“4.28”濟南局膠濟線旅客列車事故分析(精)

關(guān)于“4.28”膠濟線旅客列車事故的通報

4月28日4時38分，由北京開往青島的T195客車運行至濟南局管內(nèi)膠濟下行線王村至周村東間K290+940m施工便線處，機后9至17位車輛脫軌，侵入上行線，4時41分，被煙臺開往徐州的5034次客車碰撞，造成5034次機車及機后1至5位車輛脫軌，事故造成嚴重人員傷亡（72人死亡、416人受傷）。

背景知識一：膠濟鐵路及施工便線

1、對于已經(jīng)百年歷史的膠濟鐵路線，多次改造也達不到提速的要求。為迎接奧運會，必須新建新的高速客運專線，為迎接奧運，該工程應(yīng)確保在2008年7月1日前通車。

2、根據(jù)高速客運專線的技術(shù)標準，在跨越309國道處，應(yīng)將原膠濟客運線在原線位改造成跨線橋，即大尚莊特大橋。為保證施工期間膠濟鐵路的暢通，需修建施工便線，穿越施工中的大尚莊特大橋，和兩端原有膠濟鐵路相接。該便道的開工日期，施工時間和通車時間將直接影響大尚莊特大橋的施工進度，進而影響膠濟鐵路高速客運專線的完工、通車日期。

3、施工便線為一S形彎，由于大尚莊特大橋下面和家村拆遷受阻，同時為了充分利用與早期老膠濟鐵路已廢棄的四個鐵路涵洞，以及平行的膠濟鐵路貨運線，S形施工便線的半徑極短，大約僅400米左右。

4、2007年10月，該施工便線開始施工，2008年3月，工程完工。

5、由于是施工便線，各方面的技術(shù)等級明顯低于正線，需要限速通過。

背景知識二：機車長交路

6、2007年4月18日，全國鐵路開始第六次大提速，在這次提速前，司機及機車原來基本在本鐵路局范圍內(nèi)牽引旅客列車，此次提速后，根據(jù)運行圖，部分司機及機車開始跨局牽引旅客列車。

7、對于部分直達特快（T字頭列車），運行圖規(guī)定由一輛機車跨局牽引長距離的路程，甚至是一輛機車兩名司機工作十多小時，一路牽引到底。對于這種情況，鐵路術(shù)語稱為“機車長交路”。

8、牽引本次事故T195次列車的SS9G-0182次機車即屬于機車長交路。機車和兩名司機屬于北京車務(wù)段，事故路段屬于濟南鐵路局轄區(qū)，該車及司機是當天通過事故路段的第一列外局的機車和司機。

9、對于長交路的司機可以有多種搭配方式：20，兩名司機輪流操作，雖規(guī)定不操作的司機必須協(xié)助觀察，但在實際操作中，一名司機操作的同時，另一名司機經(jīng)常休息；21，兩名司機一名副司機輪流操作，允許一名不操作的司機休息；22，兩名司機兩名副司機分兩班輪流操作，允許不操作的司機休息。顯然，22安全系數(shù)最高，20最低，很不幸，T195次列車采用的正是20的模式

背景知識三：保證鐵路運行速度的措施

10、在機車內(nèi)安裝有運行監(jiān)控器，機車在出發(fā)前，需將運行全線各路段的限速數(shù)據(jù)通過寫入IC卡輸入運行監(jiān)控器，如果列車實際運行速度超過了運行監(jiān)控器中設(shè)定的速度，火車將強制限速。

11、按照鐵道部有關(guān)技術(shù)規(guī)范，限速路段前一車站在接到調(diào)度命令后，應(yīng)通過列車無線電與機車司機進行確認，即所謂“車機聯(lián)控”，其標準呼答格式應(yīng)為如下：“機車：王村站，客車特195次接近王村站：客車特195次王村站x道通過，區(qū)間293公里限速80km。機車：客車特195次x道通過，區(qū)間293公里限速80km。司機明白王村站：好?！?/p>

12、根據(jù)《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》，在施工路段前，鐵路工務(wù)人員應(yīng)放置減速信號，晚上在施工路段前1400米處放置T字減速牌，在800米處放置黃色減速燈。司機應(yīng)加強了望，嚴格按減速信號執(zhí)行，如發(fā)現(xiàn)減速信號與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符，應(yīng)立即并報告調(diào)度部門。很不幸，以上三條安全措施一條也沒有執(zhí)行到位。大背景：鐵路內(nèi)部的矛盾

13、在上世紀90年代初，鐵路職工的平均收入一般可達到社會的中等水平，但十幾年來，由于鐵路效益下降，鐵路職工的工資增長十分緩慢，現(xiàn)在鐵路職工的收入已經(jīng)處于較低水平。

14、同時，隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，從1997年起，全國鐵路已經(jīng)經(jīng)過6次提速。列車速度大幅度提高，前后列車間的間隔時間也有所縮短。如T195次列車，在膠濟鐵路的正常區(qū)間的最高限速為140km/h，與前車的最短允許間隔為6分鐘；而動車組的最高速度更是達到了200km/h，與前車的最短允許間隔為5分鐘；而1997年

前，最高速度基本不超過80km/h，與前車的最短允許間隔特快為6分鐘。需要說明的是，中國的鐵路是客貨混雜的，運行、組織、調(diào)度的難度很大。

15、全國列車司機正常的一個月是167.4個工時，但迫于繁忙的運營任務(wù)，加之基礎(chǔ)工資偏低，絕大部分司機都超額工作，每月工作200小時以上極其普遍，300小時以上也很正常。司機疲勞行車等帶來多起事故隱患。同樣，調(diào)度人員、工務(wù)人員也普遍存在著超負荷工作的情況。

16、目前，鐵路仍采用計劃經(jīng)濟時代的管理手段，一些鐵路職工不認可這種管理模式，加劇了鐵路內(nèi)部的矛盾。中背景：動蕩的濟南鐵路局

17、2008年3月，新一屆全國人大通過了《國務(wù)院機構(gòu)改革方案》，鐵道部雖得以保留，但“繼續(xù)推進改革”等字樣也寫入了方案。鐵路改革迫在眉睫。

18、2008年3月底，濟南鐵路局將被撤并的傳言四起，傳言濟南局將作為鐵路改革的第一刀，將被分拆，山東省的部分并入北京鐵路局，江蘇省內(nèi)的部分并入上海鐵路局。4月，原徐州鐵路分局并入了上海鐵路局。傳言得到了部分證實，濟南鐵路局人心浮動，思想不穩(wěn)。小背景：調(diào)整運行圖

19、按慣例，每年4月中下旬，鐵路運行圖都會進行調(diào)整。如恰逢提速年，則由鐵道部進行大范圍的調(diào)圖，如不是提速年，則由各鐵路分局對運行圖進行微調(diào)。濟南鐵路局決定的調(diào)整日為4月28日。

20、調(diào)整運行圖會涉及列車運行時刻、牽引機車、列車車輛、限速區(qū)段等等一系列變化。從鐵路局到基層，當天的工作十分繁重。禍起疏忽

21、2008年3月，跨越309國道的施工便線完工通車，濟南局發(fā)4240號調(diào)度命令：K290784~K293780（即施工路段）臨時限速80km/h。調(diào)度命令由于文件級別比較低，一般直接以文件、傳真、電報的方式發(fā)送到各調(diào)度臺、車站信號樓、機務(wù)段、機車，反而執(zhí)行效率比較高。該調(diào)度命令得到了執(zhí)行。

22、2008年4月，為結(jié)合4月28日調(diào)整運行圖，濟南局決定將該路段的臨時限速改為正式的圖定限速，并將該項內(nèi)容寫入了《關(guān)于實行膠濟線施工調(diào)整列車運行圖的通知》（即154號文件）中。2008年4月23日，濟南局發(fā)布了調(diào)整運行圖的154號文件，文件從2008年4月28日0點起執(zhí)行。

23、154號文件是涉及調(diào)整運行圖的重要文件，按慣例應(yīng)通過公文傳遞的渠道下達。由于北京機務(wù)段并非是濟南局的下轄單位，根據(jù)一般公文的行文慣例，濟南鐵路局沒有把它列為了受文單位，只做為了抄送單位。按慣例，此類型公文應(yīng)由受文單位北京局逐級傳達至運輸處、調(diào)度所，再傳達到各相關(guān)的機務(wù)段、車輛段，程序冗雜。

24、對于4天后就要執(zhí)行的154號文件，濟南局抄送北京局卻采用了車遞的平信方式。信件目前在何處，尚不得而知。

25、由于154號文件已將臨時限速改為圖定限速，濟南局便于4月26日發(fā)布了4158號調(diào)度命令，廢止了

4240號調(diào)度命令。但遺憾的事，4158號調(diào)度命令沒有提及154號文件中施工路段已改為正式限速的任何內(nèi)容。同樣，調(diào)度命令得到了快速執(zhí)行。

26、在事故前，北京機務(wù)段的執(zhí)行人員沒有看到154號文件，相反看到了4158號調(diào)度命令。于是，原本寫入運行監(jiān)控器的限速指令被刪除了。同樣的狀況發(fā)生在2425次等多次列車的牽引機車上。

27、4月27日22：50分，由北京開往青島的T195次列車于北京站正點發(fā)車。一線生機

28、2008年4月28日事故前，一共有10列列車通過了事故路段?；蛟S由于機車司機加強了了望，及時發(fā)現(xiàn)了限速信號；或許由于這些機車和司機都是濟南鐵路局的，對施工路段比較熟悉；或許這些列車本身的最大允許速度就比較低，它們都平安的通過了該路段。

29、其中，2425次通過路段時發(fā)現(xiàn)了限速標志和運監(jiān)數(shù)據(jù)不符，立即向行車調(diào)度報告。

30、濟南局行車調(diào)度于4：02分立即發(fā)布了4444號調(diào)度命令，將該段限速發(fā)給了各車站。

31、由于運行圖調(diào)整，T195次此時已晚點了約20分鐘，此時正以131km/h的速度趕點向事故路段駛來。

32、王村站調(diào)度員收到了4444號調(diào)度令，但是沒有按照規(guī)范的格式進行車機聯(lián)控，在呼答時沒有對限速進行確認。（長期以來，各局的車機聯(lián)控語言就十分隨意，而不是按嚴格遵照規(guī)范，這點在濟南鐵路局特別明顯），喪失了最后一次逃出生天的機會。大錯鑄成

33、T195次車接近施工路段的時候，正是凌晨4點多，在操縱的只有一名司機，這是人生理上最疲倦，反應(yīng)速度最慢的時候，131km/h的速度，很容易忽略路邊的減速信號。

34、4月28日4：38分，T195次列車在以131km/h的速度過施工便線的時候，由于轉(zhuǎn)彎半徑過小而形成了巨大離心力，致第9車廂與第10車廂間的連接頭脫落，在后部車廂的強大推力下，使9-17號車廂脫軌，其中15-16號車廂正倒在了對面上行線的鐵軌上。

35、另有分析，當時司機可能忽略了1400m外T字減速牌，而發(fā)現(xiàn)了800m外的黃色減速燈，而采取了緊急制動的措施。在彎道處緊急制動更容易引起傾覆。

36、據(jù)旅客言論分析，在T195次發(fā)生傾覆時，已經(jīng)發(fā)生了傷亡事故，有部分旅客罹難。

37、T195次傾覆時，由于部分車體架在上行線的鋼軌上，促發(fā)了自動短路裝置，使這個區(qū)間的信號機顯示為紅色停車信號，從而使這個區(qū)間自動閉塞。

38、不幸的是，當時從煙臺開往徐州的5034次已經(jīng)進入了這個區(qū)間。牽引5034次的，是DF11G-0400次機車。該機車的最高限速同樣是140km/h。

39、當時是黎明前的黑暗，列車司機只能憑借列車的前照燈觀察前方鐵軌。而國產(chǎn)列車的前照燈最大照射距離不超過300米；如果5034次列車按時速80km/h的速度行進時緊急制動，則制動距離至少需要700米，顯然5034次列車時間發(fā)現(xiàn)了危險，采取了緊急制動的措施，但已于事無補。

40、4月28日4：41分，5034次列車撞上了已傾覆的T195次列車。從側(cè)面撞擊在15-16節(jié)車廂處，導致5034次列車1-5節(jié)車廂出軌。這一不幸的撞擊，加大了事故的傷亡。

主要原因國務(wù)院“4·28”膠濟鐵路特大交通安全事故調(diào)查組，2008年4月29日上午在山東淄博成立，國家安監(jiān)總局局長王君任調(diào)查組組長。事故調(diào)查組認為，膠濟鐵路特大交通事故是一起典型的責任事故，濟南鐵路局在這次事故中暴露出兩點突出問題：一是用文件代替限速調(diào)度指令二是漏發(fā)臨時限速指令從而造成事發(fā)列車(北京開往青島的T195次旅客列車)在限速80公里的路段上實際時速居然達到了131公里，每小時超速51公里、60%，這充分暴露了一些鐵路運營企業(yè)安全生產(chǎn)認識不到位、領(lǐng)導不到位、責任不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴重問題；反映了基層安全意識薄弱，現(xiàn)場管理存在嚴重漏洞。調(diào)度命令傳遞混亂濟南鐵路局2008年4月23日印發(fā)了《關(guān)于實行膠濟線施工調(diào)整列車運行圖的通知》，其中含對該路段限速80公里的內(nèi)容。這一重要文件距離實施時間28日零時僅有4天，卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式傳遞，而且把北京機務(wù)段作為了抄送單位。這一文件發(fā)布后，在沒有確認有關(guān)單位是否收到的情況下，2008年4月26日濟南局又發(fā)布了一個調(diào)度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發(fā)生段。濟南局列車調(diào)度員在接到有關(guān)列車司機反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，2008年4月28日4時02分濟南局補發(fā)了該段限速每小時80公里的調(diào)度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執(zhí)行車機聯(lián)控。與此同時，機車乘務(wù)員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最