病例組合的統(tǒng)計分類(共8頁)

1、病例(bngl)組合的統(tǒng)計分類醫(yī)療衛(wèi)生管理的一項基礎(jch)研究第四軍醫(yī)大學衛(wèi)生(wishng)統(tǒng)計學教研室(710032) 張音徐勇勇提要目的:論證病例組合的統(tǒng)計分類是醫(yī)療衛(wèi)生管理的一項基礎研究。方法:從病例組合的定義、應用范圍、歷史回顧到具體的統(tǒng)計方法,論述進行該項研究的重要意義。結果:4萬病例的AID分類預實驗,形成了132個病例組合。結論:病例組合研究必要且可行。關鍵詞病例組合醫(yī)療衛(wèi)生管理統(tǒng)計分類算法研究背景(一)問題的提出1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價醫(yī)療質(zhì)量評價是 醫(yī)院管理的一項重要內(nèi)容?，F(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量指標是在20世紀初由Ponton和M aceachern研究并建立起來的,諸如:占床率、

2、平均住院天數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率等,他們主張將這些指標在各個醫(yī)療機構之間加以比較1。盡管一般都認為這些指標在醫(yī)療質(zhì)量和效率方面仍然有效,但是問題在于:作為各醫(yī)療機構的平均指標是隨著其為之服務的對象病人構成不同而變化的,所以直接用平均指標衡量醫(yī)療質(zhì)量和效率,而不考慮病種構成的不同,評價就缺乏可比性。近年來,國內(nèi),軍內(nèi)普遍提倡的單病種質(zhì)量管理,如國家衛(wèi)生部的100余個單病種2,總后衛(wèi)生部的65個單病種,雖然考慮到目標群可比性的問題,但還是存在以下問題:現(xiàn)行的單病種質(zhì)控體系對“目標群”的定義多局限于相同的疾病,未考慮同一疾病下,病情等有關因素對醫(yī)療質(zhì)量的影響而導致的不可比性;病種覆蓋面窄,不可能對所

3、有病例實施有效的質(zhì)量控制,不利于對醫(yī)院工作進行全面評價。因此,單病種并非很合理的醫(yī)療質(zhì)量的評價單位。2.公費醫(yī)療的費用(fi yong)控制我國醫(yī)院收治病人具是“保障(bozhng)福利”的性質(zhì)(xngzh),作為一種由供方控制醫(yī)療費用的公費醫(yī)療制度,醫(yī)療的消耗主要由醫(yī)院和醫(yī)生掌握。因此,對醫(yī)院和醫(yī)生進行合理有效的約束,抑制醫(yī)療費用的過快增長,避免諸如“人情方”、“大處方”等不合理醫(yī)療消費,是控制醫(yī)療消耗的主要途徑,但現(xiàn)行的體制并沒有具體的約束辦法。3.醫(yī)院經(jīng)費撥款我國部分現(xiàn)行的經(jīng)費撥款制度是按傷病員的實際占用床位日進行撥款,這較以前的按照床位數(shù)撥款有了明顯改進,但也存在明顯不足,如只考慮到醫(yī)

4、療的“量”,未考慮到醫(yī)療的“質(zhì)”;未能區(qū)別各醫(yī)院由于收治病種不同而出現(xiàn)的實際消耗差別較大的情況,其補償缺乏公平性,這里所說的“質(zhì)”,是指病人的診斷分類,病情,以及年齡、身份、費別等社會學特征,它們對資源消耗都有著決定性的作用3。(二)病例組合的定義上述的種種問題,歸根到底,都是因醫(yī)療的產(chǎn)出沒有合理的測量單位所致。因為無論是質(zhì)量的評價還是費用的控制及補償,都應基于醫(yī)療的產(chǎn)出,即對產(chǎn)出進行質(zhì)量評價,對產(chǎn)出進行消耗的控制和補償。病例組合(casem ix)被廣泛認為是一種直接、合理、有效的醫(yī)療產(chǎn)出測量單位4。國際上對病例組合尚沒有統(tǒng)一的定義,由美國官方認可的病例組合方案疾病診斷相關分類(DRGs)手

5、冊中對病例組合模型的含義介紹如下5:病例組合是指一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別的病人各方面特征的歸類分組;這些特征包括病人病情、疾病預后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強度等5個方面。英國國家病例組合辦公室(NCMO,the NationalCasem ixOffice)認為所謂病例組合是衛(wèi)生保健各方面的組合,這樣的組合能把病人分成不同的組;能被組合在一起的衛(wèi)生保健變量很多,但這些變量要與病人所接受的治療、醫(yī)療的需求及醫(yī)療的產(chǎn)出高度相關;病例組合要求一組內(nèi)的病人在兩方面具有相似性;臨床特征及醫(yī)療資源消耗,其代表性病例組合方案為衛(wèi)生保健資源分類法(HRGs)6。我們認為,病例組合是指將病人按某些特

6、征歸類分組,這些特征包括病人的臨床特征、醫(yī)療資源消耗以及與之相關的其他指標(zhbio)。根據(jù)分組的不同目的,可以選擇不同的分組軸心,同時選擇不同的分組變量。病例組合作為一種醫(yī)療產(chǎn)出的測量單位,其目的在于使患者特性與診療特性分離,方便醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療費用的管理。(三)病例組合(zh)的應用1.醫(yī)療費用(fi yong)補償建立同資源(IsoRe-source)病例組合方案,即同一組病人在醫(yī)療資源消耗上具有一致性,分別規(guī)定每個組合的醫(yī)療成本和價格,按病例定額支付給醫(yī)院。如美國著名的PPS制度7。這種按定額預付的方式,使醫(yī)院考慮為獲得利潤而主動降低經(jīng)營成本,控制費用,被公認為比較先進的醫(yī)院經(jīng)費補償方

7、法。2.醫(yī)療質(zhì)量控制建立同結果(IsoOut-come)病例組合方案,即同一組病人在臨床特征上具有相似性,擬定每組典型病人的醫(yī)療質(zhì)量標準,根據(jù)標準,即可對醫(yī)療質(zhì)量進行評價與監(jiān)督。另外,采用病例組合的質(zhì)量管理,可填補現(xiàn)行質(zhì)管指標中無經(jīng)濟指標的不足,質(zhì)量和效益并行,能激勵醫(yī)院和醫(yī)護人員注重醫(yī)療質(zhì)量的提高,努力降低損耗,并增強競爭意識。3.投入產(chǎn)出管理根據(jù)產(chǎn)出的測量單位病例組合,可建立標準化和定量化的醫(yī)療產(chǎn)出模型,為客觀評價醫(yī)療的產(chǎn)出提供科學依據(jù)。同時,病例組合指數(shù)可作為醫(yī)院成本分析中的解釋變量,參與構建成本效益模型。研究歷史(lsh)回顧按照一定(ydng)方法對患者進行分類的思想可追溯到起于20

8、0年前的國際疾病分類(Interna-tional Classification ofD isease, ICD),此分類以解剖、病因、病理、臨床表現(xiàn)等作為混合分類軸心,所有疾病都可依此歸入適當類目,一病一碼,被認為是迄今最精細的疾病分類,已普遍為國際社會所接受8。目前,該分類已發(fā)展到第10版本(ICD-10, 1993年),主要用于病案的管理、應用、流行病學、衛(wèi)生服務的計劃、檢查和評價的統(tǒng)計等方面,但它用于醫(yī)療衛(wèi)生管理卻有許多不如人意處:疾病與癥狀混合(hnh),不易區(qū)別病情嚴重程度;無預后因素;同一編碼,醫(yī)療消耗可能相差很大;分類數(shù)目太多,達萬種以上。根據(jù)病例組合定義構建的組合方案主要有以

9、下幾種。1.DRGs9它是最早,最具規(guī)模,也最為有名的病例組合方案。第一代DRGs由耶魯大學衛(wèi)生研究中心1976年完成。它的資料取自美國三個州共70萬出院病例的病歷總結,病人被劃分成383個DRG。第二代DRGs1981年完成,從332所醫(yī)院的140萬出院病例總體中抽取了訓練樣本40萬,形成了467個DRG。聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局(HCFA)每年對DRGs版本進行修訂,至1992年已公布HCFA DRGsV版。AP-DRGs是美國現(xiàn)行DRGs的最新版本,它是HCFA DRGs版的改良版本,共有785個DRGs編號,實際具有607個DRGs組。1983年, DRGs與PPS掛鉤,美國公費醫(yī)療(M

10、edicaid和Mdeicare基金出資)由實報實銷改為預付款制,對全球醫(yī)療費用支付方式產(chǎn)生巨大影響。1993年美軍部份醫(yī)院也開始試行按DRGs補償。2.HRGs10由英國國家衛(wèi)生局信息管理組專設的病例組合辦公室制定和實施,其研究始于1986年,到1997年,已發(fā)表HRGs-3版。3.ANDRGs澳大利亞(o d l y)根據(jù)本國病例對DRGs的修訂版本, 1993年7月1日起實行并與PPS掛鉤。4.Stager病情分類軟件11按ICD-9-CM編碼把病人分到420個診斷組內(nèi),每個診斷組再從輕到重分為四個等級(dngj)。在用Stager改進DRGs的研究中,顯示二者合用比單獨使用DRGs能多

11、解釋510%的費用變異。HCFA認為, Stager是一種較好的DRGs的改良方法。該方法由美國托馬斯杰斐遜大學(dxu)1984年開發(fā)。5.PMC利用ICD-9-CM編碼,將病人劃分為852個PMC組,每一組由專家給出醫(yī)療標準,由美國藍十字保險在1985年組織研制。6.APACHE急性生理與慢性健康評價指標,它是一種不依賴于病人診斷編碼的疾病嚴重程度的評價方法。主要根據(jù)12項急性生理指標以及年齡與慢性病記分,然后,利用所記分數(shù)對病人進行分組。該方法能夠很好地預測病人的病死率,借以反映醫(yī)療質(zhì)量,主要用于ICU病人。由喬治華盛頓大學醫(yī)學中心1981年研制。7.CSI計算機病情指數(shù)。將ICD-9-

12、CM編碼劃分為820個診斷分類,由計算機根據(jù)診斷分類將病人再分至14個病情分級,然后自動計算出每個病人的總病情分數(shù)。由美國約翰霍普金斯醫(yī)學院1982年研制。8.病種病例分型12按病種由臨床醫(yī)生填“病例分型卡”后輸入計算機分型,每個病種分ABC三型,并有與之配套的病種診療技術方案,以實施質(zhì)量控制。由天津市醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所馬駿等于1993年完成。病例組合的方案還很多,近年來國外病例組合的研究對象已經(jīng)從住院病人向急診病人、門診病人、家庭護理院及康復之家病人等方向(fngxing)擴張,精神科、小兒科、老年科等?？撇∪说牟±M合也是熱門的研究課題。統(tǒng)計(tngj)方法從已知的病例組合看,組合的方法(

13、fngf)基本上可分為兩類:一類基于專家意見,如上述組合方案的、,根據(jù)專家對疾病的理解,建立具有相似臨床特征的病例組合,這類方案對醫(yī)療質(zhì)量控制有較好的作用。另一類分組設計則基于統(tǒng)計學技術,如上述組合方案的、,通對對大量住院病例的統(tǒng)計分析,建立具有相似資源消耗的病例組合。這類方案對醫(yī)療費用補償和投入產(chǎn)出管理有較優(yōu)的能力。此類組合方案的建立,一般需要下面兩個要素: 1.統(tǒng)計分類指標:即將病人分類的根據(jù),多采用資源消耗指標,如住院天數(shù)、住院費用及成本等,也可以采用死亡率等醫(yī)療指標。2.分類算法:即將病人分類的統(tǒng)計方法,多采用樹型模型,主要有AID算法,它是DRGs的分類算法;CART算法,它是HRG

14、s的分類算法;線性模型算法,主要用于費率調(diào)整。在我國進行病例組合統(tǒng)計分類研究的必要性和可行性1.必要性1990年至1996年,全國醫(yī)療費用每年遞增37%左右,超過同期國內(nèi)生產(chǎn)總值增速25個百分點。1996年全國醫(yī)療費用總額約2 200億元,到2000年將達到8 265億元,這是一組令人震驚的數(shù)字。同時,如本文第一部分所述。舊體制下的醫(yī)療管理存在諸多問題,隨著改革的深入,醫(yī)院走向市場,醫(yī)院管理將從粗放型經(jīng)驗管理走向定量的科學管理。病例組合,作為醫(yī)療衛(wèi)生管理的一項基礎研究,對醫(yī)療費用的控制與補償、醫(yī)療質(zhì)量的評價與監(jiān)督、醫(yī)療投入產(chǎn)出的計量經(jīng)濟模型等課題具有基石意義。2.可行性建立病例組合的前提條件是

15、要有大規(guī)模的訓練樣本。軍隊醫(yī)院自1993年1月正式(zhngsh)運用統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)軟件以來,迄今已積累了700多萬病案首頁,其中60%為地方病人,分布地域廣泛。軍隊傷病員有規(guī)范化的費用標準(biozhn),以軍隊病人為對象建立病例組合的條件相對較為成熟。積累經(jīng)驗后,再擴大到軍隊和地方醫(yī)院收治的全體病人,最終研究建立適合我國國情和經(jīng)濟條件的病例組合方案。我們對軍隊26所醫(yī)院的4萬多例軍隊病人(bngrn)進行了AID試驗分類,形成了132個病例組合。通過對組間異質(zhì)性和組內(nèi)同質(zhì)性的統(tǒng)計分析,以及各分類參數(shù)的測算,結果較為理想。擴大樣本量后,可望形成具有實用價值的軍隊病人的病例組合方案。S

16、tatistical C lassification in CaseM ixthe Foundationof M edical Care Adm inistration Study,Zhang Ying,Xu Yongyong,Department of Health Statistics,TheFourthM ilitaryMedicalUniversity(710032),X ianObjective:To conclude the study of case m ix is the foundation of medical care adm inistration.M ethods:B

17、y de-scribing the definition, usage, history and statisticsmethods of casem ix, to exam ine the significance of casem ix measures inreimbursing the hospital, monitoring the quality of Patientcare, and estimating of inputoutput functions.Result:Casem ix scheme of 132 groupswas constructed by AID algo

18、rithmon the base of a sample of 40, 000m ilitary discharge records.Conclusion:The study of caesm ix is necessary and feasible.Key wordsCasem ixM edical care adm inistration A lgorithm of statistical classification參考文獻1.梅里良正.不同疾病及診療行為的醫(yī)療費用分析.中國醫(yī)院(yyun)管理1995; 15(10): 622.王宏,陳育德.淺議我國疾病費用(fi yong)研究存在的

19、問題及發(fā)展趨向.中國醫(yī)院管理1996; 16(1): 213.胡靜,等.住院費用影響因素(yn s)分析的遞歸系統(tǒng)模型.中國衛(wèi)生統(tǒng)計1996; 13(6): 14.K lastorin, T. D. and W ates, G. A. On the measurement ofhospital:CaesM ix.M edicalCare 1980; 18(6): 6785.胡向陽,等.病例組合概念及其應用.中華醫(yī)院管理雜志1994; 10(12): 736.6.TheNationalCaseM ix O ffice.Case-m ixM easures in Ac-cident and EmergencyM edicin