4.貧血其他檢查.ppt1

1、第二節(jié) 貧血的其它檢查內(nèi)容網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞比積及相關(guān)數(shù)值測定 紅細(xì)胞比積（Hct） 平均紅細(xì)胞體積（MCV） 平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH） 平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）溶血性貧血 紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn) 酸溶血試驗(yàn)(Hma,s test) 抗人球蛋白試驗(yàn)(Coomb,s test) 尿內(nèi)含鐵血黃素檢查(Rous test) 一、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) （reticulocyte count ）(一)原理 網(wǎng)織紅細(xì)胞晚幼紅細(xì)胞 成熟的紅細(xì)胞, 網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte count ）(二)方法 活體染色法.近年來還可通過某些 血液自動(dòng)分析儀及流式細(xì)胞術(shù)檢測法進(jìn)行網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。 (

2、三)參考值(活體染色法)成人 0.5%1.5%新生兒 2%6%網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值 (2484)109/L （四） 臨床意義直接反應(yīng)骨髓造血功能療效觀察的指標(biāo)反映骨髓增生或重建情況 增高 溶血性貧血 缺鐵性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血 減低 再生障礙性貧血二、紅細(xì)胞比積 （hemotocrit，HT，Hct）(一)原理 將定量的經(jīng)雙草酸鹽抗凝全血灌注于 Wintrobe 分血管中，以一定的速度和時(shí)間離心沉淀后，讀取紅細(xì)胞層在全血中所占體積的百分比。(二)方法 溫氏法二、紅細(xì)胞比積（三）參考值 成人男性 40 50 成人女性 37 48（四）臨床意義增加 相對：血液濃縮 絕對：真性紅細(xì)胞增多癥減少 各種貧血

3、 Hct改變與RBC數(shù)不一定完全平行 計(jì)算RBC各項(xiàng)平均值才有意義三、紅細(xì)胞平均數(shù)值計(jì)算(一)原理 根據(jù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞比積，通過公式可分別計(jì)算出下列紅細(xì)胞平均數(shù)值，多參數(shù)血液自動(dòng)分析儀可直接獲得此類參數(shù)。 (二)計(jì)算方法及參考值 平均紅細(xì)胞體積（MCV：80100 fL）指每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積，以飛升(fl)為單位。 Hct （L / L） MCV = 1015 f L RBC（1012/ L）平均紅細(xì)胞Hb含量（MCH：2634 pg）指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含有的血紅蛋白的平均量，以皮克(pg)為單位。 Hb（g / L） MCH = pg RBC （1012/ L ）平均紅細(xì)胞

4、Hb濃度（MCHC：31070 g/L）指平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度，以克/升(g/L)表示。 Hb（g/L）MCHC = g / L Hct（L/L） 臨床意義 根據(jù)MCV、MCH、MCHC測定可對貧血進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類，并對其鑒別診斷也有一定意義。既：有助于貧血形態(tài)學(xué)分類 選擇合理治療方案貧血的形態(tài)學(xué)分類鑒別表 細(xì)胞形態(tài)學(xué) MCV MCH MCHC 病因 參考值 80-100fL 26-34pg 310-370g/L大細(xì)胞性貧血 - 巨幼細(xì)胞性貧血正常細(xì)胞性貧血 - - - 急性失血、溶貧 再障、白血病小細(xì)胞性貧血 - 感染、中毒 惡性腫瘤小細(xì)胞低色素 缺鐵性貧血 慢性失血四、溶血性貧血

5、的實(shí)驗(yàn)室檢查(一)溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷步驟HA的診斷一般分為四個(gè)步驟：確定有無貧血明確溶血的存在判定溶血部位查明溶血原因(一)溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷步驟1.確定有無貧血若紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比積低于參考值的下限則為貧血。 2.明確溶血的存在（1）紅細(xì)胞破壞增加 血液中網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增多血漿游離血紅蛋白含量增高肝珠蛋白含量減低血清間接膽紅素增高尿膽原含量增高 2.明確溶血的存在（2）骨髓紅系細(xì)胞高度代償性增生 骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍,粒紅比值明顯減低或倒置，紅系以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，原紅和早幼紅細(xì)胞亦增多，可見染色質(zhì)小體(Howell-jolly小體)、Cabot環(huán)及核分裂幼紅細(xì)

6、胞增多。血涂片中紅細(xì)胞形態(tài)異常，出現(xiàn)嗜多色性紅細(xì)胞和幼紅細(xì)胞等。 骨髓增生程度和粒紅比成熟紅細(xì)胞：有核細(xì)胞極度活躍 1：1明顯活躍10：1活躍 20：1減低 50：1極度減低200：1粒紅比粒細(xì)胞各階段細(xì)胞總和與各階段紅細(xì)胞總和之比正常3：1（粒、紅比）M:E正常2：1-4：11、粒、紅比正常：M - E- 正常 2、M:E M E- ：化膿、粒細(xì)胞白血病 M- E- ITP M- E ：純紅再障 M E ：紅白血病 M E ：再障3、M:E或倒置： M- E ：各種增生性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、真紅； M E- ：粒細(xì)胞缺乏癥。各系統(tǒng)骨髓細(xì)胞量和質(zhì)的改變1、粒系：原粒、早幼粒、形態(tài)改變急粒

7、早、中、晚幼、嗜酸-慢粒中性中、晚幼、桿狀WBC中毒變化感染 粒系-粒缺2、紅系 各階段成比例-溶貧、失血貧 伴胞漿發(fā)育落后于胞核缺鐵貧 伴巨幼紅細(xì)胞出現(xiàn)營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血 伴余二系-再障3、淋巴系 原淋或幼淋-急淋 相對、其他系-再障 -慢淋4、單核系 原單/幼單-單核細(xì)胞型白血病 單核C-慢性感染（結(jié)核）巨核C系 -ITP、脾亢 /- -再障6、漿C、網(wǎng)C 漿C系-再障、結(jié)核 漿C系、形態(tài)改變骨髓瘤、漿細(xì)胞性白血病 網(wǎng)C、形態(tài)改變惡網(wǎng) 網(wǎng)C-感染、溶貧、再障3.判定溶血部位血管內(nèi)溶血血管外溶血 4.查明溶血的原因HA的原因較復(fù)雜一般先做常用的篩選試驗(yàn)，如 紅細(xì)胞形態(tài)觀察 紅細(xì)胞滲透脆性試

8、驗(yàn) 抗人球蛋白試驗(yàn) 蔗糖水溶血試驗(yàn) 血紅蛋白電泳根據(jù)篩選試驗(yàn)結(jié)果再選擇適當(dāng)?shù)拇_診試驗(yàn), 絕大部分患者的HA原因可以查明。（二）溶血性貧血的分類遺傳性紅細(xì)胞膜異常紅細(xì)胞酶異常珠蛋白合成異常獲得性機(jī)械性理化及生物因素免疫性單核-巨噬系統(tǒng)破壞按病因和發(fā)病機(jī)制分：（二）溶血性貧血的分類血管內(nèi)血管外按溶血的部位分：按溶血發(fā)生的部位分紅細(xì)胞破壞發(fā)生于血循環(huán)中血管內(nèi)溶血。臨床表現(xiàn)明顯，伴有血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿；紅細(xì)胞破壞發(fā)生于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)血管外溶血。主要發(fā)生于脾臟，臨床表現(xiàn)一般較輕。血管內(nèi)溶血與血管外溶血的鑒別檢查項(xiàng)目血管內(nèi)溶血血管外溶血紅細(xì)胞形態(tài)異常-+血漿游離血紅蛋白+-+高鐵血

9、紅素白蛋白+-尿Rous試驗(yàn)+-血紅蛋白尿-+-紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)-+(三)溶血性貧血確診的實(shí)驗(yàn)室檢查1.顯示紅細(xì)胞破壞增加的依據(jù)(1)紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加的實(shí)驗(yàn) 紅細(xì)胞壽命測定 紅細(xì)胞形態(tài)改變 血漿乳酸脫氫酶測定(2)血漿游離血紅蛋白增高的檢查 血漿游離血紅蛋白測定 血清珠蛋白測定 血漿高鐵血紅素白蛋白測定 血紅蛋白尿檢驗(yàn) 含鐵血黃素尿試驗(yàn)(Rous試驗(yàn))（3）膽紅素代謝異常的表現(xiàn) (1)紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加的實(shí)驗(yàn)紅細(xì)胞壽命測定：用51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞測定 其半衰期（T1/2） 正常 2532天 溶貧15天(1)紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加的實(shí)驗(yàn)紅細(xì)胞形態(tài)改變 可見紅細(xì)胞破壞的征象(1)紅

10、細(xì)胞壽命縮短、破壞增加的實(shí)驗(yàn)血漿乳酸脫氫酶測定 紅細(xì)胞破壞 乳酸脫氫酶(三)溶血性貧血確診的實(shí)驗(yàn)室檢查(2).血漿游離血紅蛋白增高的檢查血漿游離血紅蛋白測定血清珠蛋白測定血漿高鐵血紅素白蛋白測定 血紅蛋白尿檢驗(yàn)含鐵血黃素尿試驗(yàn)(Rous試驗(yàn)) 血漿游離血紅蛋白測定原理：游離血紅蛋白中血紅素部分有類似過氧化物酶的作用，能使鄰甲苯胺氧化顯色，與已知血紅蛋白濃度的標(biāo)準(zhǔn)液比較而求得其含量。 標(biāo)本采集：用肝素或EDTA抗凝血均可。 參考值：1mm才能在光鏡下檢出)，含有含鐵血黃素的上皮細(xì)胞的未完成其衰老脫落的過程等均可呈陰性反應(yīng)，必要時(shí)反復(fù)檢查或取晨尿、午睡后的尿液進(jìn)行檢查。 （3）膽紅素代謝異常的表現(xiàn)

11、血非結(jié)合膽紅素尿中的尿膽原 尿膽紅素（）(三)溶血性貧血確診的實(shí)驗(yàn)室檢查2.顯示紅細(xì)胞代償增加的依據(jù)(1)外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高(2)外周血涂片紅細(xì)胞形態(tài)改變(3)增生性貧血骨髓象(四)溶血性貧血的病因診斷溶血性貧血病因紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷遺傳性溶血：紅細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞酶缺陷珠蛋白異常紅細(xì)胞外部因素異常：免疫因素（患者產(chǎn)生紅細(xì)胞抗體）非免疫因素（人工瓣膜置換術(shù)、蛇毒、瘧原蟲）1.紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)紅細(xì)胞膜缺陷主要是指膜成分或膜支架結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致紅細(xì)胞表面積與體積比、可塑性及脆性等改變，有的還伴有紅細(xì)胞形態(tài)異常而易于破裂導(dǎo)致溶血性貧血。膜成分異常主要是指脂質(zhì)和膜支架結(jié)構(gòu)的異常，常見的是收縮蛋白(區(qū)帶

12、、)、肌動(dòng)蛋白(區(qū)帶)及區(qū)帶-1蛋白的磷酸化或相互結(jié)合障礙,不能形成牢固的膜骨骼。針對紅細(xì)胞膜缺陷常用的篩選試驗(yàn)是測定紅細(xì)胞在各種實(shí)驗(yàn)條件下抗溶解的能力，若通過生化方法直接測定膜成分的異常,則更為準(zhǔn)確而特異。 （1）.紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)（2）.溫孵育后滲透脆性試驗(yàn)（3）.自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)（4）.酸溶血試驗(yàn)（5）.蔗糖水溶血試驗(yàn)1.紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)（1）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)(red-cell osmotic fragility test,ROFT)原理：正常紅細(xì)胞為雙凹圓盤狀,在低滲鹽水中吸水膨脹的適應(yīng)性較大(可增加70%的體積而不破裂)。遺傳性球形細(xì)胞增多癥(HS)等紅細(xì)胞的表面積/體

13、積(S/V)的比值小,對低滲鹽水的適應(yīng)性小(脆性增大)。本試驗(yàn)是測定紅細(xì)胞在一系列不同濃度低滲氯化鈉鹽水內(nèi)開始溶血和完全溶血的氯化鈉濃度。標(biāo)本采集：用肝素抗凝血,也可取靜脈血立即測定。紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)脆性增高 開始溶血及完全溶血時(shí)氯化鈉溶液的濃度均較正常對照提前兩管（0.04%）或更高，即開始溶血0.50%,完全溶血0.38%NaCl時(shí)為脆性增高，即紅細(xì)胞對低滲NaCl溶血的抵抗力減低；脆性減低即紅細(xì)胞對低滲NaCl溶血的抵抗力增高；參考值：開始溶血 4.24.6g/L NaCl 完全溶血 2.83.4g/L NaCl意義 ：遺傳性球形RBC增多癥 自身免疫性溶血性貧血 ：低色素性貧血(IDA，

14、地中海貧血)溫孵育滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞孵育過程中，葡萄糖消耗增加，儲(chǔ)備的ATP減少紅細(xì)胞對陽離子的主動(dòng)傳遞受阻，鈉離子在紅細(xì)胞內(nèi)集聚，細(xì)胞膨脹滲透脆性增加。（2）溫孵育后滲透脆性試驗(yàn)原理 略意義：正常人輕度增加 輕癥遺傳性球形RBC增多癥 丙酮酸激酶缺陷癥自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血病人，由于紅細(xì)胞內(nèi)酶缺陷，葡萄糖酵解障礙，不能提供足量ATP以維持紅細(xì)胞內(nèi)的鈉泵作用。病人紅細(xì)胞無菌條件下在自身血漿中溫育48h，使ATP儲(chǔ)備減少，鈉泵作用減弱導(dǎo)致溶血增強(qiáng)。在孵育過程中分別加入葡萄糖、ATP作為糾正物，并以氯化鈉溶液對照，觀察溶血是否被糾正。遺傳球：明顯糾正型先天型性非球（G-

15、6PD缺陷癥）加葡萄糖、ATP均可糾正型先天型性非球（丙酮酸激酶缺陷癥）加ATP糾正（3）.自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)原理參考值：孵育48h,4.0%; + 葡萄糖 or ATP 75%意義：G-6-PD缺乏癥，如蠶豆病、伯氨喹啉型藥物溶血性貧血紅細(xì)胞酶檢測變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)G6PD缺乏可致紅細(xì)胞內(nèi)的還原型谷胱甘肽含量減少高鐵血紅蛋白增高形成變性珠蛋白小體。取G6PD缺乏患者血液+乙酰苯肼37溫育2-4h，推薄血片，用1%煌焦油藍(lán)染色，計(jì)算含5個(gè)或更多變性珠蛋白小體的紅細(xì)胞百分率。3.RBC酶缺陷所致的溶貧（2）.變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)原理：G-6-PD 還原型GST 高鐵Hb 變性珠蛋白小

16、體染色 記含5個(gè)或更多小體的RBC百分率參考值 30%意義：G-6-PD缺乏癥、不穩(wěn)定Hb等病常45%4.珠蛋白合成異常的檢測 HbA2 輕型地中海貧血 HbA四條肽鏈異常限制性內(nèi)切酶 譜分析肽鏈基因突變Hb電泳 HbF -酸洗脫試驗(yàn)、堿變性試驗(yàn) 異丙醇試驗(yàn)檢測不穩(wěn)定Hb或HbH HbH包涵體試驗(yàn)溶血性貧血檢查項(xiàng)目選擇策略確定是否有貧血（血常規(guī)）確定是否有溶血（膽紅素代謝產(chǎn)物、Rous試驗(yàn)、Hb尿等 ）確定是否有RBC代償性增生(網(wǎng)織RBC ,骨髓中幼稚RBC )RBC壽命檢查確認(rèn)溶血的類型溶貧檢測小結(jié)概念 各種原因?qū)е碌募t細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多或加速，而骨髓造血功能不能代償?shù)囊活愗氀?。分?按部位分 血管內(nèi)、血管外； 按病因分 紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷遺傳性（遺傳球）、 紅細(xì)胞外因素獲得性（自免溶貧 ）紅細(xì)胞缺陷 紅細(xì)胞膜缺陷、紅細(xì)胞酶缺陷、珠蛋白生成異常檢測方法溶貧篩查檢測 血清游離血紅蛋白測定