病歷規(guī)范化書寫-課件

1、病歷規(guī)范化書寫呂素燕濟南市第三人民醫(yī)院質(zhì)管辦一、病歷類型、組成及作用二、病歷書寫的基本要求 三、病歷的規(guī)范化書寫一 、病歷類型與組成及作用 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。一、病歷的類型（一）按種類：分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。（二）按時間：分為運行病歷和出院病歷。 二、病歷的組成（一）門（急）診病歷的組成1、病歷首頁（手冊封面）2、病歷記錄3、化驗單（檢驗報告）4、醫(yī)學影像檢查資料等。 （二）住院病歷的組成1、住院病案首頁2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院

2、記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）。3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。4、知情同意書：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。6、體溫單:7、輔助檢查報告單：包括檢驗報告

3、單、醫(yī)學影像檢查報告單、病理報告單等各種檢查報告。病歷的作用醫(yī)學科學研究的基本材料；刑事或民事傷害案件中的證據(jù)；商業(yè)保險理賠的根據(jù)；醫(yī)保付費憑據(jù)；醫(yī)療鑒定依據(jù)；醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)。二、 病歷書寫的基本要求 1.病歷必須按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順序。 2.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。 3.使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。過敏藥物、上級醫(yī)師修改、補充病歷及取消醫(yī)囑用紅筆。4、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫,無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，

4、文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。七、病歷應(yīng)當按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。各級醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。八、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時

5、，急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。九、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2.頁，病程記錄第1、2.頁等。十、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。十一、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責

6、人或者授權(quán)的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。案例 基本案情： 患者關(guān)某在河北某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就醫(yī)時死亡。事后，關(guān)某家屬查閱了原始病歷并對其進行了復印。但當家屬再次查閱病歷時，發(fā)現(xiàn)院方有關(guān)人員對病歷進行了改動 法院認為: 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，由于醫(yī)院所提交的病歷存在涂改等現(xiàn)象，從而不能反映醫(yī)院在對關(guān)某進行治療的真實情況，故醫(yī)院所提供的病歷不具備證據(jù)的客觀性與真實性，醫(yī)院不能據(jù)此,來證明其在給關(guān)某進行治療的過程中不存在醫(yī)

7、療過錯，依法應(yīng)承擔舉證不能的法律責任。 法院依法判決醫(yī)院敗訴。 打印病歷要求一、打印病歷應(yīng)當按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。二、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。三、打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。四、病程記錄不得打印,只有單人完成的內(nèi)容方可打印,并在病歷每頁的右下腳有本人的手寫簽字 、年、月、日.三、病歷的規(guī)范化書寫(一)入院記錄的書寫要求及格式 入院記錄:是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書

8、寫而成的記錄 。 可分為：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況： 患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、巿、縣）、職業(yè)、入院時間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時間、病史陳述者（非患者本人敘述時應(yīng)注明與患者的關(guān)系）。 （二）主訴： 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡

9、明精練，一般不超過20個字，能導出第一診斷。 在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。 主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過3個。例如“發(fā)熱4天, 皮疹1天”。 在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時間內(nèi)入院時, 主訴時限應(yīng)以小時、分鐘計算 .（三）現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包

10、括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的

11、精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意： 1、現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴相符。2、書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。3、凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。 （四）既往史 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 書寫既往史時應(yīng)注意：1 、 與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2、應(yīng)記錄心、腦、腎、肺等重要臟器

12、疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的。3、對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。尤其應(yīng)詳細記錄與診治相關(guān)的個人史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系

13、遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。（六）體格檢查 體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。體格檢查應(yīng)注意：l 、應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時用圖表示。2、必要時檢查記錄肛門直腸、外生殖器。3、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目應(yīng)充分。4、體檢中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進食時疼痛明顯”、等。5.

14、記錄準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴大不明顯”，“肝脾觸及不滿意”等。（七）?？魄闆r ?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫?？魄闆r，主要記錄與本專科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。專科檢查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。（八）輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查編號。 輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗檢查，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)

15、鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。（九）初步診斷 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標準。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。 診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待

16、查作為臨時診斷，如發(fā)熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”（十）醫(yī)師簽名 入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名入院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式入院病歷的書寫要求（一）入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（二）入院病歷應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。（三）實習醫(yī)師書寫入院病歷前的詢問病史和體格檢查, 應(yīng)在臨床帶教教師和指導醫(yī)師指導下進行。（四）入院病歷的書寫要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了病歷摘要、系統(tǒng)回顧（既往史中）兩項內(nèi)容。 病歷摘要是住院病歷(大病歷)的一

17、部分，主要是對實習醫(yī)師訓練的內(nèi)容。要求對主訴、現(xiàn)(既往)病史、體格檢查、實驗室或特殊檢查結(jié)果進行簡明扼要的綜述。 病 歷 摘 要簡明扼要、高度概述病史要點、體格檢查和輔助檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字數(shù)以不超過300字為宜。病歷摘要表格式入院記錄的書寫要求（一）表格式入院病歷須包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，各種表格欄內(nèi)必須認真填寫，無內(nèi)容者畫“/”或“一”。（二）表格式病歷只限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。（三）表格病歷使用前須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。二、表格式入院記錄病歷示例1、兒科入院記錄、兒科新生兒入院記錄2、神經(jīng)內(nèi)科入院記錄3、眼科入院記錄4、產(chǎn)科入院記錄（產(chǎn)前觀

18、察表、產(chǎn)程記錄、分娩記錄）。 再次或多次入院記錄書寫要求及格式一、再次或多次入院記錄書寫要求（一）再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。（二）在病人入院后24小時內(nèi)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。（三）要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（四）既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 (五) 如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。并將過去的住院診斷列入既往史中。二、再次或多次

19、入院記錄格式 第X次入院記錄 姓名:出生地: 性別:職業(yè): 年齡:入院日期: 民族:記錄日期: 婚姻:病史陳述者:主訴:現(xiàn)病史:既往史:個人史:月經(jīng)及婚育史:家族史: 體格檢查?？茩z查: 輔助檢查 初步診斷： 醫(yī)師簽名： 24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式一、24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求(一) 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。(二) 在病人出院后24小時內(nèi)完成。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。 (三) 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(四) 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的

20、病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。（五）患者入院超過8小時出院者，需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。 ： 二、24小時內(nèi)入出院記錄格式 24小時內(nèi)入出院記錄 姓名: 職業(yè): 性別: 人院時間: 年齡: 出院時間:主 訴:入院情況:入院診斷: 診療經(jīng)過: 出院情況:出院診斷:出院醫(yī)囑: 醫(yī)師簽名： 24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式一、24小時內(nèi)入出院死亡記錄的書寫要求(一) 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。(二) 在病人死亡后24小時內(nèi)完成。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。(三) 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、

21、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(四) 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。（五）患者入院超過8小時出院者，需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。二、24小時內(nèi)入院死亡記錄的格式 24小時內(nèi)入院死亡記錄 姓名: 職業(yè): 性別: 入院時間: 年齡: 死亡時間:記錄到分鐘 主訴: 入院情況: 入院診斷: 診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過): 死亡原因: 死亡診斷: 醫(yī)師簽名： 二、 病程記錄書寫要求及格式 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所

22、采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 首次病程記錄的書寫要求及格式一、首次病程記錄的書寫要求（一）首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。（三）書寫首次病程記錄時，第一行左頂格書寫記錄日期和時間，居中書寫“首次病程記錄”。首次病程記錄的內(nèi)容包括： （三) 1、病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)。診斷

23、已經(jīng)明確者不需進行鑒別診斷。未明確診斷時寫出需要鑒別的疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，并進行分析；必要時對治療中的難點進行分析討論。3、診療計劃：針對病情制定具體明確的診治計劃，體現(xiàn)對患者診治的整體思路。不要寫不屬于診療計劃的內(nèi)容，避免在診療計劃中寫出“完成病歷書寫”、“擇期手術(shù)”、“請示上級醫(yī)師”等套話。（四）首次病記錄應(yīng)高度概括，突出重點，不能簡單重復入院記錄的內(nèi)容。抓住要點，有分析、有見解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況。 二、首次病程記錄的格式年-月-日，時：分 首次病程記錄 病例特點: 初步診斷： 診斷依據(jù)： 鑒別診斷（對診斷不明確者）： 診療計劃： 醫(yī)師簽名： 日常病程記錄書寫要求

24、及格式一、日常病程記錄書寫要求（一） 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。（三）病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院當天應(yīng)有病程記錄。病歷書寫中存在的問題 病程記錄、查房記錄不及時 未能在規(guī)定的時間內(nèi)完成各項病歷記錄的書寫，如出院記錄、死亡記錄等。案例 沈某等訴某醫(yī)院醫(yī)療損

25、害賠償案 住院11天后死亡，但死亡前44小時沒有病程記錄，沒有呼吸機使用參數(shù)記錄，護士用藥沒有醫(yī)生醫(yī)囑，且事后偽造、篡改、涂改病歷。在法庭審理過程中，處于非常被動的地位。案例 某大醫(yī)院教授為患者手術(shù)后，由進修醫(yī)師書寫手術(shù)記錄。因手術(shù)復雜，故制作示意圖。不久患者死亡。家屬認為與手術(shù)有關(guān)，訴至法院。 查閱病歷時，發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄中的示意圖發(fā)生錯誤。家屬認為是錯誤的手術(shù)導致患者死亡。白紙黑字，醫(yī)院無法自圓其說。敗訴案例 某胃潰瘍穿孔患者就診，醫(yī)生告之須急診手術(shù)，并及時完成病歷書寫和術(shù)前談話。在手術(shù)簽字時，家屬猶豫不決，4小時后才同意進行手術(shù)。但因手術(shù)時間延誤，已失去行胃大部切除術(shù)條件。第2天，患者家屬向

26、醫(yī)院投訴，稱醫(yī)生“故意拖延”時間，導致治療延誤。 經(jīng)查：在原始病歷中，醫(yī)生詳細記錄了患者入院時間、首次病歷書寫時間、完成術(shù)前談話時間、請患者家屬手術(shù)簽字時間、患者家屬最后同意手術(shù)的簽字時間。事實證明：醫(yī)生在治療方面不存在任何醫(yī)生過失，實系患方原因?qū)е禄颊卟∏閻夯?。勝訴 上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式 書寫上級醫(yī)師查房記錄時，第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。另起行空兩格記錄查房內(nèi)容。 上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 上級醫(yī)師日

27、常查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2-3天、一般患者應(yīng)每周12次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師查房記錄格式年-月-日， 時：分 主任醫(yī)師查房記錄 具體查房內(nèi)容記錄。 上級醫(yī)師簽名/醫(yī)師簽名 疑難病例討論記錄書寫要求及格式（一）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（二）疑難病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要求記錄具體人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。（三）要記

28、錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。 交（接）班記錄的書寫要求及格式（一）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。（二）交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等（三）接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等

29、。 轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。應(yīng)將重點放在轉(zhuǎn)入所屬?？频牟∈泛腕w檢上，并制定出轉(zhuǎn)入后的具體診療計劃。不能簡單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)入48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。 轉(zhuǎn)出（入）記錄格式年-月-日，時:分 轉(zhuǎn)出記錄患者姓名、性別、年齡、因何主訴于年月日時入住轉(zhuǎn)入科。入院情況: 入院診斷: 診療經(jīng)過: 目前情況:目前診斷:轉(zhuǎn)科目的及注意事項：（轉(zhuǎn)入診療計劃: ）

30、 醫(yī)師簽名階段小結(jié)書寫要求及格式 階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 階段小結(jié)重點是入院后至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準備實施的診療方案等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 階段小結(jié)格式年-月-日 階段小結(jié)患者姓名、性別、年齡。因何主訴于年月日時入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：診療計劃： 醫(yī)師簽名 搶救記錄的書寫要求及格式 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷和醫(yī)囑的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)

31、實補記，并加以注明。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。 由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。要詳細記錄參加搶救的醫(yī)師及護理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求。 如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，告知尸解對尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及簽字，告知醫(yī)師應(yīng)如實將告知的情況及患者的意見記錄在病歷上。 有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操

32、作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 有創(chuàng)診療操作記錄的格式年-月-日 XX操作記錄 操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明。 操作醫(yī)師簽名 會診記錄書寫要求及格式 由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診意見要具體。 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 會診記錄應(yīng)

33、另頁書寫。 術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式 術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 書寫時應(yīng)注意：注意事項主要記錄術(shù)前準備情況，如 常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等過敏試驗）；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品; 是否已簽訂手術(shù)、快速冰凍等協(xié)議書；重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)、請外院醫(yī)師會診的手術(shù)等是否審批備案等。術(shù)前手術(shù)者查看病人的情況也可以記錄在上級醫(yī)醫(yī)師查房記錄上。 術(shù)前討論記錄書寫要求及格式 術(shù)前討論記錄是指因患者病

34、情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。必要時請護士長參加，提出術(shù)后護理應(yīng)注意的事項及護理要求。主持人應(yīng)對術(shù)前討論記錄審閱并簽名。 手術(shù)記錄書寫要求及格式 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 如改變原手術(shù)計劃，術(shù)中更改術(shù)式、需增加手術(shù)內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。 術(shù)后首次病程記錄的書寫要求及格式 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程

35、記錄。 術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。 術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄不是同一人書寫時，要及時溝通，保持書寫內(nèi)容的相符 死亡記錄書寫要求（一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。死亡記錄另立一頁。（二）死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。1、入院情況：主要癥狀、體征，有診斷意義的輔助檢查的結(jié)果。2、診療經(jīng)過: 住院后病情演變和診治情況。重點記

36、錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過。3、死亡原因：指致患者死亡的直接原因。4、死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。 醫(yī)師簽名 死亡病例討論記錄書寫要求（一）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（二）死亡病倒討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。要記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容，重點討論記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項及本病國內(nèi)外診治進展等。（三）每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。（三）另立專頁，主持

37、人審閱簽名。死亡病例討論記錄格式討論日期: 死亡病例討論記錄主持人（姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）:參加人員（ 姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）：具體討論意見: 主持人小結(jié)意見: 主持人簽名/記錄者簽名 麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求(一) 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（二）麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 麻醉記錄書寫要求(一)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中

38、書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。(二)麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，在麻醉結(jié)束后完成。(三)麻醉記錄內(nèi)容包括：病人一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式和劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 書寫麻醉記錄時應(yīng)注意：1、詳細記錄麻醉全部過程。2、記錄所有的術(shù)中監(jiān)測項目（包括實驗室檢查、失血量和尿量）；3、詳細記錄術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品的情況；4、記錄常規(guī)使用的方法和特殊技術(shù)，如機械通氣、控制性降壓、單肺通氣、高頻噴射通氣或體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流等；5、重要麻醉和手術(shù)步驟的時間和

39、過程，例如誘導、擺放體位、手術(shù)切皮、對病人各重要器官或系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響的手術(shù)操作、氣管插管等；6、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；如患者搶救時書寫搶救記錄（詳見本章?lián)尵扔涗洉鴮懸蠹案袷剑?、術(shù)中改變麻醉方式時需重新進行告知，簽署新的知情同意書，并記錄理由。 手術(shù)安全核查記錄書寫要求(一)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。(二)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 手術(shù)清點記錄書寫要求（一）手

40、術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 （二）物品的清點要求與記錄1.手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。2.手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。3.手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。4.手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。5.清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。（三）器械

41、護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。（四）術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求(一) 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后病人麻醉恢復情況進行訪視的記錄。(二)麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。住院病人離開PACU之后的48小時內(nèi)至少隨訪一次.(三)麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號、病人一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管導管等。如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。出院記錄書寫要求（一）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。（

42、二）出院記錄的內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。1、入院情況：(主要癥狀、體征，有診斷意義的輔助檢查的結(jié)果及檢查號（如CT號、病理檢查號等）。2、診療經(jīng)過: 為此次住院期間診療情況的總結(jié)，包括（1）住院期間的病情變化；（2）檢查治療經(jīng)過：主要用藥的名稱、療程、用量；施實手術(shù)操作的日期、手術(shù)名稱、病理檢查結(jié)果；有意義的輔助檢查結(jié)果；治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)；診治中還存在的問題等。3、出院診斷: 診斷全面，書寫規(guī)范，符合國際疾病分類ICD-10的規(guī)定。4、出院情況: 出院時患者存在的癥狀、體征及輔助檢查的陽性結(jié)果；手術(shù)切

43、口愈合情況,是否留置引流管、石膏及拆線等情況。各診斷的治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、轉(zhuǎn)院、自動出院等），轉(zhuǎn)院時要注明原因。5、出院醫(yī)囑: 包括(1)繼續(xù)治療（藥物藥名、劑量、用法、療程及期限）；; (2)休息期限; （3）復診時限，隨訪要求；（4）注意事項（如出院后需定期復查的檢查項目，傷口換藥，康復指導，生活、工作中需注意的事項等）。（三）書寫要認真、具體，以供病人復印、復診或隨訪時使用。（四）出院記錄要求另立專頁，一式兩份，正頁歸入病歷，附頁交患者或近親屬。出院記錄的格式出院記錄姓名： 入院日期：性別： 出院日期：年齡： 住院天數(shù)： 入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過:出院診斷:出院情況:出院醫(yī)囑

44、: 醫(yī)師簽名： 首頁1.首頁是病歷中信息最集中、最重要、最核心的部分, 要求準確、完整、規(guī)范,及時地由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡24小時內(nèi)完成. 填寫完整情況（確屬無法核實的信息，統(tǒng)一 用“/”表示） 診斷順序 診斷符合 藥敏史 院感 手術(shù)科室、肝功、澳抗及血型填寫準確情況 2.疾病診斷名稱的構(gòu)成 病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細胞癌 3.主要診斷的選擇 在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。4. 臨床診斷容易出錯的地方 （1）忽略特異性 當主要診斷只是個籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對性質(zhì)有更為

45、具體的描述，選擇后者。 例1：主要診斷：腦血管意外 其他診斷：糖尿病 高血壓 腦出血 選擇： 腦出血 2. 轉(zhuǎn)科的病人沒有考慮疾病的嚴重程度， 只考慮本?？频募膊　?例如：下頜骨骨折（出院科別） 腦挫裂傷（住院主要原因）3.首頁常見缺陷：1.項目有空項。2.主要診斷與其他診斷分不清3.搶救次數(shù)填寫不正確4.手術(shù)名稱書寫不全 病重（病危）患者護理記錄書寫要求及格式一. 病重（病危）患者護理記錄書寫要求(一)病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。(二)病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。(三) 病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。書寫病重（