乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置備案申請表（2022版）

1、PAGE 乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置備案申 請 表設(shè) 備 名 稱 申 請 單 位 （蓋章）所 在 轄 區(qū) 機(jī) 構(gòu) 類 別 綜合或?qū)？?填 表 人 聯(lián)系方式 填寫手機(jī) 填 報(bào) 日 期 年 月 日一申請單位基本情況申請單位全稱法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制性質(zhì)舉辦主體經(jīng)營性質(zhì)評審等級申請單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼（或統(tǒng)一社會信用代碼）編制床位數(shù)上一年門急診人次數(shù)上一年住院人數(shù)上一年手術(shù)量上一年腫瘤病人收治數(shù)上一年放射治療患者收治數(shù)上一年腫瘤病人放射治療例數(shù)上一年總收入上一年總支出醫(yī)療安全情況二、申請配置設(shè)備情況申請配置設(shè)備名稱設(shè)備配置地址階梯配置機(jī)型具體型號產(chǎn)地生產(chǎn)企業(yè)醫(yī)療器械注冊證號產(chǎn)品序列號采購金額合同簽

2、訂日期年月日資金來源裝機(jī)日期年月日出廠時(shí)間年月日主要性能和用途可行性研究三、申請單位功能定位四、申請單位臨床使用需求五、設(shè)備所需技術(shù)條件六、設(shè)備所需配套設(shè)施七、專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力情況八、申請單位簽章本人代表申請單位承諾所有提供材料均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。如有虛假材料，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任與后果。負(fù)責(zé)人簽名 蓋章 年 月 日附表申請配置設(shè)備使用人員資質(zhì)能力信息表序號姓名所在科室專業(yè)學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)歷相關(guān)工作經(jīng)歷其他資質(zhì)1234567891011備注: 技師、物理師、化學(xué)師、護(hù)士和工程技術(shù)人員無需填寫“執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號”和“執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)”附件2 自貿(mào)區(qū)社會辦醫(yī)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配

3、置備案登記表 備案編號：乙備010一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱法定代表人所有制性質(zhì)統(tǒng)一社會信用代碼地址二、備案管理設(shè)備信息設(shè)備名稱設(shè)備配置地址階梯配置機(jī)型具體型號生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品序列號出廠時(shí)間裝機(jī)日期信息登記日期備注信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在乙類大型醫(yī)用設(shè)備使用場所的顯著位置懸掛備案登記表，和設(shè)備對應(yīng)并妥善保存?zhèn)洳椤?辦理部門：（蓋章） 年 月 日附件3：乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置備案變更申請表設(shè) 備 名 稱 申 請 單 位 （蓋章）所在轄區(qū) 填 表 人 聯(lián)系方式： 填寫手機(jī) 填 報(bào) 日 期 年 月 日 北京市衛(wèi)生健康委員會 制填 表 說 明1.申請單位應(yīng)當(dāng)按照變更事項(xiàng)如實(shí)填報(bào)本表。2.申請單位按照變更項(xiàng)目內(nèi)

4、容選擇“申請變更信息項(xiàng)目”中相應(yīng)內(nèi)容填寫。3.“設(shè)備名稱”、“備案編號”、“階梯配置機(jī)型”按照原乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置備案登記表填寫。4.“具體型號”填寫設(shè)備的詳細(xì)型號。5.“生產(chǎn)企業(yè)”填寫設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)名稱。6.“產(chǎn)品序列號”是指生產(chǎn)企業(yè)編制的設(shè)備唯一編碼。在設(shè)備標(biāo)簽中，名稱為產(chǎn)品序列號或SN碼。7.“出廠時(shí)間”填報(bào)至年。8“采購日期”填寫簽訂采購合同的日期。9.“裝機(jī)日期”填寫設(shè)備完成安裝驗(yàn)收的具體時(shí)間。“采購金額”按采購合同填寫相應(yīng)幣種的購置金額。一、申請變更信息項(xiàng)目（一）申請單位名稱變更原名稱： 現(xiàn)名稱：（二）設(shè)備配置地址變更原地址：現(xiàn)地址：（三）申請單位統(tǒng)一社會信用代碼證（或組織機(jī)構(gòu)代碼證）變更原名稱：原編號：現(xiàn)名稱：現(xiàn)編號：（四）申請單位法定代表人/主要負(fù)責(zé)人變更原法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：現(xiàn)法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：（五）申請單位所有制性質(zhì)變更原所有制性質(zhì)：現(xiàn)所有制性質(zhì)：二、配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備基本信息設(shè)備名稱備案編號具體型號階梯配置機(jī)型生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品序列號出廠時(shí)間采購日期采購金額裝