病歷書寫與法律風(fēng)險防范-課件

1、病歷書寫與法律風(fēng)險防范病案科第 一 講變革時代之病歷重要性病歷書寫新規(guī)范學(xué)習(xí)系列病歷的醫(yī)學(xué)價值病歷醫(yī)學(xué)價值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存這是最原始的病歷價值將信息記載于一定載體以保存之需要收集保持的資料是法定的病歷醫(yī)學(xué)價值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享這是最重要的病歷價值現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷醫(yī)學(xué)價值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成這是最高端的病歷價值病歷體現(xiàn)思維邏輯病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷的法律價值對病歷書寫價值的再認識病歷法律價值之一（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三方的證據(jù) 病歷法律價值之二（二）病歷包

2、含病人隱私信息 病歷需要被保護病歷中隱私泄露要付出法律代價隱私問題會變得越來越重要總結(jié)病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價值變革時代對病歷書寫的影響（一）管理變革醫(yī)療改革啟動要求提升服務(wù)水準病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級、考核的關(guān)系管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減護理記錄的繁簡變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化（二）法律變革侵權(quán)責(zé)任法實施提升病歷重要性病歷書寫基本規(guī)范出臺影響行為習(xí)慣投訴管理辦法也有對病歷的新要求（三）技術(shù)革新病歷正進入電子信息時代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實技術(shù)革新必然影響

3、醫(yī)療行為和法律規(guī)定新法律時代病歷重要性凸顯侵權(quán)責(zé)任法確定“過錯責(zé)任原則”侵權(quán)責(zé)任法第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法確定“過錯責(zé)任原則”過錯是不能推定的；基本廢止了醫(yī)療事故處理條例；由原告承擔(dān)過錯證明，基本廢除了舉證責(zé)任倒置特殊情況下的過錯推定侵權(quán)責(zé)任法第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。注意！這時例外地實行“推定過錯”的情形第二、三條“推定”可

4、理解為直接認定推定過錯使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標其中每一條都會成為將來醫(yī)患矛盾的焦點第二講新法律之要點和法律風(fēng)險提示病歷書寫基本規(guī)范新規(guī)定提示一般習(xí)慣的改變時間記錄改為24小時制門急診病歷也要使用藍黑、碳素墨水“住院志”改稱為“住院記錄” 一般習(xí)慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”（內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式）病程記錄最長間隔由五天改為三天取消了慢性病延長規(guī)定，該寫時未寫出現(xiàn)重大問題時不利。 （遲延書寫法律風(fēng)險很大）新增內(nèi)容要求對急診留觀記錄做出明確要求（15）病危（重）通知書成為必須要求（16，27）增加有創(chuàng)診療操作記錄（22-9）

5、新增內(nèi)容要求增加手術(shù)安全核查記錄（22-16）在疑難病歷討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡討論記錄中增加“主持人小結(jié)意見”的內(nèi)容（22-4，12，22）主持人由一定年資人員承擔(dān)，統(tǒng)一討論意見。減少的內(nèi)容要求護理記錄一般患者護理記錄沒有出現(xiàn)在要求中馬部長：“把護士的時間還給病人”減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率侵 權(quán) 責(zé) 任 法新規(guī)定提示關(guān)于復(fù)印病歷的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。注意“等”是列舉完畢還是列舉未完第二款中明確規(guī)定“

6、前款規(guī)定的病歷資料“屬于應(yīng)當(dāng)提供的范圍立法者的本義是只列客觀病歷，但最終選擇回避問題，現(xiàn)實效果是所有病歷都可復(fù)印（民事訴訟法要求提供所有證據(jù)）。關(guān)于病歷隱私保密的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。注意這是關(guān)于隱私權(quán)的最明確的規(guī)定“造成損害”同意是承擔(dān)責(zé)任的必要條件患者的近親屬是否屬于不得泄露的范圍未明確規(guī)定委托他人復(fù)印時，清醒患者必須書寫授權(quán)委托書醫(yī)療投訴管理辦法新規(guī)定提示關(guān)于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定第15條第二款：醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或

7、其家屬簽字確認。 【釋義】強調(diào)了“溝通記錄”的重要性，是病歷內(nèi)容之一但現(xiàn)實中很難做的“及時完整準確”，可能形成爭議起碼要將重要病情變化、重要醫(yī)囑更改、重要治療方案變更記錄于病歷中。重 要 法 律 風(fēng) 險預(yù) 警！重要法律警示新規(guī)范法律措辭明顯不嚴謹立規(guī)者實際沒有太多主動法律變化但實際上產(chǎn)生大量被動法律變化稍不注意就會掉入無心挖掘的“陷阱” 1.關(guān)于會診記錄的警示規(guī)范分普通會診和急會診急會診是指10分鐘內(nèi)必須到場的“搶救”會診某些醫(yī)生有在會診申請單上寫“急”字的習(xí)慣一個“急”字可能值幾十萬慎用急會診！ 2.關(guān)于手術(shù)同意書的警示手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名（23）同意書患方簽字的順

8、位（有重大遺漏）（10）醫(yī)院代行簽字的條件和程序（參考侵權(quán)責(zé)任法第56條）術(shù)者簽字比例低，外院專家做術(shù)者尤其注意。 解讀侵權(quán)責(zé)任法第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。提示拒絕是“取得了”還是“不能取得”本條文回避了李莉云問題誰是“負責(zé)人”？誰是“授權(quán)的負責(zé)人”是否應(yīng)當(dāng)建立授權(quán)決策制度應(yīng)當(dāng)明確決策標準一般醫(yī)務(wù)人員標準 3.關(guān)于打印病歷的警示打印病歷不被承認是電子病歷對打印病歷的書寫要求等同于紙質(zhì)病歷（沒有打印出來就等于沒寫！突然要求封存時，視做無病歷），與手寫同步打印（滿一頁打一頁） ）打印

9、病歷要手寫簽名（包括醫(yī)囑單）（31）“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 ”怎么理解？（33）3.關(guān)于打印病歷修改的警示上級醫(yī)生審修病歷及醫(yī)生書寫錯誤修改，按前述規(guī)定用雙劃線、簽名、記錄時間方式修改；或不修改，在下一天病程記錄中記明上次的“某某某”是錯誤的。尚需澄清的問題診斷明確的是否可以不寫鑒別診斷？極個別可以不寫外院專家會診要專家親自書寫會診記錄嗎？三種形式：親自書寫；別人寫，專家簽名；不寫會診記錄，寫疑難病例討論記錄，記錄專家具體意見，不用專家簽名。病歷必須書寫確定診斷嗎？可不寫，有最后診斷即可。第 三 講病歷書寫基本規(guī)范逐條速覽病歷書寫新規(guī)范學(xué)習(xí)系列第一章 基本要求病歷的概念與范圍第一

10、條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。注意：病歷絕不是僅指“病歷文檔”病歷書寫的概念第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。注解：醫(yī)務(wù)人員記載醫(yī)療活動才是病歷病歷書寫原則第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。注解：增加了“規(guī)范”的要求病歷書寫要求第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。注意：門急診病歷不能再使用圓珠

11、筆！ 計算機打印要符合病歷保存要求！語言要求第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。注解：外文不能隨便用術(shù)語與書寫要求第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫修改規(guī)范第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。注解：上級醫(yī)師修改病歷也需按此程序簽名、實習(xí)、進修醫(yī)師書寫要求第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實

12、習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。其他改動原規(guī)定“應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”?，F(xiàn)規(guī)定為“應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”。 數(shù)字、時間書寫要求第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。注意：24小時制與很多醫(yī)生習(xí)慣不同知情同意第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶

13、救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求 急診留觀記錄新增“急診留觀記錄” （急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向）”原規(guī)定為：“對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄?！保ǖ谑鍡l）第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病

14、歷內(nèi)容改動和調(diào)整較大“住院志”改為“入院記錄”；原“化驗單（檢驗報告）”稱為“輔助檢查報告單”；增加了“麻醉同意書”和“病危（重）通知書”麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、疑難病例計討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等納入病程記錄中（有較大調(diào)整并有新增內(nèi)容）。護理記錄只保留危重病人護理記錄。（第十六條）在現(xiàn)病史中，對各項要求增加了具體規(guī)定 A發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 B主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 C伴

15、隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 D發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 E發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（第十八條第三款）增加要求記錄“食物”過敏史在既往史中，增加要求記錄“食物”過敏史。是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（第十八條第四款）對個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史等作出了具體界定 A個人史：記錄出生地及長期

16、居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 B婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 C家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（第十八條第五款） （科研價值）對輔助檢查的新規(guī)定對輔助檢查（入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果）規(guī)定“應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果”；如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，除應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱外，還應(yīng)寫明“檢查號”。（第十八條第八款）初步

17、診斷新增規(guī)定對初步診斷的要求增加了：“對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷”。（第十八條第九款）對病程記錄的要求及內(nèi)容改動比較大 A首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容增加要求記錄“擬診討論”，即原規(guī)定的“診斷依據(jù)及鑒別診斷”。還特別對“病例特點”、“擬診討論”和“診療計劃”作了說明： a. 病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 b. 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒

18、別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 c. 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（第二十二條第一款）日常病程記錄改動B日常病程記錄原規(guī)定由醫(yī)師書寫，現(xiàn)改為由“經(jīng)治醫(yī)師”書寫，保留“也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫”，加上了“但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名”的規(guī)定。原規(guī)定書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，現(xiàn)規(guī)定“首先標明記錄時間；取消了“對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少天記錄一次病程記錄”的規(guī)定，也就是說應(yīng)當(dāng)至少3天記錄一次病程。（第二十二條第二款）主治醫(yī)師查房改動C.上級醫(yī)師查房記錄中，原規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等未變；隨

19、后主治醫(yī)師查房記錄間隔，病?；颊呙刻臁⒉≈鼗颊?天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)。現(xiàn)改為主治醫(yī)師日常查房記錄“間隔時間視病情和診療情況確定”。主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容包括在查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。主任醫(yī)師查房記錄改動科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，只要求記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（第二十二條第二款）D疑難病例討論記錄的內(nèi)容要求增加“主持人小結(jié)意見”。（第二十二條第四款）E轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容要求增加“轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室”記錄。（第二十二條第六款）（24小時內(nèi)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU也要寫交接班記錄）F把原第九條基本要求中“因搶

20、救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明”的規(guī)定放到了搶救記錄的要求中。原規(guī)定搶救記錄中的一項內(nèi)容為“搶救無效時間”，現(xiàn)改為“搶救時間”。（第二十二條第八款）搶救記錄增加收費30%。G增加了“有創(chuàng)診療操作記錄”，并明確“有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名”。（第二十二條第九款）會診記錄改動H會診記錄增加了“會診記錄應(yīng)另頁書寫”

21、的要求。增加規(guī)定“常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄”；“申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況”。（第二十二條第十款）術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論改動I術(shù)前小結(jié)增加“要求記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況”。（第二十二條第十一款）J術(shù)前討論記錄的內(nèi)容增加“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”。（第二十二條第十二款）麻醉術(shù)前訪視記錄改動K新增“麻醉術(shù)前訪視記錄”，并明確“麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括

22、姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（第二十二條第十三款）麻醉記錄改動L麻醉記錄內(nèi)容要求增加“術(shù)前特殊情況”、“手術(shù)方式及日期”、“麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間”、麻醉期間用藥“名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況”。（第二十二條第十四款）新增“手術(shù)安全核查記錄M新增“手術(shù)安全核查記錄”，并明確“手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)

23、使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字”。（第二十二條第十六款）N原“手術(shù)護理記錄”改稱“手術(shù)清點記錄”，記錄內(nèi)容增加所用“血液”的情況，無須再記錄術(shù)中護理情況。（第二十二條第十七款）O新增“麻醉術(shù)后訪視記錄”，并明確“麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期”。（第二十二條第

24、十九款）P死亡病例討論記錄的內(nèi)容增加“主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名”。（第二十二條第二十二款）Q一般患者護理記錄不再作為病歷的內(nèi)容。危重患者護理記錄改稱“病重（病危）患者護理記錄”。（第二十二條第二十三款）手術(shù)同意書改動R手術(shù)同意書原“是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書”，現(xiàn)改為“是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書”。原要求患者簽名，現(xiàn)要求患者“簽署意見并簽名”；原要求“醫(yī)師簽名”，現(xiàn)要求“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名”。（第二十三條）新增“麻醉同意書”S新增“麻醉同意書”，并明確“麻醉同意書是指麻醉前,麻醉

25、醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期”。（第二十四條） 新增“輸血治療知情同意書T新增“輸血治療知情同意書”，并明確“輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、

26、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（第二十五條）U特殊檢查、特殊治療同意書原規(guī)定“由患者簽署同意檢查、治療”，現(xiàn)規(guī)定“由患者簽署是否同意檢查、治療”。（第二十六條）V新增“病危（重）通知書”，并明確“病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存”。（第二十七條）第四章 打印病歷內(nèi)容及要求（新增章節(jié)）第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word

27、文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改?！捌渌币?guī)定中值得注意的有第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）同時廢止。第 四 講如何寫好一份病歷病歷書寫新規(guī)范學(xué)

28、習(xí)系列如何寫好病歷？（基礎(chǔ)篇寫好一份醫(yī)學(xué)文書） 1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價值 2.最基本的書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整 、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標準規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語3.最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡意賅，重點突出病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標準首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)4.嚴格的時限要求病歷必須在規(guī)定

29、的時間內(nèi)完成首次病程：8小時住院記錄：24小時首次查房：48小時出院記錄：出院24小時內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時死亡討論：死亡后一周如何寫好病歷？（提高篇寫好一份法律文書） 前提：轉(zhuǎn)變認識病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)） 1.注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

30、由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。）2.病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了 3.書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償關(guān)于病歷的若干實際問題（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度） 1.病歷復(fù)印問題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復(fù)印和封存的方法醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印的區(qū)別運行中病歷可以復(fù)印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長期不拆封

31、怎么辦？誰有權(quán)復(fù)印他人病歷？誰有權(quán)復(fù)印他人病歷？無患者授權(quán)，不可以。律師無權(quán)復(fù)印病人的病歷；法院人員可復(fù)印，不受主、客觀病歷限制；保險公司有病人授權(quán)（包括幾年前簽寫的）可以復(fù)印 2.病人請假離院的病歷記載問題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實問題患方書寫“離院期間責(zé)任自負”的法律價值不太大最可靠的記載方式：醫(yī)生增加“告知病情及風(fēng)險”，病人“知道建議，我仍堅持離院”。不可抗拒原因，可不賠；可抗拒原因，要賠。 3.使用外購藥品的病歷記載問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實問題僅僅簽署“一切責(zé)任自負”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查特殊情況下（搶救生命）時，簽署“一切責(zé)任自負”，醫(yī)生寫明病人情況緊急，

32、必須用此藥，醫(yī)院無此藥；對藥品做了形式上的審查。 4.尸檢交待和建議的病歷記載問題尸檢交待過程要在病程中記錄請患方簽字確認是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ 如實記錄，雙簽字（記錄病人不簽字，在下方再請另一醫(yī)生簽名）在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn) 5.電子病歷和機打病歷問題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠機打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯誤的處理問題第五講病歷相關(guān)醫(yī)療糾紛案例分析病歷書寫引發(fā)的法律問題 1.病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造案例1：泌尿外科張大夫為某病人做前列腺手術(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故

33、鑒定認為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。 后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（即使不改手術(shù)記錄本按最多賠償23萬元） 警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實性重新鑒定機會可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴大 2.病歷內(nèi)容的隨意杜撰案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，小李就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。【問】小李大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手上中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦？