糖尿病腎病診斷與診療

1、糖尿病腎病診斷與診療糖尿病腎病患病率中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥研究組30個(gè)省市自治區(qū)，24000余例住院糖尿病患者早期腎病18.0 %臨床腎病13.2 %腎功能不全5.3 %尿毒癥1.2 %腎臟病變總計(jì)33.6 %慢性腎衰的主要病因70年代：1. 慢性腎炎2. 慢性間質(zhì)性腎炎3. 糖尿病腎病4. 其它90年代：1. 糖尿病腎病(USA 40%)2. 高血壓腎病(USA 33%)3. 慢性腎炎(USA 約10%) 4. 慢性間質(zhì)性腎炎5. 缺血性腎病6. 其它：多囊性腎病 糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素血糖控制不良糖尿病病程高蛋白攝入增高的尿白蛋白排泄量高血壓高血壓的家族史心血管疾病的家族史血脂異常高

2、血糖細(xì)胞外液 血漿和系膜蛋白糖基化 膜選擇性腎血流量增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過(guò)腎臟超負(fù)荷高血糖致腎病的機(jī)理尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。 指向死亡的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范圍 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿(顯性蛋白尿) 腎病綜合癥免疫分析法尿蛋白試紙測(cè)試陽(yáng)性的可能性升高30 300mg/24h(24h尿)20 200g/分鐘(過(guò)夜尿)1.9 28mg/mmol(男性)2.8 40mg/mmo

3、l(女性)總的尿蛋白定量：0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以?xún)?nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無(wú)癥狀期2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年開(kāi)始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常 高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年 顯性腎病 持續(xù)蛋白尿 GFR下降 RPF下降 高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年 GFR5年 -所有確診的2型糖尿病患者 分類(lèi) 24小時(shí)尿白蛋白 分時(shí)段檢測(cè) 點(diǎn)檢測(cè) (蛋白/肌酐比值) (mg/24h) (g/min) (g/mg 肌酐)正常 30

4、 20 140mmHg，腎功能下降速度 6% / 年 140mmHg,，腎功能下降速度 13.5% / 年 140mmHg, 1% / 年降壓藥物選擇血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣離子拮抗劑(CCB)-受體阻滯劑 -受體阻滯劑利尿劑復(fù)方制劑ADA最新指南-治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下1型DM患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿,不論有無(wú)高血壓，應(yīng)首選ACEI治療2型DM高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應(yīng)首選ARB治療降壓目標(biāo)：一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是140/90mmHg藥物選

5、擇首先考慮使用ACEI或ARB，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。關(guān)注糖尿病高血壓患者推薦ACEI/ARB是首選和基礎(chǔ)降壓藥物合并高血壓CKD患者需聯(lián)合用藥使血壓達(dá)標(biāo)強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓觀(guān)念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù) 患者都需要2種或更多的藥物使血壓達(dá)標(biāo)慢性腎病高血壓患者， 為了達(dá)到目標(biāo)血壓(6,500 例患者, 32 個(gè)國(guó)家血壓晨峰替米沙坦vs 雷米普利老年收縮期高血壓美卡素 + HCTZ vs 氨氯地平 + HCTZ糖尿病肥胖替米沙坦+ HCTZ vs 纈沙坦 + HCTZ血壓晨峰替米沙坦+ HCTZ vs 氯沙坦 + HCTZ糖尿病腎病替米沙坦

6、 vs 纈沙坦糖尿病腎病替米沙坦 vs 氯沙坦糖尿病腎病替米沙坦 vs 安慰劑腎臟內(nèi)皮功能障礙替米沙坦 vs 雷米普利糖尿病腎病替米沙坦 vs 依那普利5項(xiàng)腎臟保護(hù)研究控制血壓和蛋白尿是延緩DN進(jìn)展及減少心血管事件與死亡的關(guān)鍵血管緊張素II在腎臟事件鏈發(fā)生發(fā)展中起到重要作用ARB通過(guò)改善腎小球內(nèi)高壓，以及改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性及減少蛋白尿起到保護(hù)腎功能的作用替米沙坦，DN治療中理想的ARB -超越降壓，有效保護(hù)腎功能，安全更耐受控制血糖可以選用的藥物 糖適平（首選） - 口服吸收快而完全；95%肝、膽代謝；劑量范圍廣 諾和龍 -餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，92%肝、膽代謝 拜糖平 -作用于胃腸道，很少

7、吸收入血，對(duì)腎臟無(wú)不良作用 美比達(dá) -代謝產(chǎn)物無(wú)活性慎用藥物 -優(yōu)降糖、達(dá)美康、雙胍類(lèi)藥物 降糖治療2-合理使用胰島素一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降糖藥，而采用胰島素治療一般不用長(zhǎng)效胰島素，用短效胰島素 注意腎功能不全時(shí)胰島素酌情減量 血糖控制目標(biāo) FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%其他治療抗血小板藥物調(diào)脂藥物終末期糖尿病腎病的治療透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為1520ml/min時(shí)開(kāi)始透析。腎或胰腎聯(lián)合移植：?jiǎn)渭兡I移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改善，現(xiàn)主張可能的條件

8、下盡量進(jìn)行胰腎雙器官聯(lián)合移植。糖尿病腎病診療流程圖(腎功能衰竭發(fā)生之前) 微量白蛋白尿血壓(每月)尿白蛋白測(cè)定尿素氮、肌酐及電解質(zhì)血糖水平血脂水平使血壓正?；_(dá)到良好的血糖控制治療心血管病變的危險(xiǎn)因素 血脂異常 吸煙 大量白蛋白尿除了上述監(jiān)測(cè)外：腎小球?yàn)V過(guò)率(每6-12個(gè)月)心臟超聲波檢查(每6個(gè)月)心電圖心臟X線(xiàn)檢查自主神經(jīng)功能檢查軀體感覺(jué)檢查常規(guī)的眼底鏡檢查如果有指征，進(jìn)行冠脈及周?chē)艿难茉煊翱紤]低蛋白飲食一段時(shí)間后，對(duì)患者所采取的治療及出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行回顧：心臟周?chē)茏?足病專(zhuān)家)眼糖尿病腎病診療流程圖(腎功能不全發(fā)生之后) 血清肌酐 250mol/L 由腎病專(zhuān)家會(huì)診 停用口服降糖

9、藥，開(kāi)始胰島素治療 患者適合使用腎臟移植嗎？繼續(xù)上述診治過(guò)程，患者開(kāi)始采用低蛋白飲食患者適合作腎臟移植嗎？ 是否組織配型尋求正常供者是否合適接受腹膜透淅？是否腎臟移植胰腎聯(lián)合移植腹膜透析 血管造瘺飲食及系統(tǒng)治療血液透淅 外周血管狀態(tài) 規(guī)律地檢查循環(huán)系統(tǒng) 足部護(hù)理：經(jīng)常檢查足部(至少每3個(gè)月)；足部專(zhuān)家檢查 規(guī)律地繼續(xù)眼底鏡檢查(每3 - 6個(gè)月)血清肌酐水平 500mol/l追蹤臨床病例分享糖尿病腎病合并腎功能不全病例摘要老年男性17年發(fā)現(xiàn)血糖高，未控制飲食和規(guī)律治療10年前出現(xiàn)視力下降，眼底有滲出，近來(lái)視力急劇下降9年前出現(xiàn)尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；4年前加重伴腎區(qū)痛，下肢和眼瞼浮腫，尿蛋

10、白（+）；2個(gè)月前尿蛋白（+），尿蛋白5.66 克/24h，Scr 166.9 mol/L，Ccr 62.93 ml/min病歷摘要2年前手足麻木9年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白后改用皮下胰島素治療，近一年用胰島素泵總量83u/日（基礎(chǔ)量41u/日，三餐前各追加14u）父母均患糖尿病既往：脂肪肝20年，高血壓2年體格檢查一般檢查：BP 160/85 mmHg BH 175cm BW 70Kg BMI 22.86Kg/m2心、肺、腹（-）四肢皮膚痛覺(jué)減退，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱下肢浮腫（+）一般檢查尿液檢查尿常規(guī) 尿Pr300mg/dl，鏡檢 RBC 03/Hp, WBC 05/Hp，顆粒管型 01/HP尿蛋白 定量

11、3.23g/24h，UAER 3222.9g/min一般檢查血液檢查血Rt：Hb128g/dl生化：FBG 5.63mmol/L , GHbA1c 6.7% 肝：TP 56.8 g/L(60-82) ，ALB 31.7 g/L (35-50) ， PA 145 mg /L(170-420) 腎： Scr 156 ummo /L(44-133) ，Ccr 53.63 ml/min ，UA 459 umol/L(150-420) ， UREA 12.60 mmol/L(1.8-7.1) 輔助檢查眼部：眼底右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變2期，右眼白內(nèi)障 四肢血管超聲：動(dòng)脈粥樣硬化 腎動(dòng)態(tài)：雙腎功能受損診斷2型 糖尿病 糖尿病腎病4期 糖尿病視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病周?chē)懿∽兏哐獕翰「哐Y糖尿病腎病飲食治療患者身高175cm 標(biāo)準(zhǔn)體重70Kg 實(shí)際體重70Kg 25Kcal/kg.d 總熱量1750Kcal 蛋白質(zhì)0.6g/Kg/d 蛋白質(zhì)總量42g/d糖尿病腎病治療降糖治療：繼續(xù)使用胰島素降壓治療 ARB： 替米沙坦 80mg Qd 受體阻滯劑 ：倍他樂(lè)克 25mg Bid Ca拮抗劑 ：拜心同