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1、PAGE 1 PAGE 9 中國(guó)毒理學(xué)杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)候選人推薦表 姓 名 所屬學(xué)科 推薦單位 推薦個(gè)人 工作單位 中國(guó)毒理學(xué)會(huì)制 年 月一、個(gè)人信息姓 名性 別彩色照片出生日期民 族學(xué) 歷學(xué) 位籍 貫黨 派身份證號(hào)碼專業(yè)技術(shù)職稱研究方向工作單位及職務(wù)通信地址郵政編碼單位電話手 機(jī)傳真號(hào)碼電子信箱二、學(xué)術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷（從大學(xué)填起，6項(xiàng)以內(nèi)）起止年月校（院）及系名稱專業(yè)學(xué)位三、主要工作經(jīng)歷（8項(xiàng)以內(nèi)）起止年月工作單位職務(wù)/職稱四、重要學(xué)術(shù)任（兼）職情況（8項(xiàng)以內(nèi)）起止年月名 稱職務(wù)五、曾獲重要科技獎(jiǎng)項(xiàng)情況（8項(xiàng)以內(nèi)）序號(hào)獲獎(jiǎng)時(shí)間獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)與排名六、負(fù)責(zé)承擔(dān)重要科學(xué)研究項(xiàng)目、課題、重大人才培養(yǎng)計(jì)劃或重

2、大任務(wù)情況序號(hào)項(xiàng)目來源項(xiàng)目名稱項(xiàng)目編號(hào)起止年月七、主要業(yè)績(jī)和科研成就（1500字以內(nèi)）八、十篇代表性論文、專著情況（論文限第一作者或通訊作者，著作限主編或副主編，發(fā)表情況包括出版刊物、時(shí)間、卷期頁(yè)碼 ）序號(hào)作者（全部）題目發(fā)表情況SCI引用候選人聲明本人承諾推薦書內(nèi)容和全部附件真實(shí)可靠，并對(duì)其客觀性和真實(shí)性負(fù)責(zé)。候選人簽名： 年 月 日九、推薦意見工作單位意見 單位蓋章： 年 月 日推薦單位（推薦人）意見 本委員會(huì)（人）已對(duì)候選人的業(yè)績(jī)材料進(jìn)行了審核，并愿意對(duì)其科學(xué)性和真實(shí)性負(fù)責(zé)。具體推薦意見如下： 單位蓋章：推薦人簽名： 年 月 日十、審批意見科技獎(jiǎng)評(píng)審組意見 評(píng)審組組長(zhǎng)簽字： 年 月 日科技獎(jiǎng)勵(lì)委員會(huì)意見 科技獎(jiǎng)勵(lì)委員會(huì)主任簽字： 年 月 日十一、附件材料重要學(xué)術(shù)任（兼）職情況證明材料；曾獲重要科技獎(jiǎng)勵(lì)證書復(fù)印件；3.承擔(dān)重

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