖維化主要分布于主動(dòng)脈前方及兩側(cè)，很少引起主動(dòng)脈移位；范圍廣泛，邊界探查不清，但非融合狀或分葉狀，且內(nèi)部回聲較均勻；無(wú)腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔種植。2021/7/19 星期一腹膜后間隙腫瘤2021/7/19 星期一分 類原發(fā)性腹膜后腫瘤：是指來(lái)源于腹膜后間隙和大血管的非器官性腫瘤，不包括肝十二指腸、胰腺

11、、脾、腎、腎上腺、輸尿管、骨骼等臟器結(jié)構(gòu)的腫瘤，以及源于他處的轉(zhuǎn)移性腫瘤。轉(zhuǎn)移性腹膜后腫瘤：由腹腔內(nèi)和腹膜后臟器的惡性腫瘤通過(guò)淋巴道向腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直接擴(kuò)散所形成。2021/7/19 星期一原發(fā)性腹膜后腫瘤原發(fā)性腹膜后腫瘤在任何年齡均可發(fā)生，但多發(fā)于50-60歲，10歲以下兒童約占15%。男性稍多于女性，男女比例為1-1.3:1.原發(fā)性腹膜后腫瘤占全身腫瘤的0.07%-0.2%，占軟組織腫瘤的15%左右。原發(fā)性腹膜后腫瘤中約60%-85%為惡性，其余為交界性或良性。一般分為間葉組織來(lái)源腫瘤、神經(jīng)來(lái)源腫瘤、泌尿生殖嵴腫瘤、胚胎殘余組織腫瘤和來(lái)源不明腫瘤。2021/7/19 星期一原發(fā)性腹膜后

12、良性腫瘤中最常見(jiàn)的是纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性畸胎瘤；惡性腫瘤以纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤及惡性淋巴腫瘤為多。除惡性淋巴瘤外，腫瘤僅在局部浸潤(rùn)，不發(fā)生遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是腹膜后腫瘤共有的病理特點(diǎn)。2021/7/19 星期一聲像圖表現(xiàn)：原發(fā)性腹膜后腫瘤聲像圖有如下特征：體積較大；位置深在，周圍及前方有腹腔胃腸道氣體存在；腫塊固定，不隨手推、呼吸及體位改變而明顯移動(dòng)；邊界不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均質(zhì)；惡性腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，易于造成大血管及其分支壓迫、移位征象及有關(guān)臟器分離現(xiàn)象。2021/7/19 星期一囊性腫瘤 囊狀淋巴管瘤 棘球蚴性囊腫囊實(shí)混合性腫瘤 畸胎瘤實(shí)性腫瘤 脂肪肉瘤 周圍神經(jīng)源性腫瘤（

13、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤） 惡性淋巴瘤 化學(xué)感受器瘤 平滑肌瘤和平滑肌肉瘤 惡性纖維組織細(xì)胞瘤 精原細(xì)胞瘤2021/7/19 星期一囊 性 腫 瘤囊狀淋巴管瘤聲像圖表現(xiàn)：囊狀淋巴管瘤超聲表現(xiàn)為單房或多房性無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)多呈扁橢圓形，緊貼于腹后壁，邊界清晰，可位于腹膜后間隙任何部位。部分囊內(nèi)含漿液或乳糜液時(shí)可有沉積物回聲，有時(shí)可合并囊壁鈣化和囊內(nèi)出血。2021/7/19 星期一棘球蚴性囊腫：見(jiàn)于棘球蚴病流行疫區(qū)和曾有疫區(qū)生活史的患者，發(fā)生于腹膜后者較少見(jiàn)。聲像圖表現(xiàn)：腹膜后囊性無(wú)回聲，壁較厚，內(nèi)可有膜狀回聲，或見(jiàn)子囊、頭節(jié)回聲。合并感染時(shí)囊內(nèi)呈雜亂的回聲結(jié)構(gòu)，較難與膿腫等鑒別。2021/7/19 星

14、期一畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)：多為以囊性為主的混合性包塊，圓形或橢圓形，可為單房或多房，包膜完整，輪廓清晰、光滑，內(nèi)部回聲因結(jié)構(gòu)不同而表現(xiàn)各異，多為囊實(shí)相間，內(nèi)回聲雜亂，?？梢?jiàn)毛發(fā)、牙齒、骨骼等成分的相應(yīng)聲像圖特征。囊實(shí)混合性腫瘤2021/7/19 星期一實(shí) 性 腫 瘤脂肪肉瘤：腹膜后脂肪肉瘤是最常見(jiàn)的腹膜后腫瘤。多見(jiàn)于老年男性，生長(zhǎng)較緩慢，大多數(shù)為原發(fā)性，而良性的脂肪瘤很少有惡變。質(zhì)地較軟，有囊性感，體積較大者中心可發(fā)生壞死、出血和囊性變。2021/7/19 星期一聲像圖表現(xiàn):由于其脂肪量及分布不同，而有實(shí)質(zhì)型、假囊腫型及混合型之分。腹膜后脂肪肉瘤瘤體巨大，呈圓形、橢圓形或分葉狀，輪廓界限比較清楚，

15、欠光滑，常呈分葉狀，內(nèi)部回聲呈低至中等回聲，不均質(zhì)，常因合并出血、壞死囊變呈現(xiàn)大片不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，并伴有鈣化灶形成，部分病例腫瘤表現(xiàn)為多發(fā)性孤立結(jié)節(jié)。少數(shù)脂肪肉瘤可呈無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀或小片狀回聲，提示有較大區(qū)域的粘液樣變，多為粘液性脂肪肉瘤。2021/7/19 星期一2021/7/19 星期一周圍神經(jīng)源性腫瘤-神經(jīng)鞘瘤聲像圖表現(xiàn)：良性病灶內(nèi)部多為低回聲，圓形或橢圓形包塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰有完整包膜，內(nèi)部回聲大多欠均勻，以低回聲為主，后方回聲增強(qiáng)，瘤體較大時(shí)可有囊變。惡性者形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，無(wú)包膜，瘤體巨大，內(nèi)部回聲不均勻，可有囊變。2021/7/19 星期一周圍神經(jīng)源性腫瘤-神經(jīng)纖

16、維瘤聲像圖表現(xiàn)：腹膜后神經(jīng)纖維瘤呈圓形或橢圓形，邊界較清晰，似有包膜，內(nèi)部呈稍不均勻分布的低回聲或中等回聲，后壁及后方回聲不增強(qiáng)。2021/7/19 星期一惡性淋巴瘤聲像圖表現(xiàn)：當(dāng)淋巴瘤累及腹膜后淋巴結(jié)時(shí)，受累淋巴結(jié)多分布于大血管周圍及脊柱旁，呈現(xiàn)大小不等的圓形或卵圓形較均質(zhì)性低回聲，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，后方回聲無(wú)衰減或增強(qiáng)，多個(gè)融合時(shí)呈淋巴結(jié)病灶可互相融合呈“串珠狀”、分葉狀或團(tuán)塊狀，其內(nèi)有線狀或條狀強(qiáng)回聲分隔，腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及其分支常被分離或擠壓、移位，如腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間的夾角大于30度。彩色多普勒血流顯像：低回聲內(nèi)部可探及紊亂的彩色血流信號(hào)。2021/7/19 星期一化學(xué)

17、感受器瘤聲像圖表現(xiàn)：圓形或卵圓形實(shí)性回聲團(tuán)塊，邊界清晰規(guī)整，有完整包膜回聲，部分可見(jiàn)較厚的壁，后方回聲增強(qiáng)，較大者內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，鈣化少見(jiàn)，彩超顯示其內(nèi)部及周邊血流信號(hào)較豐富。2021/7/19 星期一 平滑肌瘤和平滑肌肉瘤聲像圖表現(xiàn)：為腹膜后橢圓形或分葉狀，可見(jiàn)包膜回聲，邊界較清晰，呈較均勻低回聲區(qū)，透聲性良好，后方回聲多無(wú)改變，部分可見(jiàn)衰減；有出血壞死囊性變時(shí)，內(nèi)部回聲不均，可見(jiàn)囊性變區(qū)域。平滑肌源性腫瘤的良、惡性之間在聲像圖上甚難區(qū)別，有人認(rèn)為，當(dāng)腫瘤直徑超過(guò)5cm時(shí)多為惡性；此外， 腹膜后平滑肌肉瘤有明顯囊變傾向，當(dāng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大片呈地圖形或不規(guī)則形無(wú)回聲區(qū)時(shí)，亦

18、多提示為惡性。 2021/7/19 星期一腹膜后平滑肌瘤2021/7/19 星期一惡性纖維組織細(xì)胞瘤聲像圖表現(xiàn)：腫物呈彌漫性生長(zhǎng)，與鄰近器官粘連，或表現(xiàn)為有包膜的腫塊，呈圓形或橢圓形，境界清楚，內(nèi)部呈不均勻低回聲，并可間有無(wú)回聲區(qū)。2021/7/19 星期一精原細(xì)胞瘤聲像圖表現(xiàn)：下腹部腹膜后類圓形低回聲團(tuán)塊，位置比較表淺，位于下側(cè)腹部，境界清晰，包膜光滑完整，內(nèi)部呈不均質(zhì)結(jié)節(jié)樣中等回聲，彩超顯示其內(nèi)血流信號(hào)豐富；超聲檢查可以根據(jù)腹膜后有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟腎臟有無(wú)受侵犯而判斷腫瘤的分期。患者常伴有隱睪，故對(duì)成年男子發(fā)現(xiàn)下側(cè)腹部低回聲團(tuán)塊要檢查有無(wú)隱睪，若伴有隱睪則高度懷疑精原細(xì)胞瘤的可能性。20

19、21/7/19 星期一聲像圖診斷原發(fā)性腹膜后腫瘤的依據(jù)為： 1.腹膜后異?；芈暟鼔K 2.腹膜后臟器或血管有向前移位、繞行或被包裹于腫物內(nèi)等征象 3.能排除腹膜后臟器病變和轉(zhuǎn)移性腫瘤2021/7/19 星期一鑒別診斷： 1.與胰腺腫瘤的鑒別：胰腺腫瘤發(fā)生在胰腺，顯示胰腺增大，外形不規(guī)則，其內(nèi)有低回聲腫塊，部分病例還可見(jiàn)總膽管擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張，脾靜脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈向后移位，而胰腺外腹膜后腫物常將胰腺向上推移或擠向一側(cè)，使胰腺與脊柱之間距離增寬，胰腺大小，形態(tài)及內(nèi)部回聲正常。2021/7/19 星期一2.與腎腫瘤的鑒別：腎腫瘤位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，呼吸時(shí)腫塊與腎臟同步上下移動(dòng)，病腎增大，外形失常，

20、腎內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞，而腎外腫塊可將腎臟擠壓推向腹側(cè)，盆腔或外側(cè)，呼吸時(shí)腫塊與腎臟不同步，腎臟形態(tài)，結(jié)構(gòu)正常，二者之間有分界，有時(shí)腫瘤壓迫輸尿管可導(dǎo)致同側(cè)腎積水。2021/7/19 星期一3.與腎上腺腫瘤的鑒別：非異位腎上腺腫瘤一般位于左或右腎上腺解剖三角區(qū)內(nèi)，右側(cè)腎上腺三角區(qū)內(nèi)側(cè)界為下腔靜脈，外側(cè)界為右腎上緣，上界為肝右葉下面，左側(cè)腎上腺三角區(qū)內(nèi)側(cè)界為腹主動(dòng)脈，外側(cè)界為左腎內(nèi)上緣，上界為脾內(nèi)緣，在鑒別時(shí)可從上述腎上腺區(qū)的解剖標(biāo)志，做出定位診斷。2021/7/19 星期一繼發(fā)性腹膜后腫瘤繼發(fā)性腹膜后腫瘤即腹膜后轉(zhuǎn)移癌，為原發(fā)于體內(nèi)其他部位的腫瘤直接蔓延或經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至腹膜后間隙。腫瘤合并腹膜后轉(zhuǎn)移時(shí)，病程一般是晚期，多有顯著的原發(fā)腫瘤癥狀，或是手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)消瘦、惡病質(zhì)、腹水等表現(xiàn)。2021/7/19 星期一來(lái)源于腹膜后臟器（如腎臟、腎上線、胰腺、十二指腸）或附著于后腹膜的臟器（如結(jié)腸、直腸）的惡性腫瘤