中醫(yī)內(nèi)科學(xué)鼓脹課件(PPT 41頁)

1、鼓 脹黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室第1頁，共41頁。主要內(nèi)容定義歷史沿革與西醫(yī)聯(lián)系病因病機(jī)診斷要點(diǎn)鑒別診斷辨證論治第2頁，共41頁。定義 鼓脹是以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征的病證。 多又濕熱毒邪久羈，情志所傷，酒食不節(jié)，血吸蟲感染，或黃疸、積聚失治等，使肝、脾、腎功能失調(diào)，氣、血、水瘀積于腹內(nèi)而成。第3頁，共41頁。歷史沿革鼓脹病名，首見于內(nèi)經(jīng)，對(duì)鼓脹的癥狀、治法、方藥有了概括性論述。巢元方諸病源候論認(rèn)為本病于感受“水毒”有關(guān)。醫(yī)門法律脹病論確立了鼓脹為氣、血、水停的病理觀。第4頁，共41頁。與西醫(yī)聯(lián)系 本病多類似于西醫(yī)學(xué)所指肝硬化腹水，其中包括血吸蟲病，病毒性肝炎，膽

2、汁性、營養(yǎng)不良及酒精中毒性肝硬化腹水等。第5頁，共41頁。病因病機(jī)病因：1、酒食不節(jié) 2、情志所傷3、它病續(xù)發(fā)4、蟲毒感染血吸蟲第6頁，共41頁。病因病機(jī)病機(jī)： 肝、脾、腎三臟受損，氣滯、血瘀、水飲互結(jié)于腹中。病位： 肝、脾、腎三臟，且由肝脾累及于腎。第7頁，共41頁。診斷要點(diǎn)1、臨床特征 初起脘腹作脹，食后尤甚，繼 則腹脹大，叩之呈鼓音或移動(dòng)性濁音，日久腹部脹滿高于胸部，重者腹壁脈絡(luò)暴露，臍突。常伴乏力、納呆、尿少、齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象?？梢娒嫔S、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。 第8頁，共41頁。診斷要點(diǎn)2、病史 多有脅痛、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。3、輔助檢查 B 超檢查顯示腹腔內(nèi)有葉性暗區(qū)

3、。肝功能可有異常。X線食道鋇餐造影及胃鏡檢查。第9頁，共41頁。1.水腫與鼓脹 水腫鼓脹病因外感六淫、飲食不節(jié)情志郁結(jié)、酒食不節(jié)、或勞倦大過感染蟲毒以及它病轉(zhuǎn)化病變臟腑肺、脾、腎肝、脾、腎病機(jī)肺失宣降，脾失健運(yùn)，肝脾腎功能失調(diào)，氣化不行。 氣血水互結(jié)于腹內(nèi)。臨床表現(xiàn)以顏面、四肢浮腫為主， 以腹部脹大堅(jiān)滿為主，水腫多在肌膚，初起從四肢不腫或枯瘦，水停在腹內(nèi)眼瞼部開始，繼則延及為腹部脹大，甚則腹大如鼓。頭面四肢以至全身，初起腹部脹大但按之柔軟，亦有從下肢開始水腫，逐漸堅(jiān)硬，以至臍心突起，后及全身，皮色一般不變。四肢消瘦，皮色蒼黃，后期病勢(shì)嚴(yán)重，可見腹脹滿，晚期可出現(xiàn)四肢浮腫，不能平臥等癥。 甚則吐

4、血、昏迷等危象。第10頁，共41頁。2.鼓脹與積聚 不同點(diǎn)：鼓脹是以腹部脹大如鼓，甚者腹皮青筋暴露等為臨床特征。大部分鼓脹與積證都可有腹內(nèi)積塊，但鼓脹除腹內(nèi)積塊以外，更以水液不能排出體外，停聚于腹內(nèi)，使腹部脹大為主癥； 積證一般腹內(nèi)尚無停水，若積證日久損傷肝脾腎，水濕內(nèi)聚，亦可轉(zhuǎn)化為鼓脹。第11頁，共41頁。3.痞滿與鼓脹痞滿是指患者自覺有腹中脹滿感覺，但按之腹內(nèi)無積塊，外觀腹部無脹急如鼓之象。 鼓脹患者除自覺腹內(nèi)脹滿不舒之外，外觀可見腹大如鼓，或有腹筋顯露，有時(shí)可捫及腹內(nèi)癥積有形之物。第12頁，共41頁。辨證論治（一）辯證要點(diǎn)1.辨虛實(shí)虛證往往病程較長，或鼓脹形成反復(fù)多次，面色枯槁，精神萎軟

5、，少氣懶言，形體消瘦，畏寒，便溏，或頭面和下肢浮腫，舌淡或紅絳，脈虛、緩、細(xì)。 實(shí)證一般病程較短，腹膨急起，納佳，身體壯實(shí)，大便艱，舌紅或紫暗，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)。 第13頁，共41頁。（一）辯證要點(diǎn)2.辨氣血水 氣滯為主者，患者腹脹悶或脹痛，或兼兩脅脹痛，得矢氣而舒，腹部脹大，按之不堅(jiān)，叩之空空如鼓。 水濕偏重者，則腹脹且大，腹部膨隆，臍平或臍突，按之腹部堅(jiān)滿，如囊裹水，叩之聲濁，動(dòng)搖則有水聲。 血瘀甚者，腹脹堅(jiān)滿，腹壁青筋暴露，腹中觸及積塊，兩脅刺痛，面色黧黑，面頸胸臂紅縷赤痕，赤掌，舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。第14頁，共41頁。3.辨寒熱 鼓脹初起，實(shí)證有寒濕與濕熱之分，鼓脹久病虛證

6、，有肝腎陰虛與脾腎陽虛之別。 寒證除腹脹尿少外，可伴面色晄白或萎黃，畏寒，便溏等癥。 熱證除腹脹尿少外，可伴咽燥口干，大便秘結(jié)，舌紅等癥。 濕熱實(shí)證腹堅(jiān)滿，面目黃染，苔黃膩； 陰虛熱證腹脹朝輕暮重，舌紅光絡(luò)，無苔。（一）辯證要點(diǎn)第15頁，共41頁。4.辨證結(jié)合臨床輔助檢查 通過超聲波、CT等影像學(xué)檢查可了解腹水的多少及有關(guān)臟器病變的情況，有助于確定腹水形成的原因； 通過胃鏡與胃腸鋇8x線檢查，可了解是否存在食管、胃底靜脈曲張。 對(duì)于有齒衄、皮下瘀斑者需作肝功能、B超、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等檢查。 此外，AFP（甲胎蛋白）、癌胚抗原、腎功能等檢查亦有助于疾病診斷。 對(duì)長期少鹽飲食，或利水、攻下較猛

7、的患者，須監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，以便指導(dǎo)用藥。第16頁，共41頁。（二）治療原則 治療原則為攻補(bǔ)兼施。 偏重脾腎陽虛、肝腎陰虛者應(yīng)以補(bǔ)虛為主，祛邪為輔；偏重氣滯、瘀血、水飲者應(yīng)以祛邪為主，補(bǔ)虛為輔。 本病初期根據(jù)病機(jī)采用理氣祛濕、行氣活血、健脾利水等法，必要時(shí)可暫用峻劑逐水，后期本虛標(biāo)實(shí)酌情政補(bǔ)兼施。治療時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。 1.分清緩急，隨證辨治 2.顧護(hù)正氣，慎用攻下第17頁，共41頁。（三）分證論治基本辨證分型及治療 1氣滯濕阻 2寒濕困脾 3. 濕熱蘊(yùn)結(jié) 4. 肝脾血瘀 5. 脾腎陽虛 6. 肝腎陰虛 第18頁，共41頁。1.氣滯濕阻 主癥：腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后作脹，

8、噯氣不適，小便短少，舌苔白膩，脈弦。第19頁，共41頁。治法：疏肝理氣，行濕散滿。 方藥：柴胡疏肝散或胃苓湯加減。 如脅下脹滿疼痛較重，胸悶氣短，脈弦，肝氣郁滯為主者，用柴胡疏肝散。 柴胡、枳殼、赤芍、香附、郁金、川楝子、青皮：疏肝解郁； 陳皮、甘草： 順氣和中。第20頁，共41頁。 食少腹脹甚，小便短少，舌苔膩，質(zhì)淡體腫，脈弦滑，脾虛濕阻為主者，用胃苓湯。 白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉：健脾利濕； 桂枝： 辛溫通陽，助膀胱之氣化而增強(qiáng)利水之力； 蒼術(shù)、陳皮、厚樸：行濕散滿。 可加郁金、青皮、香附以疏肝理氣。第21頁，共41頁。2.寒濕因脾 主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微腫，下肢浮腫，脘腹

9、痞脹，得熱稍舒，周身困重，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便短少，大便溏薄，舌苔白膩，脈緩。 第22頁，共41頁。治法：溫陽健脾，行氣利水。 方藥：實(shí)脾飲為主方。 附子、干姜、白術(shù)、甘草：振奮脾陽； 木瓜、大腹皮、茯苓：行氣利水； 厚樸、木香、草果、大棗：理氣健脾燥濕。第23頁，共41頁。3.濕熱蘊(yùn)結(jié) 主癥：腹大堅(jiān)滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便色赤，大便秘結(jié)或糖垢，舌尖邊，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)，或有面目肌膚發(fā)黃。 第24頁，共41頁。治法：清熱利濕，攻下逐水。方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。 黃芩、黃連、知母：清熱化濕； 厚樸、枳殼、半夏、陳皮：理氣燥濕； 茯苓、豬苓、澤瀉：淡滲利濕。第25

10、頁，共41頁。4.肝脾血瘀 主癥：腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色黧黑，面頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲飲，大便色黑，青質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。 第26頁，共41頁。治法：活血化瘀，行氣利水。 方藥：調(diào)營飲加減。 當(dāng)歸、川芎、赤芍：活血化瘀； 莪術(shù)、延胡索、大黃：散氣破血； 瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮：以行氣利水。第27頁，共41頁。5.脾腎陽虛 主癥：腹大脹滿不舒，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈恍白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷，或下肢浮腫，小便短少不利，舌胖質(zhì)淡紫，苔厚膩而滑，脈沉細(xì)無力。 第28頁，共41頁。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。方藥：偏于脾陽虛可用附子理中丸合

11、五苓散；偏于腎陽虛用濟(jì)生腎氣丸或與附子理中丸交替使用。 附子理中丸中附子、干姜：溫運(yùn)中焦，祛散寒邪； 黨參、白術(shù)、甘草：補(bǔ)氣健脾，祛除濕邪。第29頁，共41頁。 五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉：淡滲利濕； 白術(shù)： 苦溫健脾燥濕； 桂枝： 辛溫通陽。 濟(jì)生腎氣丸中附子、桂枝：溫補(bǔ)腎陽； 熟地、山茱萸、山藥、丹皮：滋腎填精； 茯苓、澤瀉、牛膝、車前子：利水退腫。第30頁，共41頁。6.肝腎陰虛 主癥：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口燥，心煩，不寐，牙宣出血，鼻衄，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津，脈弦細(xì)數(shù)。第31頁，共41頁。治法：滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀。方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯加減。 六味地黃

12、丸中熟地黃、山茱萸、山藥：滋養(yǎng)肝腎； 茯苓、澤瀉、丹皮：淡滲在濕。第32頁，共41頁。 一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞：滋養(yǎng)肝腎； 當(dāng)歸、川楝子：和血疏肝。 膈下逐瘀湯中 五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮：活血化瘀， 川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼：行氣活血， 甘草： 調(diào)和諸藥。第33頁，共41頁。演變與預(yù)后 鼓脹可由積聚、黃疸，經(jīng)久不愈轉(zhuǎn)變而成，在鼓脹的病程中亦常合并積聚、黃疸。 鼓脹日久?？砂l(fā)生許多危重變證。如濕濁、瘀血、蘊(yùn)結(jié)化熱，灼傷陰液，引動(dòng)肝風(fēng)，擾亂心神，變生痙厥、昏迷。陰虛內(nèi)熱，灼傷陽絡(luò)；或因熱毒熾盛，迫血妄行；或瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)，演變?yōu)檠C，如鼻衄、齒衄，肌膚瘀斑，吐血，黑便等。

13、若出血量大，氣隨血脫，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，又可并發(fā)厥脫。 第34頁，共41頁。 鼓脹屬四大頑證之一，病程漫長，病情大多較重，預(yù)后一般欠佳，但其預(yù)后與原始疾病有關(guān)，如因癌腫轉(zhuǎn)移或病毒性肝炎肝硬化末期引起大多預(yù)后較差；如為血吸蟲肝病、酒精性肝病引起，及早發(fā)現(xiàn)，并給予正確治療，醫(yī)患配合得當(dāng)，能使鼓脹減輕、消除，預(yù)后較前者為佳。但無論何種原因引起的鼓脹，病至晚期，腹大如甕，脈絡(luò)怒張，四肢消瘦，面色黧黑，舌質(zhì)紅絳者，則預(yù)后不良。預(yù) 后第35頁，共41頁。小結(jié)與習(xí)題小結(jié)習(xí)題： 1、什么是鼓脹，原因有哪些？ 2、鼓脹應(yīng)該如何治療？ 3、鼓脹的分型、治法和方藥？第36頁，共41頁。謝謝！第37頁，共41頁。 1.飲食 情志抑郁 肝氣郁結(jié) 橫逆犯脾 或思慮傷脾 氣滯血瘀 脾運(yùn)不健 水谷不化精微而成水濕 互結(jié) 水濕停聚中焦 痞塞中焦 鼓脹 第38頁，共41頁。 2.情志 嗜酒肥甘，