大段骨異位血管化預(yù)構(gòu)骨皮瓣修復(fù)骨、皮膚軟組織缺損4

1、大段骨異位血管化預(yù)構(gòu)骨皮瓣修復(fù)(xif)骨、皮膚軟組織缺損 李士民(sh mn) 周明武 幸超峰 解放軍第153中心醫(yī)院共六十七頁Company Logo12大段感染骨異位再血管化的實(shí)驗(yàn)(shyn)研究病例(bngl)展示共六十七頁 各種致傷因素導(dǎo)致(dozh)的開放性骨折臨床較為常見，尤其是合并有皮膚軟組織及血管神經(jīng)損傷者，術(shù)后易發(fā)生感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)Gustilo分型BC型者，骨感染的發(fā)生率可高達(dá)1050%。一旦發(fā)生感染，較難控制，久之，演變成慢性骨感染，經(jīng)久不愈。共六十七頁 骨感染的治療原則：抗生素的合理應(yīng)用；手術(shù)清創(chuàng)；局部損傷組織的修復(fù)。清創(chuàng)是否徹底是影響治療效果的關(guān)鍵因素，然而，去除大塊（

2、段）感染壞死骨，將會(huì)形成(xngchng)較大骨缺損，給治療帶來新的難題。共六十七頁 骨缺損的治療方法：肌瓣填塞；非血管(xugun)化自體骨移植；帶血管(xugun)的自體骨移植；同種異體骨移植；組織工程骨；骨延長技術(shù)等。共六十七頁Company Logo受傷(shu shng)后創(chuàng)面 清創(chuàng)后創(chuàng)面(chungmin) 患者，女，14歲，車禍致左脛骨下端開放性骨缺損，并大面積皮膚軟組織缺損，脛骨段完全脫出。查體時(shí)：足底感覺無損，足背脈搏動(dòng)不明顯但可以被多普勒檢測(cè)，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，足趾末梢毛細(xì)血管反應(yīng)迅速。例1共六十七頁Company LogoX線顯示(xinsh)脛骨骨干15厘米骨質(zhì)缺損共六

3、十七頁Company Logo游離(yul)污染骨段清創(chuàng)后的游離(yul)骨段 洗必泰擦洗和咬骨鉗清除污染脛骨段上的碎石和及污物，再1%的多聚乙烯吡咯酮碘稀釋生理鹽水予以沖洗。共六十七頁Company Logo 游離(yul)骨段回植和內(nèi)、外固定器固定后x線片 傷后靜脈注射抗生素抗感染治療3天，同時(shí)傷口予以灌溉沖洗(chngx)。傷后一周行右背闊肌游離組織瓣轉(zhuǎn)移。但患者傷口在背闊肌游離組織瓣移植術(shù)后18天，有膿性分泌物滲出。微生物培檢測(cè)出抗環(huán)丙沙星的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌。共六十七頁Company Logo患者，女，23歲，車禍致右脛骨(jngg)遠(yuǎn)端開放性骨折，游離骨段完全脫出。例2共六

4、十七頁Company Logo游離(yul)骨段長約12厘米，在100生理鹽水中煮沸20分鐘創(chuàng)面(chungmin)清創(chuàng)后直接原位回植滅菌骨段原位回植術(shù)后X線共六十七頁 術(shù)后3個(gè)月隨訪，傷口重新開放，且有深部感染的表現(xiàn)。經(jīng)過取出感染的游離脛骨段和帶血管的腓骨(fig)移植修復(fù)骨缺損。腓骨(fig)移植術(shù)后6個(gè)月，患者負(fù)重行走功能恢復(fù)。共六十七頁Company Logo大段感染骨異位再血管化的實(shí)驗(yàn)研究共六十七頁 以感染骨段為研究對(duì)象，探索感染骨段滅菌(mi jn)后異位預(yù)構(gòu)血管化骨皮瓣的可行性，為保留病骨二期回植創(chuàng)造條件，尤其是為合并皮膚軟組織缺損及血管損傷的骨感染治療，探索出新的治療方法。共六

5、十七頁Company Logo研究(ynji)目的： 以感染骨段為研究對(duì)象，探索感染骨段滅菌后異位再血管化的可行性，為保留病骨二期回植創(chuàng)造條件，尤其是為合并皮膚軟組織缺損及血管損傷(snshng)的骨感染治療，探索出新的治療方法。共六十七頁Company Logo技術(shù)路線感染骨段滅菌(mi jn)后異位再血管化制備(zhbi)兔脛骨骨感染模型共六十七頁中國白兔20只實(shí)驗(yàn)組10只對(duì)照組10只檢測(cè)注入0.3ml金黃色葡萄球菌(3108cfu/ml)左側(cè)脛骨粗隆下1.5cm鉆孔并植入紗布條注入等量生理鹽水解剖學(xué)觀察微生物學(xué)培養(yǎng)組織病理切片制備兔脛骨骨感染(gnrn)模型:共六十七頁左脛骨(jngg)

6、粗隆下1.5cm鉆孔植入紗布條注入菌液或生理鹽水后骨蠟封閉鉆孔共六十七頁解剖學(xué)觀察(gunch)實(shí)驗(yàn)組2周：切口愈合(yh)差，可見膿性分泌物組織間可見膿性分泌物。對(duì)照組2周：切口愈合，未見分泌物共六十七頁實(shí)驗(yàn)組4周：骨質(zhì)硬化，骨膜反應(yīng)(fnyng)明顯組織(zzh)間可見膿性分泌物。對(duì)照組4周：鉆孔處可見骨痂出現(xiàn)，未見膿性分泌物共六十七頁微生物學(xué)(wi shn w xu)培養(yǎng)：實(shí)驗(yàn)組： 對(duì)照組：共六十七頁組織(zzh)病理學(xué)切片：實(shí)驗(yàn)組：2周：大量中性粒細(xì)胞浸潤4周：大量淋巴細(xì)胞浸潤共六十七頁對(duì)照組：2周：少量(sholing)炎性細(xì)胞浸潤4周：同正常(zhngchng)骨切片,未見炎性細(xì)胞

7、共六十七頁中國白兔60只實(shí)驗(yàn)組30只對(duì)照組30只制備左脛骨感染模型截取1.5cm感染脛骨截取1.5cm正常脛骨正常飼養(yǎng)，不作處理碘伏浸泡置于同側(cè)股內(nèi)側(cè)肌與股直肌肌間隔檢測(cè)解剖學(xué)觀察墨汁灌注觀察組織病理切片鏡下血管計(jì)數(shù)感染(gnrn)骨段滅菌后再血管化實(shí)驗(yàn)流程：共六十七頁截取(jiq)1.5cm長脛骨段碘伏浸泡后置于同側(cè)隱動(dòng)脈滋養(yǎng)的股內(nèi)側(cè)肌與股直肌肌(j j)間隔處隱動(dòng)脈股內(nèi)側(cè)肌股直肌異位脛骨段共六十七頁解剖學(xué)觀察(gunch)術(shù)后4周：實(shí)驗(yàn)組： 對(duì)照組： 骨表面形成結(jié)締組織膜，肉眼觀察兩組間無明顯(mngxin)差別共六十七頁術(shù)后6周：實(shí)驗(yàn)組： 對(duì)照組：骨表面結(jié)締組織膜增厚，肉眼(ruyn)觀

8、對(duì)照組較實(shí)驗(yàn)組明顯。共六十七頁術(shù)后8周：實(shí)驗(yàn)組： 對(duì)照組：骨表面可見明顯的厚結(jié)締組織膜，與周圍軟組織連接緊密。肉眼觀兩組間無明顯差別。共六十七頁墨汁灌注觀察骨組織表面(biomin)墨染情況：術(shù)后4周：實(shí)驗(yàn)組： 對(duì)照組：兩組可見散在點(diǎn)片狀墨染，墨染范圍小。肉眼觀兩組無明顯差異共六十七頁術(shù)后6周：實(shí)驗(yàn)組： 對(duì)照組：骨表面墨染范圍增大，分布不均。肉眼(ruyn)觀對(duì)照組較實(shí)驗(yàn)組分布廣泛共六十七頁術(shù)后8周：實(shí)驗(yàn)組： 對(duì)照組：骨表面墨染擴(kuò)散(kusn)至全皮質(zhì)。肉眼觀兩組間無明顯差別共六十七頁組織(zzh)病理學(xué)切片正常(zhngchng)骨（100X）：可見含有明顯墨汁團(tuán)和紅細(xì)胞團(tuán)的血管管腔。黏合線

9、存在，骨小梁結(jié)構(gòu)致密。骨陷窩內(nèi)可見骨細(xì)胞。含有墨汁團(tuán)的血 管管腔含有紅細(xì)胞團(tuán)的 血管管腔骨細(xì)胞共六十七頁再血管(xugun)化骨4周(100X):可見含有(hn yu)明顯墨汁團(tuán)和紅細(xì)胞團(tuán)的血管管腔，部分管腔空虛，管腔分布較稀疏。骨小梁結(jié)構(gòu)完整。部分骨陷窩空虛含有墨汁團(tuán)的 血管管腔含有紅細(xì)胞團(tuán) 的血管管腔骨細(xì)胞空虛的骨陷窩共六十七頁再血管(xugun)化骨6周(100X)：可見大量含有明顯墨汁團(tuán)或紅細(xì)胞團(tuán)的血管管腔。管腔分布較密集(mj)。骨小梁結(jié)構(gòu)完整。部分骨陷窩空虛。含有墨汁團(tuán)的血管管腔含有紅細(xì)胞團(tuán)的血管管腔骨細(xì)胞空虛的骨陷窩共六十七頁再血管(xugun)化骨8周(100X)：含有墨汁(m

10、zh)團(tuán)和血細(xì)胞團(tuán)的血管管腔密集分布。骨小梁結(jié)構(gòu)完整，部分骨陷窩空虛。 含有墨汁團(tuán)的血管管腔 含有紅細(xì)胞團(tuán)的血管管腔骨細(xì)胞 空虛的骨陷窩共六十七頁鏡下血管(xugun)管腔計(jì)數(shù).納入標(biāo)準(zhǔn)：含有明顯紅細(xì)胞團(tuán)或明顯墨汁團(tuán)的血管管腔。.計(jì)數(shù)方法：在100X鏡下，選取骨密質(zhì)區(qū)域。以拍照顯微鏡鏡頭(jngtu)下方形視野為觀察單位，自切片一側(cè)開始統(tǒng)計(jì)，取相鄰5個(gè)視野統(tǒng)計(jì)血管管腔數(shù)量，計(jì)算每視野下的血管數(shù)平均值。由兩人采用盲法觀察, 求得平均值。.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用spss13.0軟件，采用單因素方差分析進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間兩兩比較應(yīng)用LSD-t檢驗(yàn)。共六十七頁組別 4周 6周 8周對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組10.202.

11、1010.011.9121.701.7717.602.72 26.401.9624.602.91表1 兩組血管管腔計(jì)數(shù)（單位：個(gè)/視野 ） s =0.05注：正常骨內(nèi)血管管腔計(jì)數(shù)：11.102.26個(gè)/視野共六十七頁38組別 n s F P4周 10 10.011.916周 10 17.602.728周 10 24.602.91 80.805 0.01 時(shí)間 P 4周 6周 0.01 8周 0.01 6周 8周 0.01表2 實(shí)驗(yàn)組各觀察點(diǎn)血管管腔計(jì)數(shù)(j sh)比較（=0.05）表3 實(shí)驗(yàn)組各觀察點(diǎn)兩兩比較(bjio)（=0.05）LSD-t檢驗(yàn)共六十七頁組別 n s F P4周 10 10

12、.202.106周 10 21.701.778周 10 26.401.96 183.693 0.01 時(shí)間 P 4周 6周 0.01 8周 0.01 6周 8周 0.01表4 對(duì)照組各觀察點(diǎn)血管管腔計(jì)數(shù)(j sh)比較(=0.05)表5 對(duì)照組各觀察點(diǎn)兩兩比較(bjio)（=0.05）LSD-t檢驗(yàn)x共六十七頁組別 n s F P正常骨 20 11.102.26對(duì)照組 10 10.202.10實(shí)驗(yàn)組 10 10.011.91 0.986 0.383 表6 4周時(shí)，各組血管管腔計(jì)數(shù)(j sh)比較（=0.05）共六十七頁組別 n s F P正常骨 20 11.102.26對(duì)照組 10 21.70

13、1.77實(shí)驗(yàn)組 10 17.602.72 78.413 0.01表7 6周時(shí)，各組血管(xugun)管腔計(jì)數(shù)比較（=0.05） 組別 P 正常骨 對(duì)照組 0.01 實(shí)驗(yàn)組 0.01 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 0.01表8 組間兩兩比較(bjio)（=0.05）LSD-t檢驗(yàn)x共六十七頁組別 n s F P 正常骨 20 11.102.26對(duì)照組 10 26.401.96實(shí)驗(yàn)組 10 24.602.91 185.337 0.01 組別 P 正常骨 對(duì)照組 0.01 實(shí)驗(yàn)組 0.01 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 0.098表9 8周時(shí)，各組血管(xugun)管腔計(jì)數(shù)比較（=0.05）表10 組間兩兩比較(bjio)（=

14、0.05）LSD-t檢驗(yàn)共六十七頁 .0.3ml濃度為3108cfu/ml金黃色葡萄球菌懸液(ATCC25923)聯(lián)合異物（紗布條）植入兔脛骨中段可形成有效的骨感染模型。 .兔感染骨段經(jīng)碘伏浸泡處理，能夠達(dá)到理想的滅菌效果。滅菌后的感染骨段移植(yzh)至同側(cè)隱動(dòng)脈滋養(yǎng)的股內(nèi)側(cè)肌與股直肌肌間隔處，68周可見大量的新生血管長入骨段，建立血液循環(huán)，完成再血管化過程。結(jié) 論共六十七頁Company Logo病例展示共六十七頁Company Logo患肢創(chuàng)面清創(chuàng)，取出感染游離骨段或截取感染病骨段，取出嚴(yán)重污染的骨段或骨塊，體外將其對(duì)合復(fù)位并行滅菌處理。造成(zo chn)的骨缺損，先行外固定框置固定骨

15、骼，缺損創(chuàng)面行VSD覆蓋或行皮瓣或橋式供血游離皮瓣修復(fù)患側(cè)創(chuàng)面。將滅菌處理后的游離骨段（塊）置于異位血供豐富的知名血管處并固定，使其異位血管化。待患處創(chuàng)面感染得到徹底控制、皮膚軟組織愈合后3-6個(gè)月，切取攜帶知名血管為蒂異位血管化骨皮瓣，二期原位回植修復(fù)骨缺損。手術(shù)大致(dzh)步驟：共六十七頁Company Logo病例(bngl)1患者，男，45歲，2012-2-17因車禍導(dǎo)致右脛腓骨開放性粉碎性骨折急送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，入院后急診行“右脛腓骨骨折清創(chuàng)+VSD覆蓋+跟骨牽引術(shù)”，術(shù)后于2012-2-20行“右小腿清創(chuàng)+VSD覆蓋+置管引流術(shù)”，于2012-2-29行“右小腿創(chuàng)面清創(chuàng)+VSD覆蓋+

16、脛骨粉碎性骨折外固定架固定”，于2012-3-6行“右小腿清創(chuàng)+左大腿游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)右小腿創(chuàng)面術(shù)”，術(shù)后2天出現(xiàn)血管危象，經(jīng)擴(kuò)血管、抗凝及對(duì)癥處理無改善。于2012-3-13轉(zhuǎn)入我院。入院診斷(zhndun)：1. 右脛腓骨粉碎性骨折術(shù)后；2.右小腿皮瓣移植術(shù)后壞死；3.右下肢感染并大面積皮膚軟組織缺損。共六十七頁Company Logo清創(chuàng)后感染(gnrn)創(chuàng)面約28cm13cm，游離感染(gnrn)骨段長約17cm共六十七頁Company Logo滅菌后的感染(gnrn)骨段異位于股直肌與股外側(cè)肌間隙近旋股外側(cè)動(dòng)脈降支處共六十七頁Company Logo健側(cè)脛后動(dòng)脈皮瓣橋式轉(zhuǎn)移攜帶(

17、xidi)背闊肌皮瓣修復(fù)感染創(chuàng)面共六十七頁Company Logo 感染骨異位再血管化術(shù)后一年DSA示：異位血管化骨周圍(zhuwi)可見大量血管生長共六十七頁Company Logo以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂的再血管化脛骨段皮瓣共六十七頁Company Logo異位血管化脛骨皮瓣回植原位脛健側(cè)后動(dòng)脈皮瓣橋式轉(zhuǎn)移攜帶異位血管化脛骨皮瓣，將脛后動(dòng)靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)靜脈降支吻合共六十七頁Company Logo回植術(shù)后二月(r yu)余行核素骨掃描及PET-CT顯示：移植骨代謝活躍回植術(shù)后1月DSA顯示：回植骨周圍(zhuwi)血管通暢良好且有新生血管共六十七頁Company Logo回植術(shù)后3月DSA

18、示：回植骨周圍較前有更多的新生血管(xugun)出現(xiàn)共六十七頁Company Logo再血管化骨段回植術(shù)后6個(gè)月X線示：骨折線模糊，骨折端大量骨痂形成(xngchng)；回植術(shù)后8個(gè)月：患肢開始負(fù)重行走功能鍛煉共六十七頁Company Logo病例(bngl)2患者，男，25歲，2013-5-3因車禍導(dǎo)致左脛腓骨開放性粉碎性骨折急送入我醫(yī)院，入院后查體：左小腿畸形，左小腿中段前外側(cè)可見一面積約15cm10cm開放性傷口，創(chuàng)緣創(chuàng)面不齊，傷口出血活躍，輕度污染，肌肉、骨質(zhì)外露，碎骨塊游離(yul)，脛骨中段一長約8cm骨塊完全游離(yul)脫落。入院診斷：1.左脛腓骨粉碎性骨折并皮膚缺損；2.左小腿開放性外傷累及血管神經(jīng)肌腱。共六十七頁Company Logo受傷(shu shng)創(chuàng)面約為15cm10cm共六十七頁Company Logo骨缺損處采用外固定架曠置，游離脛骨段長約8cm共六十七頁Company Logo游離骨段異位再血管化術(shù)后1月核素骨掃描示：骨代謝(dixi)活躍