科普講課科學(xué)安全地使用他汀類降脂藥李平

1、科普講課科學(xué)安全地使用他汀類降脂藥李平患病率高，未受重視 我國(guó)現(xiàn)有1.6億高血脂患者，但很多人并未重視2高血脂危害嚴(yán)重3高脂血癥的危害？高血脂動(dòng)脈粥樣硬化冠心病/腦中風(fēng)/腎功能不全/周圍血管病變致殘或死亡4CRP=C反應(yīng)蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損“LDL-C斑塊事件”鏈動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的共同

2、發(fā)病機(jī)制事件5致殘、致死率高6高血脂是“無聲殺手” 高血脂沒有任何癥狀，很多人血脂高了也無從知道；有的即使知道自己血脂高，也不進(jìn)行有效治療很多人常在不知不覺中突發(fā)心肌梗死、腦梗死，猝死，因此有人稱高血脂是“無聲殺手”7什么是血脂？ TCTG8什么是高血脂？ 高血脂是指血液中膽固醇和/或甘油三酯水平升高主要包括高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥趙水平臨床血脂100問第15頁(yè)9高膽固醇血癥危害更大膽固醇直接參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，可導(dǎo)致冠心病、中風(fēng)等，危害更大高甘油三酯與動(dòng)脈粥樣硬化形成沒有直接關(guān)系因此，應(yīng)更加警惕膽固醇增高10膽固醇有“好”“壞”之分 “好”膽固醇：高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)將多

3、余的膽固醇從動(dòng)脈中清除,防止動(dòng)脈粥樣硬化形成,減少冠心病、中風(fēng)等事件發(fā)生“壞”膽固醇：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量過多時(shí)會(huì)鉆入動(dòng)脈壁，沉積成斑塊，堵塞血管，引起冠心病、中風(fēng)等事件11“壞”膽固醇(LDL-C) 危害人體的三個(gè)步驟 12第一步：“鉆入”血管壁高血壓、糖尿病、吸煙等因素會(huì)使血管內(nèi)膜破損血液中“壞”膽固醇 (LDL-C)增多時(shí)，通過破損的血管內(nèi)膜“鉆入”血管壁，在血管壁中沉積下來13第二步：沉積成斑塊 1415不穩(wěn)定斑塊象“不定時(shí)炸彈”16斑塊使血流“變細(xì)”或“中斷” 17第三步：發(fā)生疾病或事件穩(wěn)定斑塊：冠心病、腦缺血、腦梗塞等不穩(wěn)定斑塊：引發(fā)各種急性事件如急性心肌梗死、腦栓

4、塞、猝死等1819202122避免事件發(fā)生的關(guān)鍵：積極降膽固醇治療 23血膽固醇每降低1%，冠心病危險(xiǎn)性減少2%LDL每增加0.26mmol/L，冠心病危險(xiǎn)性增加10%HDL每增加0.13mmol/L，冠心病危險(xiǎn)性減少10%為什么要降膽固醇治療？24降膽固醇治療可以清除“壞”膽固醇 降膽固醇治療使血液中“壞”膽固醇減少，減緩斑塊的形成和進(jìn)展25減少穩(wěn)定斑塊誘發(fā)的疾病降膽固醇治療可以減少穩(wěn)定斑塊誘發(fā)的疾病心絞痛心肌梗死腦缺血腦梗塞等26降膽固醇治療使不穩(wěn)定斑塊變得穩(wěn)定 降膽固醇治療可以使“薄皮大餡”的不穩(wěn)定斑塊中的“油湯餡”減少，“餃子皮”變厚，從而使血管內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”不再爆炸27減少不穩(wěn)定

5、斑塊誘發(fā)的事件降膽固醇治療可以減少不穩(wěn)定斑塊誘發(fā)的急性事件急性心肌梗死腦栓塞猝死等28從現(xiàn)在開始關(guān)注自己的膽固醇狀況 29看看自己是否需要查血膽固醇如果您存在下列狀況中的一種，就應(yīng)該查血液的膽固醇水平已有冠心病或中風(fēng)有吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓有冠心病、高血脂家族史絕經(jīng)后女性40歲以上男性高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(CCEP)3031診斷高膽固醇血癥的標(biāo)準(zhǔn)2006年中華心血管病年會(huì)，廈門LDL-C水平TC水平急性冠脈綜合征，介入術(shù)后、冠心病糖尿病、卒中糖尿病 120mg/dl80mg/dl冠心病、中風(fēng)或糖尿病 100mg/dl 160mg/dl有2個(gè)與以上危險(xiǎn)因素(高血壓、

6、肥胖、吸煙、家族史、老齡) 130mg/dl 200mg/dl0-1個(gè)危險(xiǎn)因素 160mg/dl 240mg/dl32得了高膽固醇血癥怎么辦？ 千萬不要忽視 積極與醫(yī)生溝通，首先了解自己正常的膽固醇水平是多少 按醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行降膽固醇治療 33積極降膽固醇治療 防治心腦疾病34了解治療目標(biāo)改善生活方式堅(jiān)持藥物治療調(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，并達(dá)到推薦的治療目標(biāo)值降膽固醇治療方法的選擇35了解自己的目標(biāo)膽固醇水平 TC(mg/dL)LDL-C (mg/dL)0-1個(gè)危險(xiǎn)因素2401602個(gè)與以上危險(xiǎn)因素200130冠心病、糖尿病、卒中、高血壓3個(gè)危險(xiǎn)因素160100急性冠脈綜合征，介入術(shù)后、冠心病糖尿病、卒中

7、糖尿病120802006中華心血管病年會(huì)，廈門36選擇理想的降膽固醇藥物 常用的降脂藥有4類膽酸螯合劑煙酸與其衍生物其中，他汀類是降膽固醇治療的理想藥物他汀類貝特類趙水平臨床血脂100問第43，44頁(yè)37選擇他汀類藥物的理由證據(jù)最充分從1994年至今，他汀類藥物積累了豐富的臨床研究證據(jù)降膽固醇療效最強(qiáng)具有對(duì)血管的保護(hù)作用可以預(yù)防冠心病、中風(fēng)的發(fā)生可以延長(zhǎng)壽命38他汀類藥物對(duì)冠心病、中風(fēng)的預(yù)防使用他汀類藥物降膽固醇治療，可減少重要冠心病事件34他汀類藥物可使中風(fēng)降低21胡大一健康未來從“心”開始第52頁(yè)Amarenco P, et al. Stroke, 2004;35:2902-2909 39

8、服用他汀類藥物要足夠劑量降膽固醇治療的關(guān)鍵之一是達(dá)標(biāo)，即達(dá)到目標(biāo)膽固醇水平只有膽固醇達(dá)標(biāo)，才能有效防止冠心病、中風(fēng)、減少死亡因此，服用他汀類藥物要足夠劑量，足以使血膽固醇降至目標(biāo)水平40“達(dá)標(biāo)”使心腦血管事件減少50一項(xiàng)達(dá)標(biāo)研究的啟示在該達(dá)標(biāo)研究中，冠心病患者血脂達(dá)到LDL-C100mg/dL的目標(biāo)，與未達(dá)標(biāo)的病人相比，總死亡率和各種心腦血管事件均降低50左右GREACE研究41他汀類藥物要長(zhǎng)期堅(jiān)持高膽固醇血癥是一種慢性代謝異常，目前只能靠藥物控制。如果停藥，多數(shù)病人的膽固醇水平在12周后又回升到治療前水平降膽固醇治療的目的是防止心腦血管疾病，他汀類藥物只有長(zhǎng)期服用才能達(dá)到這一目的42他汀服用

9、時(shí)間越長(zhǎng)獲益越多在一項(xiàng)研究中，LDL-C水平相等的情況下，他汀服藥時(shí)間與獲益的關(guān)系他汀服用時(shí)間心臟事件的降低12年635年196年21Law MR, et al. BMJ 2003;326:142343長(zhǎng)期服用他汀安全性勿庸置疑很多研究均證實(shí)，他汀長(zhǎng)期服用是安全的他汀類藥物的研究，從數(shù)月至數(shù)年不等其中很多研究在35年之間有的研究進(jìn)行了10年之久44下列人群應(yīng)格外重視達(dá)標(biāo)和堅(jiān)持 已有冠心病、中風(fēng)的病人裝了支架或做過搭橋手術(shù)的病人高血壓病人糖尿病病人45膽固醇46裝支架或搭橋術(shù)后的降膽固醇治療 裝了支架或做完搭橋手術(shù)并非萬事大吉，因?yàn)檫@只是對(duì)已發(fā)生堵塞血管的治療，而斑塊遍布全身血管，隨時(shí)有再發(fā)心梗

10、的可能裝支架或搭橋術(shù)后，更應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持降膽固醇治療，使LDL-C至少100mg/dL，從而控制斑塊進(jìn)展血脂異常防治建議199747高血壓病人的降膽固醇治療最新研究表明，對(duì)膽固醇水平正?；蜉p微升高的高血壓病人降膽固醇治療，可降低心肌梗死36，降低中風(fēng)27因此，高血壓病人膽固醇達(dá)標(biāo)后，也要長(zhǎng)期堅(jiān)持降膽固醇治療ASCOT研究48糖尿病病人的降膽固醇治療“壞”膽固醇(LDL-C)對(duì)糖尿病病人的危害更大，這是因?yàn)?，糖尿病病人的LDL-C顆粒更小，更容易鉆入血管壁沉積成斑塊最新研究證實(shí)，糖尿病病人降膽固醇治療，可使心血管事件的危險(xiǎn)降低37，中風(fēng)降低48因此，糖尿病病人更要堅(jiān)持降膽固醇治療，LDL-C應(yīng)至少1

11、00mg/dLUKPDS研究，CARDS研究49服藥期間定期復(fù)查 在開始服用他汀類藥物后4-6周，要復(fù)查血脂，調(diào)整用藥膽固醇水平正常后，要堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查（一般為6個(gè)月1年復(fù)查一次）趙水平臨床血脂100問第89頁(yè)50服用他汀類藥的注意事項(xiàng)了解患病情況是否合并有肝腎功能不全、甲狀腺功能減退癥等其他疾??；是否合用其他藥物，如貝特類降脂藥、煙酸、環(huán)孢霉素、抗真菌藥、紅霉素和克拉霉素、維拉帕米、胺碘酮等藥物；是否酗酒，大量飲用柚子汁；服藥時(shí)間因?yàn)槿梭w合成膽固醇在夜間最活躍，而他汀類主要是通過限制膽固醇的合成起作用的，因此晚上服用效果最好。副作用的監(jiān)測(cè)在開始他汀類降脂前，需抽血化驗(yàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶

12、，病人要注意出現(xiàn)肌肉疼痛、不適、乏力，有沒有解棕褐色小便。一旦有這些情況，提示有發(fā)生肌病的可能，立即看醫(yī)生，抽血化驗(yàn)肌酸激酶，與上次的化驗(yàn)值對(duì)比，決定處理。復(fù)查血脂，調(diào)整劑量在服藥6周左右，血脂平穩(wěn)下降。因此，在服藥1月后，可復(fù)查血脂，了解血脂是否達(dá)標(biāo)。若已達(dá)標(biāo)，可按原劑量繼續(xù)服用；若尚未達(dá)標(biāo)，則常需調(diào)整劑量，或合用其他降脂藥物。當(dāng)然，這應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，51中草藥降脂的注意事項(xiàng)（1）切勿偏信廣告宣傳和道聽途說，自行購(gòu)藥服用。一些保健品類的中草藥，不能頂替降脂藥服用。（2）服藥6至8周后復(fù)查血脂，如血脂較用藥前無明顯下降，或血脂下降不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，不宜繼續(xù)服用，（3）冠心病人，特別是已患心肌梗

13、死和心絞痛的患者，作過冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)、安裝支架與冠脈手術(shù)的病人，以與合并糖尿病和高血壓等疾病者，最好選用得到公認(rèn)的降脂藥物，如他汀類等積極控制血膽固醇，防治心腦血管疾病。如果甘油三酯明顯升高，選用貝特類等降低甘油三酯，以預(yù)防急性胰腺炎發(fā)生。（4） 中草藥作為血脂高病人的輔助用藥，不能取代現(xiàn)代的降脂藥。52不同的人降脂的目標(biāo)值不同 對(duì)于已患有冠心病的病人，只要其血膽固醇大于毫摩爾/升, 就應(yīng)給予服用他汀類藥物，并主張將這類病人的血膽固醇降至毫摩爾/升以下。對(duì)于年青人，如果沒有冠心病的危險(xiǎn)因素諸如高血壓、吸煙等時(shí)，血膽固醇輕微升高并不需要藥物治療，只有當(dāng)飲食控制無效且血膽固醇特別高如超過毫摩爾/升

14、時(shí)，才考慮服用降脂藥物。對(duì)不同的人采取不同的降脂目標(biāo)值決定于多方面的影響因素。首先，對(duì)冠心病者進(jìn)行積極地降脂治療，能有效地防止冠心病的加劇，避免心肌梗死發(fā)作，并可在很大程度上減少這類病人的醫(yī)療費(fèi)用支出。對(duì)年青人服用降脂藥物，因需治療的時(shí)間很長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)很大。所以，對(duì)于年青人多主張采取節(jié)制飲食、多運(yùn)動(dòng)和戒煙等非藥物方式進(jìn)行治療，53停用降脂藥后血脂的反彈不論哪一種降脂藥物，都是在服用后1月左右產(chǎn)生最大的降脂療效。如果停用降脂藥，血脂又會(huì)逐漸回升至治療前的水平?，F(xiàn)有的降脂藥物都只是在某一環(huán)節(jié)糾正血脂代謝的異常，如影響脂質(zhì)的吸收或抑制體內(nèi)膽固醇的合成或者促進(jìn)體內(nèi)脂質(zhì)的分解代謝等一旦停藥，藥物的治療

15、作用消失，血脂也就會(huì)再次升高，這便是所謂的停藥后血脂反彈。54合理地服用降脂藥物下列幾點(diǎn)應(yīng)特別注意：（1 )服用降脂藥物的同時(shí)，絕不能忽略飲食和參加體力活動(dòng)；（2)應(yīng)從常規(guī)降脂藥物劑量開始，根據(jù)血脂的變化，增加或減少降脂藥物的劑量。（3)選擇服用降脂藥物的時(shí)間，如他汀類藥物多提倡在晚上服用（可使降脂的療效更好些）。（4) 注意觀察藥物的不良反應(yīng)，一旦懷疑發(fā)生了與降脂藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，就應(yīng)與時(shí)到醫(yī)院咨詢醫(yī)生。（5)為了達(dá)到最佳的臨床療效，降脂藥物應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。55服降脂藥物的注意事項(xiàng)服用降脂藥物時(shí)，應(yīng)該特別注意以下3方面的問題：（1） 降脂的療效，即藥物的使用是否達(dá)到了降脂的目的。（2） 藥

16、物所引起的不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重的藥物副作用。（3） 降脂藥物之間以與與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的問題。在服用降脂藥物后的6-8周內(nèi)，應(yīng)復(fù)查血膽固醇、甘油三酯以與高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）的水平，以了解降脂藥物的療效。調(diào)整降脂藥物的種類和劑量。治療后血脂降至目標(biāo)值，說明降脂有效，但這并不是停藥的指標(biāo)，應(yīng)該繼續(xù)按原劑量服用此藥，以鞏固療效，一般不要減少藥物的劑量。服用降脂藥物會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，。降脂藥物（主要是指他汀類和貝特類）的嚴(yán)重副作用是引起肌病，患者一旦出現(xiàn)原因不明的肌痛和肌無力的癥狀后應(yīng)與時(shí)抽血檢測(cè)肌酸激酶（CK）。56糖尿病患者為什么要積極降脂治療？ 糖尿病患者中，心臟病的發(fā)生率和死亡率明

17、顯增高，有人統(tǒng)計(jì)至少是普通人群的三倍以上。糖尿病患者的心血管病高危險(xiǎn)性，與合并存在的血脂異常有關(guān)。同時(shí)，也有許多研究證實(shí)，對(duì)糖尿病患者除了控制血糖外，積極進(jìn)行降脂治療可顯著降低發(fā)生心臟病和腦中風(fēng)的危險(xiǎn)。57糖尿病患者怎樣合理選用降脂藥物？糖尿病患者應(yīng)首先選擇針對(duì)降低膽固醇藥物。當(dāng)前提倡對(duì)糖尿病患者首先選用他汀類藥物。大量的研究也支持，對(duì)糖尿病患者給予他汀類藥物治療，可顯著降低其發(fā)生心臟病和腦中風(fēng)的危險(xiǎn)性。如果糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）已降至毫摩爾/升以下，仍然有甘油三酯升高和HDLC低下，則可考慮選用其他的降脂藥物，如貝特類或煙酸類降脂藥物。58糖尿病的降脂治療需要達(dá)到目標(biāo)嗎？

18、 所謂降脂治療達(dá)標(biāo)，是指將血脂指標(biāo)降低到某一具體值，即治療的目標(biāo)值，-對(duì)于冠心病患者，應(yīng)將其血低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）降至毫摩爾/升以下。-對(duì)于糖尿病患者，美國(guó)等國(guó)家也有同樣建議，即將LDLC降至毫摩爾/升以下。所以，糖尿病患者的降脂治療也需要達(dá)到目標(biāo)值。只有這樣，才能獲得較好的臨床效益。59脂肪肝要服降脂藥嗎？ 脂肪肝病人常同時(shí)有血脂升高，由于脂肪肝是由多種因素引起的，降脂藥僅是脂肪肝治療的措施之一，對(duì)于同時(shí)合并有血脂升高的脂肪肝患者，進(jìn)行藥物降脂治療，血脂水平肯定可以降低。脂肪肝的病人，肝轉(zhuǎn)氨酶偏高，降脂藥物對(duì)病人的肝臟可能有損害，服用降脂藥物應(yīng)加倍小心。但是，也有人觀察到，脂肪肝的

19、病人雖有輕微的轉(zhuǎn)氨酶升高，而在服降脂藥物后，轉(zhuǎn)氨酶反而可恢復(fù)正常?？傊靖位颊撸梢苑媒抵幬?，但降脂藥物對(duì)脂肪肝的確切療效尚需作更多的臨床研究加以證實(shí)。60肝功能不好也可用降脂藥？ 肝病患者服用藥不當(dāng)，勢(shì)必傷害肝臟。降脂藥物同樣也經(jīng)過肝臟代謝，他汀類藥物是目前應(yīng)用最廣泛的降脂藥物，主要的副作用就是造成肝轉(zhuǎn)氨酶升高。 如果僅僅是轉(zhuǎn)氨酶輕度的升高，不是膽汁淤積性肝病和活動(dòng)性肝病所致，只要轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值上限的3倍，又有服用降脂藥物的必要，可以服用降脂藥物。61高血脂癥的“洗血“療法-所謂“洗血”療法，是一種血漿凈化的方法，是通過化學(xué)或免疫的方法，在短時(shí)間內(nèi)將血液中的脂質(zhì)去掉，主要是清除血

20、漿中的一部分低密度脂蛋白?！跋囱悲煼ǖ脑砼c血液透析方法相似，每次“洗血”后的療效只能維持?jǐn)?shù)天。要保持血脂正常，必需每星期“洗血”1至2次。-“洗血”療法有其嚴(yán)格的適應(yīng)證。絕大多數(shù)血脂不正常的患者，都可通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改善生活方式和服用降脂藥物治療得到良好的控制。對(duì)于降脂藥物難以奏效的頑固性高脂血癥，如先天性的純合子家族性高膽固醇血癥患者，可考慮采用“洗血“治療。此外，對(duì)于已有心肌梗死的患者，如果同時(shí)有血膽固醇特別高，且服用降脂藥后，血脂降低不理想，也可考慮采用”洗血“療法。- “洗血”降低血脂的作用是暫時(shí)的，每次“洗血“的費(fèi)用昂貴，所以這種治療方法的應(yīng)用受到很大的限制。62服藥同時(shí)積極改

21、善生活方式 合理膳食適量運(yùn)動(dòng)控制體重戒煙限酒63改善生活方式世界衛(wèi)生組織“維多利亞宣言”合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡64 合理膳食油脂類50克奶類與奶制品250克 豆類與豆制品50克畜禽肉類50-100克 魚蝦類50克 蛋類3-4個(gè)/周蔬菜類400-500克 水果類100-200克谷類300-500克糖 10克65合理膳食 身體內(nèi)的膽固醇來自何處？30%來自食物；70%是身體合成飲食療法是基礎(chǔ)，是必須的，血脂異?；颊唔殘?jiān)持進(jìn)行飲食療法飲食療法不能解決所有的問題，只有藥物干預(yù)才能抑制內(nèi)源性膽固醇的生成，達(dá)到有效的調(diào)節(jié)血脂的目的66 減少膽固醇的攝入 含膽固醇高的食物有豬腦、蛋黃、豬肝、松花蛋、鰻、蟹黃、豬腰子、禽類肉皮、對(duì)蝦、魚子、奶油、肥肉等，對(duì)于冠心病、血脂高、身體肥胖的人食用后容易使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因此應(yīng)盡量少吃。67 每100克食物中膽固醇的含量豬腦 3100mg豬肝/腰 368mg豬肉（肥） 113mg （瘦） 75