[生物醫(yī)學(xué)】導(dǎo)管相關(guān)血液感染的監(jiān)測和感染控制

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院熊薇血管內(nèi)導(dǎo)管主要用途補液與給藥輸血或血制品全靜脈營養(yǎng)血液透析血流動力學(xué)監(jiān)測腫瘤局部化療血管內(nèi)導(dǎo)管類型外周靜脈導(dǎo)管：頭皮針、留置針、中等長度外周動脈導(dǎo)管:中心靜脈導(dǎo)管： 非隧道式頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈導(dǎo)管(CVC) 外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PICC 隧道式導(dǎo)管Tunneled 輸液港(Port)中心動脈導(dǎo)管:導(dǎo)管相關(guān)感染類型導(dǎo)管局部定植穿刺部位感染隧道感染植入部位感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI輸液相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染流行病學(xué)美國每年導(dǎo)管用量1.5億根；美國每年發(fā)生醫(yī)院內(nèi)BSI超過20萬起，大多數(shù)與不同類型的血管內(nèi)裝置有關(guān)，尤其是非隧道

2、型中心靜脈導(dǎo)管。 病原菌凝固酶陰性葡萄球菌37金葡菌13腸球菌13大腸桿菌 2腸桿菌屬細菌 5銅綠假單胞菌 4肺炎克雷伯菌 3念珠菌 8 NNIS調(diào)查9299年發(fā)病機制穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細菌生物膜biofilm發(fā)病相關(guān)因素無隧道CVC引起的CRBSI通常與以下因素有關(guān)：皮膚引起的管腔外細菌定植導(dǎo)管尖端引起的血流種植連通器或CVC管腔內(nèi)定植有隧道CVC或植入導(dǎo)管引起的CRBSI通常與以下因素有關(guān)：連通器或CVC管腔內(nèi)感染CRBSI的后果顯著增加醫(yī)療支出34,000-56,000顯著增加住院時間延長5-20天顯著增加患者病

3、死率直接導(dǎo)致的死亡率10-40%間接導(dǎo)致的死亡率2-15%導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測監(jiān)測目的降低感染率降低病死率降低病人醫(yī)療費用循證醫(yī)學(xué)探索新的成不必要預(yù)防方法監(jiān)測人群所有插管病人包括拔除導(dǎo)管48小時以內(nèi)的病人；拔除導(dǎo)管48小時以后發(fā)生的血流感染需要嚴格確定監(jiān)測方法和流程明確定義，明確觀察指標，每日進行觀察、記錄收集資料及時發(fā)現(xiàn)疑似病例初步診斷，及時進行正確的培養(yǎng)導(dǎo)管培養(yǎng)和血培養(yǎng)正確解釋培養(yǎng)結(jié)果，確定診斷臨床觀察疑似病例送培養(yǎng)確定診斷定義監(jiān)測定義：包括所有排除了其它部位感染、使用中心靜脈置管而發(fā)生血流感染的病人。但不能排除屬于繼發(fā)性血流感染，來自一些不能證實的源頭如：術(shù)后手術(shù)部位感染、腹腔內(nèi)感染、

4、醫(yī)院相關(guān)肺炎或尿路感染定義臨床定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管病人的菌血癥或真菌血癥，至少一項外周靜脈血培養(yǎng)陽性，并有相應(yīng)的感染表現(xiàn)如發(fā)熱、寒顫和/或血壓降低，除導(dǎo)管外沒有明顯的感染源。需具備如下一項陽性：定義定量培養(yǎng)103CFU/導(dǎo)管段，或半定量培養(yǎng)15CFU/導(dǎo)管段方法從導(dǎo)管段和外周血別離出同一種致病菌種類和抗生譜；從中心靜脈、外周靜脈同時抽血送細菌定量培養(yǎng)，二者細菌濃度比例5：1；同時從中心靜脈、外周靜脈抽血培養(yǎng)，中心靜脈所取血樣培養(yǎng)比外周血培養(yǎng)陽性報警的時間早2小時以上。早期觀察發(fā)現(xiàn)疑似病例早期觀察，及時發(fā)現(xiàn)疑似病例：觀察插管病人的體溫、血壓、穿刺部位改變；發(fā)現(xiàn)病人插管部位疼痛，有原因不明的發(fā)熱3

5、8、寒顫，和/或血壓降低者，確定為疑似病例。血培養(yǎng)的最正確檢出率與以下幾個關(guān)鍵問題有關(guān)：采血時間采血次數(shù)采血量使用含樹脂培養(yǎng)瓶血培養(yǎng)的最正確檢出率采集部位需氧和厭氧無菌操作1.最正確采血時間應(yīng)盡可能在患者寒顫或發(fā)熱時初，因為超過發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會隨之下降。2.采血次數(shù)研究說明：當每套血培養(yǎng)采血20ml時一套檢出率：65%二套檢出率：80%三套檢出率：96%目前美國CLSI標準推薦采集2-3套血培養(yǎng)一套血培養(yǎng)：血培養(yǎng)瓶接種的是同一來源的標本同一穿刺20ml分別注入二個瓶子需氧和厭氧各一瓶或二個需氧瓶2.采血次數(shù)絕不能只作一套血培養(yǎng)，陽性率低且培養(yǎng)結(jié)果很難做出臨床解釋二套血培養(yǎng)的間隔時間

6、不要超過5分鐘短暫菌血癥，二套血培養(yǎng)必須注明采血時間在采取血培養(yǎng)后的25天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)2.采血次數(shù)例外感染性心內(nèi)膜炎的病人，通過血培養(yǎng)了解細菌或真菌是否去除可以評估和指導(dǎo)治療。起始在一小時內(nèi)采集3套，如24小時內(nèi)全部陰性，那么需連續(xù)3天抽血，每天一套共6瓶3.采血量采血量是血培養(yǎng)得到最正確靈敏度的唯一最重要的因素成人，每套至少10ml20ml血；最好2030mlCLSI規(guī)定，血液與肉湯比例1：51：10嬰幼兒，采血量不得超過患兒總血量的1%一般1.53ml，血液與肉湯比例0.5：3兒童發(fā)生菌血癥時血中濃度高于成人4.使用含樹脂培養(yǎng)瓶可提高陽性率：對于所有患者提高18.3%；而對于已治

7、療患者提高35.4%。美國，大約有30%40%患者在最初血培養(yǎng)時，已開始抗感染治療！我國的情況更加嚴重70%！提倡所有患者都用含樹脂培養(yǎng)瓶5.采血部位采靜脈血而不是動脈血采靜脈留置導(dǎo)管或留置管口的血培養(yǎng)會伴有高的污染率6.需氧和厭氧對常規(guī)血培養(yǎng)，建議采需氧和厭氧的一套血培養(yǎng)瓶，先注入需氧瓶，再注入?yún)捬跗慨敳裳坎荒軡M足推薦的血量時，需氧培養(yǎng)優(yōu)先兒童只采需氧瓶7.無菌操作手衛(wèi)生快速手消毒劑套手套7.無菌操作皮膚消毒程序：70%酒精消毒并枯燥碘酊30秒或碘伏1.52分鐘從穿刺點向外心1.52cm直徑畫圈70%酒精脫碘。洗必泰的作用和作用時間與碘酊一樣，無過敏反響，不必擦去，但不能用于2個月的嬰兒。

8、7.無菌操作不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶有無菌手套采血后接種到血培養(yǎng)瓶時不需換針頭，因為無明顯的污染率差異，且易發(fā)生針刺傷7.無菌操作培養(yǎng)瓶的接種程序70%酒精消毒瓶塞60秒在血液注入瓶之前，用無菌紗布或棉簽去除塞子外表剩余的酒精，然后注入血液輕輕顛倒混勻，以防血液凝固，立即送檢，不要冷藏，在室溫不得超過數(shù)小時。導(dǎo)管培養(yǎng)方法Maki半定量平板滾動培養(yǎng)：無菌操作拔除導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端放入無菌試管中送檢，不能放入肉湯，因為培養(yǎng)的是管外。定量培養(yǎng)：following Vortex 或超聲降解。診斷CRBSI的診斷需要確定：最重要的是區(qū)別是否為CRBSI？是皮膚污染？是導(dǎo)管本身的定植？

9、還是導(dǎo)管外的其他污染源所致？非植入和植入的CVC及輸液港拔除導(dǎo)管和短期外周導(dǎo)管經(jīng)由病人外周靜脈采取2套血培養(yǎng)，同時在無菌狀態(tài)下拔除導(dǎo)管，并進行半定量Maki培養(yǎng)結(jié)果解釋：如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽性半定量15 CFU，而且兩種培養(yǎng)為同一種細菌：提示可能為CRBSI非植入和植入的CVC及輸液港拔除導(dǎo)管和短期外周導(dǎo)管如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陰性：無結(jié)論；如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，或念珠菌屬同時缺乏其他可鑒別的感染源時那么提示可能為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽性，不管菌落計數(shù)如何：提示為導(dǎo)管寄生菌，不是CRBSI如果兩套血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管

10、片段培養(yǎng)為陰性：不是CRBSI非植入和植入的CVC及輸液港拔除導(dǎo)管和短期外周導(dǎo)管二套血培養(yǎng)Maki培養(yǎng)注明提示1陽性15CFU同種細菌CRBSI2陽性陰性金葡菌、白念且無其他部位感染可能為CRBSI3陰性陽性導(dǎo)管定植4陰性陰性非CRBSI非植入和植入的CVC及輸液港保存導(dǎo)管至少作2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套那么從導(dǎo)管中心或輸液港隔膜無菌采血，兩個來源的采血時間必須接近5分鐘，各自做好標記結(jié)果解釋兩套血培養(yǎng)陽性且為同種菌：如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI；非植入和植入的CVC及輸液港保存導(dǎo)管兩套血培養(yǎng)陽性且為同種菌，而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報陽時間相比外周靜脈早120分鐘：

11、提示為CRBSI(如差異小于120分鐘，而兩套血培養(yǎng)為同種菌且耐藥譜一致，同時缺乏其它感染證據(jù)，也可提示為CRBSI非植入和植入的CVC及輸液港保存導(dǎo)管兩套血培養(yǎng)陽性，來自導(dǎo)管的細量為來自靜脈的至少5倍，如缺乏其它感染證據(jù)，提示為CRBSI適用于手工定量血培養(yǎng)僅來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI，提示可能為寄生菌或采集時污染非植入和植入的CVC及輸液港保存導(dǎo)管僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI，如為金葡菌或念珠菌，在缺乏其它感染證據(jù)那么提示為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CRBSI外周血培養(yǎng)導(dǎo)管中心血培養(yǎng)注明提示1陽性陽性無其他部位感染CRBSI2陽性陽性導(dǎo)管

12、比外周血培養(yǎng)早報警120分鐘或小于120分鐘，但無其他部位感染CRBSI3陽性陽性導(dǎo)管菌量：血菌量5：1，且無其他部位感染CRBSI4陰性陽性非CRBSI5陽性陰性如果是金葡菌、白念且無其他部位感染可能為CRBSICRBSI計算方法CRBSI發(fā)生次數(shù)-1000 導(dǎo)管使用天數(shù)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防1、質(zhì)量保證和連續(xù)的培訓(xùn)有關(guān)血管內(nèi)裝置的使用、插入方法、維護以及相關(guān)感染的控制的標準方法，對醫(yī)務(wù)人員進行宣教IA過去二十年的報告說明遵守無菌操作標準時感染的危險度下降，而經(jīng)驗缺乏人員進行血管內(nèi)插管和維護那么可增加導(dǎo)管細菌定植及CR-BSI危險性。專業(yè)的靜脈輸液小組建立，可降低導(dǎo)管感染的發(fā)生2.導(dǎo)管材料和

13、置管位置聚四氟乙烯樹脂或聚氨酯導(dǎo)管引起的相應(yīng)感染并發(fā)癥比用聚氯乙烯或聚乙烯制成的要少。感染率從低到高是：鎖骨下靜脈股靜脈頸靜脈。成人應(yīng)首選鎖骨下靜脈。外周靜脈：在成人，要盡量選用上肢靜脈而少用下肢靜脈，以減少靜脈炎和感染IA；在小兒，要盡量選用頭皮、手、腳部位的靜脈，少用腿、臂或肘窩處II。2.導(dǎo)管材料和置管位置股靜脈：細菌定植率高，容易感染，且深部靜脈血栓形成的危險性也更高。但兒童的研究說明股靜脈導(dǎo)管機械性并發(fā)癥的發(fā)生率要低一些，而與非股部導(dǎo)管的感染發(fā)生率那么相同。中心靜脈：估計留置時間要超過30天者，應(yīng)選用中心靜脈導(dǎo)管IA 。小于4歲者宜用全植入式中心靜脈導(dǎo)管IA 。3.手衛(wèi)生和無菌術(shù)觸摸

14、、插入、更換或包扎血管內(nèi)導(dǎo)管前、后，均要洗手IA。插管或更換導(dǎo)管的覆蓋物，均要戴手套IB。單純更換敷料，不建議使用無菌手套III含酒精制劑或抗菌藥皂可到達很好的手衛(wèi)生效果。3.手衛(wèi)生和無菌術(shù)在插入CVC時需要采取嚴格的預(yù)防感染措施。插入CVC時采用最高的無菌屏障保護措施如帽子、口罩、無菌衣、無菌手套和大的無菌巾比一般標準的措施無菌手套和小的無菌巾更能顯著地減少CR-BS的發(fā)生率。3.手衛(wèi)生和無菌術(shù)2葡萄糖酸洗必泰對插管處皮膚消毒比10的聚維酮碘或70酒精更能降低BSI發(fā)生率 。穿刺部位要選用適當?shù)南緞┫酒つw。消毒后穿刺前要留足夠長的時間使皮膚上的細菌被殺滅IA。穿刺點消毒后不要再用手直接觸

15、摸該處IA4、局部敷料與固定透明、半透明的聚氨酯敷料已成為導(dǎo)管插入局部最常用的一種方法。可對導(dǎo)管局部進行持續(xù)地觀察、可保證在患者洗澡或淋浴時不會浸濕敷料；穿刺位用70酒精或碘伏消毒后，再用膜覆蓋IA覆蓋膜變濕、弄臟、松動，或更換血管導(dǎo)管時，要更換覆蓋膜。多汗病人更要經(jīng)常更換覆蓋膜IB4、局部敷料與固定外周靜脈導(dǎo)管：在2000例透明敷料與傳統(tǒng)敷料比較發(fā)現(xiàn)，透明敷料導(dǎo)管細菌定植率(5.7%)與應(yīng)用紗布相當(4.6%)，靜脈炎發(fā)生率也無顯著差異。meta分析顯示兩組CR-BSI無差異。如果導(dǎo)管插入處有滲出，應(yīng)首選紗布敷料在短期動脈和CVC局部覆蓋一塊洗必泰浸透的海綿可降低導(dǎo)管細菌定植和CR-BSI的

16、危險。PICC采用無縫線固定方法CR-BSI發(fā)生率降低，優(yōu)于有縫線固定法 5、嵌入式導(dǎo)管濾器嵌入式濾器可減少靜脈炎發(fā)生率, 但不能顯著減少感染。濾器應(yīng)用支持者認為的可能好處：降低輸注液污染或臨近部位污染造成的感染可減少大量輸注液體導(dǎo)致靜脈炎的危險；去除可能污染IV液體的微粒物質(zhì)濾除受污染的輸注液中革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素5、嵌入式導(dǎo)管濾器 輸注液導(dǎo)致的BSI少見，制藥過程中對藥物或輸注液進行過濾去除大多數(shù)的微粒，嵌入式濾器可能被堵塞，尤其在輸注葡聚糖、脂類和甘露醇時。因此為降低CR-BSI的危險，目前尚無更多證據(jù)提倡應(yīng)用嵌入式濾器。6、抗菌導(dǎo)管和鞘cuff管抗生素/消毒劑預(yù)處理的導(dǎo)管：能降低CR

17、-BSI發(fā)生的危險，減少醫(yī)院用于治療CR-BSI的花費。銀離子鞘cuff管：銀離子應(yīng)用在中心靜脈導(dǎo)管皮下鞘cuff上。能降低細菌定植。但置管時間20天的不能降低感染。7. 預(yù)防性抗生素鎖管用抗生素溶液沖洗并灌滿導(dǎo)管腔然后讓其在導(dǎo)管腔內(nèi)留置。萬古霉素敏感菌CR-BSI發(fā)生率顯著降低，首例萬古霉素敏感菌發(fā)生時間顯著后移。但也有無效的結(jié)果小樣本兒童中。本法不常規(guī)推薦，因為應(yīng)用萬古霉素是產(chǎn)生VRE的危險因素。8、導(dǎo)管的置換外周靜脈導(dǎo)管：定期置換被認為是一種預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管感染的方法。對短的外周靜脈導(dǎo)管的研究說明，導(dǎo)管留置72h，血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細菌定植發(fā)生率上升。在成人，每4872h更換注射部位IB

18、。肝素抗凝的接口每96小時更換IB。出現(xiàn)靜脈炎征象時，應(yīng)拔取導(dǎo)管IA8、導(dǎo)管的置換中線導(dǎo)管：比短的外周導(dǎo)管靜脈炎發(fā)生率低，比CVC感染發(fā)生率低。研究說明只有在特殊情況下才需要更換中線導(dǎo)管，但無RCT的評估 CVC包括PICC：定期更換導(dǎo)管不能減少CR-BSI有2項比較每7天和需要時才更換導(dǎo)管的研究證實。如要更換，在引導(dǎo)絲在原部位更換插入新導(dǎo)管不舒適感要小，機械并發(fā)癥也少；并保存有限的靜脈通道。但菌血癥此法不可取。8、導(dǎo)管的置換血液透析導(dǎo)管：有血液透析導(dǎo)管者菌血癥的RR是動靜脈瘺管的7倍。每100例月菌血癥發(fā)生率：動靜脈瘺管0.2；移植0.5；用套囊導(dǎo)管5.0，無套囊導(dǎo)管8.5。外周動脈導(dǎo)管：血壓和血氣檢測。CR-BSI 2.9 與CVC相當。常規(guī)置換導(dǎo)管不能有效降低感染。71例觀察，留置超4天中10例局部感染和4例CR-BSIs，4天者中僅1例局部感染且無CR-BSIp.05。8、導(dǎo)管的置換肺動脈導(dǎo)管：平均留置3天。涂肝素能降低導(dǎo)管中血栓生成和微生物附著。Meta分析說明，無肝素導(dǎo)管CR-BSI 5.5；而有肝素那么2.6，與CVC的2.3 相近。5天后CR-BSI的危險上升(0/442 vs 5/442，p.001 ) ,留置超7天者感染率更高2 vs 16；p=.056。但無研究說明常規(guī)替換有效。9、輸液裝置與藥液輸注裝置：研究數(shù)據(jù)顯示輸注