咳嗽咳痰咯血呼吸困難胸痛

1、呼吸系統(tǒng)(h x x tn)常見(jiàn)癥狀和問(wèn)診共四十三頁(yè)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)常見(jiàn)癥狀 咳嗽(k su)、咳痰 咯血 呼吸困難共四十三頁(yè)咳嗽(k su)與咳痰Cough and Expectoration共四十三頁(yè)咳 嗽 概 念 咳嗽(cough) 是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)(tnggu)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。但頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。 共四十三頁(yè)咳嗽的發(fā)病機(jī)理 呼吸道內(nèi)分泌物或異物等刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通過(guò)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維 喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、 脊神經(jīng)咽喉、聲門(mén)、膈肌及其它呼吸肌收縮(shu su)咳嗽，將

2、呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出。延髓咳嗽(k su)中樞共四十三頁(yè)咳嗽病因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體，腫瘤，出血等刺激鼻咽喉、氣管(qgun)、支氣管(qgun)粘膜、肺咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜炎癥、腫瘤、外傷、氣胸咳嗽3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗斡傺?、肺水腫肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激咳嗽4.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽5.其他：胃食管返流，藥物（ACEI）引起咳嗽共四十三頁(yè)咳 痰 概 念咳痰(expectoration)：借助(jizh)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象。共四十三頁(yè)咳嗽(k su)、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義 1. 咳

3、嗽的性質(zhì) 2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律(jil) 3.咳嗽的音色 4.痰液的性質(zhì)和痰量共四十三頁(yè)咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義 咳嗽的性質(zhì)(xngzh)： （1)干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無(wú)痰或痰量甚少，可見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎、支氣管結(jié)核、肺結(jié)核等。 （2）濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支擴(kuò)等。共四十三頁(yè)咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：（1）發(fā)作性咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥、百日咳、腫瘤(zhngli)、結(jié)核、咳嗽變異性哮喘等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)、結(jié)核、肺膿腫等（3）夜間咳嗽（與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)

4、）：慢性心衰、肺結(jié)核等（4）清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫 等共四十三頁(yè)咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義(yy) 咳嗽的音色：（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y、喉結(jié)核或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等共四十三頁(yè)咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義 痰液的性質(zhì)和痰量： 粘液性、漿液(jingy)性、粘液膿性、膿性、血性鐵銹色痰 - 肺炎球菌 黃/翠綠色痰-銅綠假單孢菌膿痰有惡臭- 厭氧菌 灰綠/紅磚色痰-克雷伯桿菌大量泡沫痰 - 彌漫性肺泡癌 粉紅色泡沫痰急性左心衰痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出 - 白色念株

5、菌感染大量膿痰 - 支擴(kuò)、肺膿腫、肺囊腫并感染、支氣管胸膜瘺等共四十三頁(yè)咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性等）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤、肺膿腫等）咳嗽伴咯血（結(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤、二尖瓣狹窄等）咳嗽伴呼吸困難(h x kn nn)（阻塞、痙攣、心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）咳嗽咳痰伴杵狀指（支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌等）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、腫瘤、心性哮喘等）共四十三頁(yè)問(wèn)診思路(sl)發(fā)病(f bng)年齡、起病情況（急緩）、可能誘因、與季節(jié)的關(guān)系、體位的關(guān)系等?？人缘男再|(zhì)、程度、音色、時(shí)間等咳痰的顏色、性狀、量、氣味等伴隨癥狀共四十三頁(yè)咯

6、血Hemoptysis共四十三頁(yè)概 念咯血（Hemoptysis） 喉部以下各級(jí)支氣管和肺實(shí)質(zhì)的出血，經(jīng)口腔咳出?？┭呛粑到y(tǒng)常見(jiàn)癥狀，可以是痰中帶血、或大咯血，任何引起(ynq)支氣管肺部損傷的疾病均可導(dǎo)致咯血。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。共四十三頁(yè)病因(bngyn)與機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病 常見(jiàn)：結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺真菌病等 少見(jiàn)：支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥、 肺梗塞、肺吸蟲(chóng)機(jī)制：炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管黏膜、肺泡和毛細(xì)血管或自身免疫破壞肺泡毛細(xì)血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。2.心血管疾病 常見(jiàn)為二尖瓣狹窄，還有原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(goy)、房缺等機(jī)制：

7、肺淤血，肺動(dòng)脈高壓等原因?qū)е路闻荼诨蛑夤苊?xì)血管內(nèi)膜破裂。3.其他 血液?。ㄑ“鍦p少），急性傳染病（鉤端螺旋體?。?， 風(fēng)濕疾?。℅oodpastures syndrome）等共四十三頁(yè)臨床表現(xiàn)及意義(yy)年齡 ：青壯年-肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病 中老年吸煙-肺癌咯血量 ：小量500ml/ 24h大咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫肺癌的咯血多為持續(xù)或間斷痰中帶血。支氣管炎(zh q un yn)，肺炎咳嗽劇烈時(shí)可痰中帶血。共四十三頁(yè)伴隨(bn su)癥狀發(fā)熱（感染性等）咳嗽、咳痰(結(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤、二尖瓣狹窄等）胸痛(xin tn)(感染性炎癥、腫瘤等）皮膚出血點(diǎn)(血液病) 共四十三頁(yè)咯

8、血(k xi)與嘔血的鑒別 咯血 嘔血病因 結(jié)核，支擴(kuò)、肺炎、 潰瘍、肝硬化、急性出血 肺膿腫、肺癌、心臟病 性胃炎等出血征兆 喉部癢、咳嗽(k su)，胸悶 上腹不適、惡心嘔吐出血方式 咯出 嘔出血色 鮮紅 暗紅，咖啡色混有物 痰，泡沫 食物殘?jiān)?，胃液PH 堿性 酸性黑便 除非咽下，否則沒(méi)有 有，柏油樣便痰性狀 血痰持續(xù)數(shù)日 無(wú)痰共四十三頁(yè)問(wèn)診思路(sl)是否為咯血？表現(xiàn)：患者的年齡，病程，血量，顏色及性狀伴隨情況何系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的咯血？（呼吸，循環(huán)(xnhun)，血液等系統(tǒng)的其他癥狀）共四十三頁(yè)呼 吸 困 難(Dyspnea）共四十三頁(yè)概 念 呼吸困難(dyspnea)是指患者有感到“空氣不

9、足”、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力(yng l)，嚴(yán)重時(shí)有鼻翼煽動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺、端坐呼吸，呼吸輔助肌參與活動(dòng)，并伴有呼吸頻率、節(jié)律、深度的異常。 共四十三頁(yè)病因分類及機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病2.心臟疾病3.中毒4.血液(xuy)系統(tǒng)疾病5.神經(jīng)精神性疾病共四十三頁(yè)病因分類及機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病：肺疾?。貉装Y、淤血、水腫、廣泛纖維化等氣道阻塞：炎性滲出、水腫、腫瘤、異物等致氣道 狹窄或梗阻；支哮胸廓活動(dòng)障礙：畸形、氣胸、大量胸腔積液等膈肌活動(dòng)受限：大量腹水、高度腸脹氣、腹腔(fqing)巨大腫瘤等神經(jīng)或肌肉疾?。褐匕Y肌無(wú)力癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等共四十三頁(yè)病因分類(fn li)及機(jī)制1.呼吸系

10、統(tǒng)疾?。?以上五種病因可致： 肺泡通氣量PAO2、彌散與交換(jiohun)功能PaO2 共四十三頁(yè)病因(bngyn)分類及機(jī)制2.心臟疾病：各種心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全（心力衰竭） 、心包壓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、輸液量過(guò)多。 心肌收縮力、心室負(fù)荷心功減退(jintu) 心搏量 舒張末期壓肺瘀血肺間質(zhì)水腫與肺泡性肺水腫肺彌散、氣體交換差缺氧。 共四十三頁(yè)病因分類(fn li)及機(jī)制3.中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝(dixi)障礙 藥物化學(xué)物質(zhì)嗎啡、鎮(zhèn)靜藥抑制呼吸中樞一氧化碳碳氧血紅蛋白亞硝酸鹽、苯胺高鐵血紅蛋白氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶刺激性氣體、有機(jī)磷嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)毛細(xì)血管漏出、氣道分泌非心

11、源性肺水腫Hb氧合障礙代謝性酸中毒各種急性感染 刺激興奮呼吸中樞共四十三頁(yè)病因分類(fn li)及機(jī)制4.血液系統(tǒng)疾?。喝缰囟蓉氀⒏哞F血紅蛋白血癥等血氧含量(hnling) 氧供 呼吸中樞 興奮性重者伴心臟病 心功能/心衰 共四十三頁(yè)病因(bngyn)分類及機(jī)制5.神經(jīng)精神性疾?。荷窠?jīng)系疾病：顱腦疾?。ǔ鲅?、腫瘤等）顱內(nèi)高壓 ；精神疾?。厚★B內(nèi)疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼 吸中樞供血或受壓刺激呼吸(hx)慢而深和節(jié)律改變。精神因素（癔?。╊l率快和呼吸表淺 共四十三頁(yè)呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義1.吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，顯著困難，吸氣期延長(zhǎng)。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“三凹征”（three

12、depression sign），即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷(oxin)，常伴有干咳及吸氣性喉鳴。 見(jiàn)于：喉、氣管、大支氣管有狹窄或梗阻（可以是 炎癥、水腫、腫瘤、異物、外壓等引起）。 提示：大氣道受阻。 共四十三頁(yè)2.呼氣性呼吸困難:特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣期明顯延長(zhǎng)， 常伴有哮鳴音 提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣、狹窄（小氣(xio qi)道受阻）。 臨床見(jiàn)于：支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、慢性阻塞 性肺氣腫等呼吸困難(h x kn nn)臨床表現(xiàn)及意義共四十三頁(yè)呼吸困難(h x kn nn)臨床表現(xiàn)及意義3.混合性呼吸困難:特點(diǎn)是吸氣和呼氣均費(fèi)力(fi l)，呼吸頻率增快、變淺

13、，常伴有呼吸音異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。 病因：肺部的廣泛病變或胸腔病變壓迫所致。 臨床見(jiàn)于：重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、肺栓塞、矽肺、肺間質(zhì)纖微化、大量胸腔積液等。共四十三頁(yè)4.心臟(xnzng)疾病（心源性）呼吸困難（1）左心功能不全：因肺淤血與肺組織彈性減退。 其發(fā)生原理是反射性的。 I.肺泡內(nèi)張力，刺激肺牽拉感受器，通過(guò)迷走神經(jīng) 反射性興奮呼吸中樞。 II.肺泡彈性減弱，擴(kuò)張與收縮差，導(dǎo)致肺活量減少 III.肺淤血妨礙肺毛細(xì)血管的氣體交換 . 肺循環(huán)壓力，刺激呼吸中樞 呼吸困難(h x kn nn)臨床表現(xiàn)及意義共四十三頁(yè)（2）右心功能不全：體循環(huán)淤血 其機(jī)理是： .右心房與

14、上腔靜脈壓力，刺激(cj)壓力感受器， 反射性興奮呼吸中樞 .血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞 .并發(fā)淤血性肝腫大、腹水、胸水等，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限。呼吸困難(h x kn nn)臨床表現(xiàn)及意義共四十三頁(yè)（3）心源性呼吸困難的特點(diǎn)： 勞累時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或減輕；仰臥時(shí)加 重，坐位時(shí)減輕(端坐呼吸 orthopnea)。 夜間陣發(fā)性呼吸困難；因睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠脈收縮；肺活量和下肢靜脈回流(hu li)增加肺淤血；小支氣管收縮；呼吸中樞敏感性降低。（4）急性左心衰竭（急性肺水腫、心源性肺水腫、心源性哮喘cardiac asthma、夜間陣發(fā)性呼吸困難） 突發(fā)

15、性，帶哮鳴音高度呼吸困難，雙肺滿布哮鳴音/濕性羅音；咳粉紅色血性泡沫痰。端坐呼吸，恐懼，面色蒼白，紫紺，大汗淋漓，奔馬律等呼吸困難(h x kn nn)臨床表現(xiàn)及意義共四十三頁(yè)5.中毒因素呼吸困難 代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥等），血中酸性代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激呼吸中樞深而長(zhǎng)的呼吸酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸) 急性(jxng)感染時(shí)，機(jī)體代謝，血液溫度及血中毒性代謝產(chǎn)物等 刺激呼吸中樞呼吸加快； 某些中樞抑制藥物（如嗎啡、巴比妥類藥）急性中毒 抑制呼吸中樞呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸） 呼吸困難(h x kn nn)臨床表現(xiàn)及意義共四十三頁(yè)6.血液系統(tǒng)疾?。?嚴(yán)重貧血(pnxu)、高鐵

16、血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、CO中毒等，致使紅細(xì)胞攜帶氧能力血含氧量呼吸加速，心率。 呼吸困難(h x kn nn)臨床表現(xiàn)及意義共四十三頁(yè)呼吸困難(h x kn nn)臨床表現(xiàn)及意義7.神經(jīng)疾病呼吸中樞興奮性或受抑制 表現(xiàn)為呼吸淺表、緩慢或節(jié)律異常陳一施呼吸:周期性淺慢呼吸-漸變深快-淺慢-暫停 產(chǎn)生(chnshng)機(jī)制：呼吸中樞興奮性 ，暫停后體內(nèi)CO2潴留再次刺激喚醒 呼吸中樞。畢奧呼吸:周期性出現(xiàn)規(guī)律均勻呼吸一突停 產(chǎn)生機(jī)制：同上，但更為嚴(yán)重。 共四十三頁(yè)發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)感染性疾病(jbng)胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、心包炎、縱隔腫瘤、肺癌等喘鳴、窒息感：支氣管哮喘、心源性哮喘等咳嗽咳膿痰：呼吸系統(tǒng)感染性疾病昏迷：腦出血、腦膜炎、中毒、肺性腦病等呼吸困難伴隨(bn su)癥狀共四十三頁(yè)問(wèn)診思路(sl)誘因、起病緩急、時(shí)間表現(xiàn)、類型，與體位活動(dòng)(hu dng)的關(guān)系伴隨癥狀既往病史、用藥史等。共四十三頁(yè)謝謝(xi xie)共四十三頁(yè)內(nèi)容摘要呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀(zhngzhung)和問(wèn)診。4.痰液的性質(zhì)