康復治療 運動再學習方法

1、第十四章運動再學習方法內容第一節(jié) 概述第二節(jié) 原理和原則第三節(jié) 腦卒中患者運動再學習方案運動學習（motor learning） 根據對正常人習得運動技能過程的充分認識，通過分析與運動功能障礙相關的各種異常表現或缺失成分，針對性地設計并引導患者主動練習運動缺失成分和功能性活動，促進腦功能重建，獲得盡可能接近正常的運動技能。“運動學習”相關理論和方法越來越廣泛地被應用到各種運動功能障礙的康復治療中，尤其是中樞神經系統(tǒng)損傷導致的運動功能障礙。 概述腦卒中患者運動再學習 澳大利亞 悉尼大學J.Carr 和 R.Shepherd教授先后著書：A Moter Relearning Programme f

2、or Stroke Stroke Rehabilitation-Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill 由北京大學第一醫(yī)院物理醫(yī)學與康復科翻譯為：中風病人運動再學習方案，北京大學醫(yī)學出版社，1999年腦卒中康復-優(yōu)化運動技能練習和訓練指南，北京大學醫(yī)學出版社， 2007年上運動神經元損傷綜合征 陽性特征：反射亢進，痙攣陰性特征：無力，靈活性喪失適應性特征：肌肉和結締組織結構和功能改變 運動模式改變 適應性改變(adaptation changes) 中樞神經系統(tǒng)損傷后，機體很快會在功能方面或結構方面出現繼發(fā)性或適

3、應性改變。 如：肌力減弱，肌肉硬度增加，軟組織長度及柔韌性改變，關節(jié)腔脂肪組織增生，軟骨萎縮，韌帶連接減弱，骨質疏松，有氧運動能力減低，適應性行為出現，等等措施：肌力訓練，軟組織牽伸，控制肌肉痙攣，限制不良的適應性運動行為，體能訓練 運動再學習方案 以生物力學、運動學、神經學、行為學等為基礎，在強調病人主動參與的前提下，以任務或功能為導向，按照科學的運動技能獲得方法對患者進行再教育以恢復其運動功能。 特點: 主動性，科學性，針對性，實用性，系統(tǒng)性 原理和原則 運動控制機制 :神經網絡理論（neural networks theory） 多系統(tǒng)理論(systems theory) 運動學習的三個

4、階段 :認知期（cognitive stage） 聯系期（associative stage） 自發(fā)期（autonomous stage） 功能重建的機制 腦的可塑性 促進功能重建的因素 具體的而非抽象的訓練項目或目標 反復強化 興趣性 挑戰(zhàn)性 社會交流性 醒覺程度 避免或減少損傷后的適應性改變 基本原則 限制不必要的肌肉過強收縮 應用反饋調整重心：對線關系，與任務和環(huán) 境密切相關訓練要點 創(chuàng)造學習和促進恢復的環(huán)境 訓練要點：目標明確，難度合理，及時調整，增加復雜性任務導向性訓練 閉合性與開放性訓練環(huán)境相結合 部分和整體訓練密切配合 指令明確簡練，以患者最易理解的方式按運動技能學習過程設計方案

5、 避免“習慣性棄用”和誤用性訓練 教育患者及其家屬積極參與 訓練具有計劃性和持續(xù)性，患者學會自我監(jiān)測 盡早坐起的意義減輕后遺癥，如軟組織攣縮、感知覺和認知的損害 降低繼發(fā)合并癥，如血栓形成、肺部感染刺激覺醒中樞防止“病患角色”行為改善心態(tài) 此部分訓練不必占用過多的時間從仰臥到床邊坐起腦卒中患者運動再學習方案從仰臥到床邊坐起 生物力學特點： 從仰臥到側臥 從側臥到床邊坐 腦卒中患者常見的問題 患側屈髖屈膝、肩屈曲、肩帶前伸困難不適當的代償活動不能用健手將患側上肢被動地越過身體頸部旋轉、前屈代償頸和軀干側屈用健手拉拽代償軀干側屈無力用健腿鉤拉患腿，將雙腿移至床邊，這樣坐起時重心易后移 訓練指導從仰

6、臥到健側臥 練習頸側屈 從側臥坐起 從床邊坐躺下 將訓練轉移到日常生活中 平衡概述平衡的維持和調整是通過身體節(jié)段間的動態(tài)相互作用而完成，它與肌力、軟組織柔韌性、關節(jié)活動范圍、視覺、觸覺、本體感覺、前庭感覺以及運動特性和環(huán)境條件等密切相關。 包含三個水平，即：保持穩(wěn)定的姿勢，調整運動中的姿勢，以及當平衡受到預料或未預料的威脅時身體做出的快速反應。各種自主運動中均包含平衡控制，如：坐位平衡、站立平衡、行走平衡、站起和坐下平衡。生物力學特點坐位平衡 與任務特性和環(huán)境條件相關 包括運動前預先姿勢調整能力，以及運動中針對具體任務進行不斷姿勢調整的能力。 直立坐位對線基本要點 雙腳和雙膝分開幾寸 體重平均

7、分配 屈雙髖，雙髖在雙肩正上方 軀干伸展 雙肩水平，頭中立位站立平衡包括:靜止站立時身體微小擺動運動前身體 的預先姿勢調整 運動中姿勢的不斷調整。 平衡的控制機制與任務活動和環(huán)境條件高度相關。正確站立位對線要點： 雙足分開幾寸髖于踝前方肩正對髖頭平衡于水平的肩上軀干直立身體轉移中的平衡行走平衡站起和坐下時的平衡控制結論任務和環(huán)境發(fā)生很小的變化，就能引起肌肉活動模式的明顯改變。某一種任務的平衡機制不能向另一種機制的任務轉化，平衡機制具有高度的任務特異性。 只有進行功能特異性力量訓練和在患者常處的活動環(huán)境下的運動訓練，才能使運動技巧恢復到盡可能高的程度。平衡能力作為各種活動的一部分，需要貫穿各種活

8、動的訓練過程中。 腦卒中患者常見的問題支撐面過寬，腿或足呈外展外旋位。重心移向健側。身體僵硬，運動中各節(jié)段間對線異常，如：坐位側向夠物時軀干前屈代替?zhèn)惹?；坐位夠物時雙腳移動代替軀干相應節(jié)段的調整；站立向前夠物時屈髖代替踝背屈；站立側向夠物時軀干側屈代替髖的側向運動；站立位身體輕微移動便失去平衡，表現為過早邁步；站立失衡需要及時邁步時，又不能有效邁步，等等。使用抬起上肢的方法維持平衡，或用手支撐或抓握支撐物。動作緩慢。邁步困難，拖著腳行走。訓練指導不能脫離有高度活動、環(huán)境特異性活動而單獨進行平衡訓練，姿勢調整具降低腦卒中后產生的繼發(fā)殘損和適應性改變不斷優(yōu)化平衡能力坐位平衡訓練內容 頭和軀干的運動

9、 夠物活動 拾物訓練 優(yōu)化技能優(yōu)化技能 增加可夠到的距離改變運動速度減少大腿部位的支撐面積增加物體的重量和體積，雙上肢同時參與活動練習時間限制性活動，如：接球或拍球將坐位平衡練習融入日常活動中，必要時患側上肢給與一定支持 站立平衡訓練內容 頭和身體的運動夠物活動 單腿支撐 側向行走 拾起物體 計算機反饋訓練優(yōu)化技能軟組織牽伸肌力訓練 優(yōu)化技能 拾物練習將物體放在穩(wěn)定極限外，不得不邁出一步 夠物增加物體的重量增加物體的體積，要求兩手同時進行提供預料之外的突然事件以不同的運動速度操作減小支撐面，如：雙腳并攏、一只腳在另 一只腳前面、單腳站立等邁步訓練站立位，重心放在健腿或患腿上，邁出另 一條腿至地

10、面上的標記處，或邁上不同高度的臺階單腳負重，另一只腳移動球快速反應游戲 如：接球、拋球、拍球、用拍子擊球等游戲，必要時患者不得不邁出一步增加環(huán)境的復雜性在隊里打球在有障礙物的道路上行走跨過不同大小的障礙 站起和坐下生物力學特點起始位，踝背屈75o，站起最省力根據下肢伸肌肌力調整座位高度，越高越易站起軀干從直立位開始屈髖前傾，更好獲得水平向前動量，易于站起站起時雙膝雙肩前移過足，然后再伸髖伸膝伸展前期和伸展期之間無停頓，使水平向前動量迅速轉化為垂直向上動量，這樣站起省力、流暢具有一定的運動速度才會省力坐下時下肢伸肌離心收縮，與站起不同，需特異性訓練預防軟組織適應性短縮，提高下肢肌肉的活性、力量和

11、協調性基本要點站起足后移髖屈，軀干伸展前傾膝前移髖膝伸展具有一定速度，無停頓坐下髖屈，軀干伸展前傾膝前移膝屈腦卒中患者常見問題健側負重重心前移不充分頸、軀干屈曲代替屈髖患腳擺放不當緩慢，停頓訓練指導站起坐下軟組織牽伸誘發(fā)肌肉收縮肌力訓練優(yōu)化技能優(yōu)化技能:持物或交談中進行變換椅子高度和類型改變速度，停在不同位置一組動作訓練行走 生物力學特點獨立行走所需的基本能力 獨立平地行基本運動成分站立相 擺動相 樓梯行走 腦卒中患者常見的問題 站立初期 踝關節(jié)背屈受限 膝關節(jié)屈曲受限 站立中期 膝關節(jié)伸展不充分 膝關節(jié)過伸 髖關節(jié)伸展和踝關節(jié)背屈受限，身體重心無法前移越過支撐腳 骨盆向兩側過度平移 站立后期

12、 髖關節(jié)伸展不充分，膝屈曲和踝跖屈不能，使得擺動前期準備受限。 擺動初期和中期 在擺動和腳趾離地時，膝屈曲受限在足趾離地和擺動中期，髖屈曲受限，踝背屈受限 。擺動后期 膝關節(jié)伸展和踝關節(jié)背屈受限，影響腳跟著地和負重。 時間和空間上的適應性改變 步行速度降低步幅長度或跨步長度縮短或不一致步寬增加雙足支撐期延長依靠手支撐訓練指導內容包括：預防下肢軟組織的適應性改變誘導下肢關鍵肌群的隨意性收縮增強肌肉力量，并與功能訓練相結合提高行走速度和耐力最大限度地優(yōu)化技能，提高靈活性增強心肺功能 訓練內容行走訓練向前行走，側向行走，向后行走 誘發(fā)肌肉收縮伸髖肌，腘繩肌，股四頭肌可配合應用電刺激、肌電生物反饋等軟

13、組織牽伸 腓腸肌，股直肌，比目魚肌 力量訓練 患側下肢負重，上下踏板，提踵 優(yōu)化技能 跨越障礙行走上下樓梯和坡道行走 在行走中轉身、停止、加速、減速 在各種實際環(huán)境中行走 提高有氧運動能力 夠取和操作 神經系統(tǒng)對上肢運動的控制，如肌力產生和關節(jié)活動的順序、程度等，與任務特性、所操作的物體、環(huán)境條件以及操作者與物體間的距離等密切相關。 手有效使用的先決條件 能夠將手移到要進行活動的地方能夠看到并關注物體及環(huán)境特性能夠隨著上肢的運動進行姿勢調整能夠應用感覺信息，如視覺、觸覺、本體感覺、前庭覺等 生物力學特點 上肢基本功能包括兩類：第一類為夠物或指物，第二類為抓握、松開及操作。 當夠取距離較遠的物體時，為了控制平衡，軀干和下肢需要參與活動。上肢常見功能活動及相關運動成分。上肢主要技能拿起、抓握和松開不同形狀、大小、重量和質地的物體拿住并把物體從一個地方轉移到另一個地方在手中移動物體為特定目的操作物體坐位和站位時向各個方向夠取物體使用雙手來完成特定任務接扔物體的活動，要求對速度做出快速反應 腦卒中患者常見的問題臂：肩胛活動差，肩帶降低；盂肱關節(jié)的肌肉控制不良；過度屈肘、肩關節(jié)內旋和前臂旋前。 手：伸腕抓握困難；指間關節(jié)和掌指關節(jié)難以進行小范圍的屈伸控制；拇指外展、旋轉障礙；只能在屈腕時握持物體，或放開時過度伸拇指及其他手指；當抓或拾起物體時，前臂有過度旋前傾向；對指困難。