新生兒酸堿平衡特點(diǎn)和血液異常處理方案

1、新生兒酸堿平衡特點(diǎn)和血液異常處理方案 新生兒特別是早產(chǎn)兒多種疾病常伴有酸堿平衡紊亂，加重原發(fā)病情，甚至威脅生命。 所以了解機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制、酸堿平衡的特點(diǎn)，對于早期發(fā)現(xiàn)酸堿平衡紊亂和適當(dāng)治療極為重要。 人體在代謝過程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)（主要是前者）。 在一定范圍內(nèi)，通過體內(nèi)調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)（緩沖系統(tǒng)和肺、腎）的代償調(diào)節(jié)作用，使體液pH經(jīng)常保持在相對恒定的正常范圍內(nèi)，以保證正常代謝和生理功能。新生兒酸堿平衡特點(diǎn)（一）酸堿平衡的調(diào)節(jié) 體內(nèi)產(chǎn)生或攝入的酸性或堿性物質(zhì)，在緩沖系統(tǒng)和肺、腎的代償調(diào)節(jié)作用下，使體液pH保持在正常范圍內(nèi)。 若體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)過多，或者酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)能失常，使體液pH

2、發(fā)生變化，導(dǎo)致酸中毒或堿中毒。新生兒酸堿平衡特點(diǎn)1體液的緩沖系統(tǒng) 緩沖物質(zhì)是指在溶液中能夠吸收或提供H+的物質(zhì)，當(dāng)向溶液中加酸或堿時，具有減輕pH變化程度的作用。 體液緩沖系統(tǒng)是由弱酸及其強(qiáng)堿鹽（緩沖對）組成，包括細(xì)胞內(nèi)外液中的碳酸氫鹽（HCO3）及非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)。新生兒酸堿平衡特點(diǎn)2肺的調(diào)節(jié)作用 人體每日產(chǎn)生的大量CO2需從肺排出體外。 當(dāng)體內(nèi)CO2產(chǎn)生增加，PaCO2增高，刺激外周（頸動脈體和主動脈體）及中樞化學(xué)感受器，和動脈血H+增高（pH 降低）刺激外周化學(xué)感受器，使呼吸增強(qiáng)，CO2排出增多，PaCO2下降；反之，則呼吸減弱，CO2排出減少，PaCO2增高。 新生兒酸堿平衡特點(diǎn) 因

3、此，肺臟通過改變通氣量以增減CO2排出量，控制PaCO2和H2CO3的水平，維持正常的HCO3/H2CO3比值和血液pH。 新生兒出生時外周和中樞化學(xué)感受器的功能已經(jīng)發(fā)育成熟。新生兒酸堿平衡特點(diǎn) 3腎臟的調(diào)節(jié)作用 HCO3 是細(xì)胞外液中對酸性物質(zhì)進(jìn)行緩沖的最重要的緩沖鹽。 腎臟通過調(diào)節(jié)HCO3的再吸收和重新生成，以維持HCO3濃度和酸堿平衡。新生兒酸堿平衡特點(diǎn)新生兒HCO3再吸收和重新生成方面的發(fā)育： 泌H+在妊娠晚期，胎兒的凈酸排出能力已經(jīng)成熟（凈酸排出量(NH4+NaH2PO4) HCO3）。足月兒生后一個月內(nèi)對NH4Cl負(fù)荷試驗的反應(yīng)良好。但早產(chǎn)兒(胎齡2936周)在出生周后才達(dá)足月兒水

4、平。 新生兒酸堿平衡特點(diǎn) 再吸收HCO3正常成人血漿HCO3為2426mmol/L，足月兒為1921mmol/L，早產(chǎn)兒為1618mmol/L。足月兒和早產(chǎn)兒的腎臟排出HCO3的閾值亦低于成人，可能是新生兒血漿HCO3偏低和尿偏堿的原因。新生兒酸堿平衡特點(diǎn)新生兒血漿HCO3偏低可能是一種生理現(xiàn)象。因為胎兒和剛出生的新生兒的細(xì)胞外液(ECF)占體重的4060，生后降到小于30。胎兒和新生兒ECF擴(kuò)張導(dǎo)致近曲小管再吸收HCO3降低，進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管的HCO3增多，乃出現(xiàn)堿性尿。生后發(fā)生利尿，ECF減少，腎小管再吸收HCO3即增加，尿液也變得偏酸。新生兒酸堿平衡特點(diǎn)（二）酸堿平衡紊亂的代償 代酸和代堿由

5、HCO3及非HCO3緩沖系統(tǒng)和呼吸代償。呼吸代償于幾分鐘內(nèi)即發(fā)生，1224小時達(dá)最大代償。新生兒與成人相似。呼酸和呼堿由非HCO3緩沖系統(tǒng)和腎臟代償。呼酸和呼堿根據(jù)腎臟代償開始起主要作用的時間劃分為急性和慢性期。 新生兒酸堿平衡特點(diǎn)急性期主要由非HCO3緩沖系統(tǒng)進(jìn)行緩沖，1015 分鐘內(nèi)達(dá)到最大代償，穩(wěn)定約數(shù)小時。以后腎臟代償變得更強(qiáng)更明顯，進(jìn)入慢性期，呼酸和呼堿分別于35天及12天達(dá)到最大代償即新的穩(wěn)定狀態(tài)。新生兒酸堿平衡特點(diǎn)適應(yīng)證 通氣的小兒。全部早產(chǎn)兒，出生后立刻檢測。吸氧的小兒。長期通氣撤除呼吸機(jī)時。PO2和PCO2監(jiān)測基礎(chǔ) 氧分壓(PO2)和二氧化碳分壓( PCO2。)的金標(biāo)準(zhǔn)是動脈

6、導(dǎo)管前( preductal)動脈血的數(shù)據(jù)。此數(shù)據(jù)只能從右側(cè)橈動脈插管采血測得。主動脈血的數(shù)據(jù)已可有偏差（如若動脈插管插在動脈導(dǎo)管后）。PO2和PCO2監(jiān)測動脈導(dǎo)管前的理想值是：動脈氧分壓( PaO2)=(6)6. 679.33kPa=(45) 5070mmHg。動脈二氧化碳分壓6.67kPa-=4050mmHg。PO2和PCO2監(jiān)測經(jīng)皮測量 采用PO2 -PCO2聯(lián)合電極時，皮膚表面加熱到43 44 ，使充血后，測經(jīng)皮氧分壓( tcPO2)和經(jīng)皮二氧化碳分壓(tcPCO2)。若在同一動脈供應(yīng)處測試，則tcPO2和PaO2的數(shù)據(jù)相當(dāng)一致。因此，如若不能排除動脈導(dǎo)管未閉(PDA)，則電極應(yīng)黏 貼

7、在動脈導(dǎo)管前的供血區(qū)（右臂或右胸廓）。PO2和PCO2監(jiān)測 測量方法： 固定電極和校準(zhǔn)（參見產(chǎn)品用戶手冊）。 在小兒方面：盡可能用右上胸或背部。若無PDA（右向左分流）也可用腹部和大腿(至于tcPCO2在導(dǎo)管前或后并無明顯差別）。每4小時更換測試點(diǎn)，以免燒傷皮膚。皮膚灌注不良者，更要常換(每23h)。測試的監(jiān)控：在機(jī)械通氣的小兒，特別血壓不穩(wěn)定者，每(6) -1224h用動脈血核對一次。PO2和PCO2監(jiān)測兩者相關(guān)不良的情況見于： 微循環(huán)不良（敗血癥、低血壓）。在休克和代 謝性酸毒時，tcPCO2值不正常地增高。 先天性心臟衰竭時。 明顯的水腫（特別在胎兒水腫）。 體溫過低。 嚴(yán)重貧血。 PO

8、2和PCO2監(jiān)測支氣管肺發(fā)育不良和第2月齡后的其他肺部疾病。 用擴(kuò)血管藥(例如妥拉唑林Tolazoline)治療時。 tcPCO2對血壓過低不像tcPO2那樣敏感；但在皮膚溫度43測定的數(shù)據(jù)和PaCO2值，卻令人滿意地相關(guān)。PO2和PCO2監(jiān)測報警界限（前提是要與動脈值一致）：- tcPO2的下界： 約為6.67kPa (50mmHg)。 在極不成熟早產(chǎn)兒，tcPO2值雖然到6.0kPa (45mmHg) 也是可以接受的。此數(shù)據(jù)對胎兒血紅蛋白講來，說明已有足夠的動脈血O2含量（先決條件：血細(xì)胞比容不小于，pH和器官灌注正常）。PO2和PCO2監(jiān)測- tcPO2的上界： 通氣的早產(chǎn)兒約為9.33

9、kPa (70mmHg)。 并不需用更高的PO2值。給以更高的氧所換取的是，不必要地提高發(fā)生BPD的風(fēng)險。 12.0kPa (90mmHg)的tcPO2對通氣的早產(chǎn)兒有發(fā) 生視網(wǎng)膜病的風(fēng)險，必須絕對避免。特別同時PCO26.0kPa (45mmHg)者更危險。 PO2和PCO2監(jiān)測- tcPCO2的下界：4.67kPa (35mmHg)的值所換來的是不必要的肺氣 壓傷。PCO2值7.33kPa (55mmHg)（腦出血和視網(wǎng)膜病風(fēng)險）。 通氣小兒的理想值是：4. 676. 0kPa (3545mmHg)。6.67kPa (50mmHg)巳經(jīng)是上界。PO2和PCO2監(jiān)測 例外： 1長期通氣后，撤

10、離呼吸機(jī)時( BPD)：PCO2高到8.0kPa (60mmHg)是允許的。更高則不利。 2有意識地過度換氣（腦水腫）：力爭PCO2達(dá)到4kPa (30mmHg)（關(guān)于這點(diǎn)，現(xiàn)在有爭論）。 3必須經(jīng)?？紤]，以那種“代價”達(dá)到此值。 在個別病例，倘使因此可以降低肺的氣壓傷或減少通氣對循環(huán)的影響，則PCO2不妨超越這些界限。PO2和PCO2監(jiān)測氧飽和度 測量氧飽和度的方法很簡單。但它有系統(tǒng)內(nèi)在的缺點(diǎn)。實際措施： 探頭（特別在產(chǎn)房內(nèi)和在出生后首先數(shù)日）先置于右手（導(dǎo)管前值）。以后可根據(jù)需要置于足部，足趾等處。 注意探頭與皮膚接觸良好。PO2和PCO2監(jiān)測優(yōu)點(diǎn)： 操作方便，不必校準(zhǔn)。 非入侵性。 皮膚

11、加溫不高。主要在低血壓、皮膚灌注不良時（敗血癥），偶見燒傷水泡。 立刻提供相當(dāng)穩(wěn)定的測量數(shù)據(jù)（對產(chǎn)房和運(yùn)送有利）。 對診斷低氧血癥相當(dāng)敏感。PO2和PCO2監(jiān)測缺點(diǎn)： 小兒肢體活動時有人為差錯（太多的假警報）。 環(huán)境光線（光療）可干擾信號（探頭和皮膚必須接觸良 好）。 皮膚灌注不良時（低血壓），妨礙測量。 正鐵血紅蛋白或一氧化碳中毒時正常值太高。 相關(guān)不良，不宜用以識別高氧血癥（原因：氧離曲線不成直線）。PO2和PCO2監(jiān)測報警界線： 下界： 有視網(wǎng)膜病風(fēng)險的早產(chǎn)兒85%。 持續(xù)肺動脈高壓90%。 上界： 95%。 有自主呼吸，無其他氧的需要者可高達(dá)100%。PO2和PCO2監(jiān)測血?dú)猱惓?即刻

12、分析 A血?dú)庵心捻椫笜?biāo)異常？公認(rèn)的動脈血?dú)獾恼Ｖ禐閜H值在PaCO2：在35 45 mmHgPaO2在吸入室內(nèi)空氣時為5565 mmHg。 請記住血?dú)獾膒H、PaCO2、PaO2的值是直接測定的，而血?dú)獾钠渌煞郑▔A缺失和碳酸氫鹽等）都是根據(jù)這三項值計算的。如果測定值中的某一項降低（例如PaCO2因誤差使測 定值偏低），將會錯誤地導(dǎo)致堿缺失相應(yīng)地升高。 B血?dú)鉁y定與患兒以前的血?dú)獠顒e是很大嗎？這是個很重要的問題。 如果 患兒前幾次血?dú)舛际谴x性酸中毒，而現(xiàn)在是代謝性堿中毒，最好在治療前重新復(fù)查血?dú)?。不要僅根據(jù)這一次異常的血?dú)饧醋魈幚?，尤其是在新生兒的臨床狀況沒有改變時。血?dú)猱惓?即刻分析血?dú)?/p>

13、異常-即刻分析 C血?dú)鈽颖臼窃鯓硬杉?？可以通過動脈、靜脈和毛細(xì)血管樣本測定血?dú)?值。動脈血樣測得的pH值，PaCO2，和PaO2最可靠。靜脈血樣測得的pH值偏低、PCO2值偏高。毛細(xì)血管樣本可大致評估新生兒的pH值和PaCO2，其測定值介于動脈血樣和靜脈血樣的測定值之間。低血壓或休克的新生兒不得使用毛細(xì)血管血樣。血?dú)猱惓?即刻分析 D.新生兒是否接受了機(jī)械通氣治療？處理氣管插管的新生兒的異常血?dú)馀c呼吸室內(nèi)空氣的新生兒的方法不同。血?dú)猱惓?鑒別診斷 A.代謝性酸中毒 pH值，PaCO2正常，堿剩余5。并不常見，通常是醫(yī)源性的。 1常見原因 a攝入過多的堿（如碳酸氫鈉，枸櫞酸鹽，醋酸鹽或乳酸鹽輸

14、注）。 b失鉀。 c長期行鼻飼管抽吸。 d利尿治療（例如支氣管肺發(fā)育不良的兒）。 2少見原因 a幽門狹窄（吐出物為高酸度的胃液）。 bBartter綜合征。 c原發(fā)性醛固酮增多癥。血?dú)猱惓?鑒別診斷C低PaCO2，高PaO2 1換氣過度。 2采血的注射器有氣泡。 3高通氣治療，如持續(xù)肺動脈高壓時。血?dú)猱惓?鑒別診斷D高PaCO2，正?；蚋逷aO2 1氣管內(nèi)堵塞（如黏液栓）。 2氣管內(nèi)插管插至右主支氣管內(nèi)或氣管隆凸 處。 3氣胸。 4PDA。如果新生兒出現(xiàn)收縮期雜音，心前 區(qū)搏動明顯，洪脈和脈壓差增高應(yīng)懷疑是 否存在PDA。 其他臨床表現(xiàn)和癥狀還包括充血性心力衰竭，呼吸機(jī)參數(shù)上調(diào)而血?dú)鈵夯约?/p>

15、胸片可能出現(xiàn)心臟增大和肺血管增多。血?dú)猱惓?鑒別診斷 5呼吸機(jī)故障。 6允許性高碳酸血癥 研究證實低PCO2與慢性肺疾患的發(fā)展和囊性 腦室周圍白質(zhì)軟化有關(guān)。 研究表明保持PaCO2 52 mmHg的允許性高碳酸血癥能降低發(fā)生慢性肺疾患的危險。在推薦這個方法前還需要更多的研究。血?dú)猱惓?鑒別診斷E高PaCO2，低PaO2 1氣胸。 2氣管插管位置不正確。氣管插管在口咽部 可以引起這種血?dú)饨Y(jié)果。 3逐漸加重的呼吸衰竭。 4PDA。 5輔助呼吸不力。 6肺不張。 7肺部疾?。ǚ蝺?nèi)分流）。血?dú)猱惓?鑒別診斷 F正常PaCO2，低PaO2 1煩躁不安。 2氣胸。 3氣管插管位置不正確。 4肺不張。 5肺

16、動脈高壓。 6肺水腫。血?dú)猱惓?臨床資料 A體格檢查評估敗血癥的表現(xiàn)（如低血壓或低灌注）。檢查呼吸音是否對稱，呼吸音不對稱提示氣胸。觀察胸壁運(yùn)動。對比胸壁和上腹部的呼吸音，有助于判定插管位置是否正確。聽診心臟有無雜音，觸診心臟有 否移位。血?dú)猱惓?臨床資料B實驗室檢查 1重復(fù)血?dú)鈾z查尤其是結(jié)果與預(yù)期的不符 時，或者進(jìn)行重要的臨床決定時，不宜用靜脈或毛細(xì)血管的血樣，需用動脈血樣復(fù)測血?dú)庵怠?2懷疑敗血癥，有必要做全血細(xì)胞計數(shù)和分類。 3血清鉀水平。嚴(yán)重的堿中毒可引起低鉀血癥。血?dú)猱惓?臨床資料 C放射影像學(xué)和其他檢查 1肺動力學(xué)現(xiàn)在很多呼吸機(jī)可提供潮氣量( TV)通氣。正常的TV是56 mlkg

17、。如果TV低，可能表示所給的壓力不足或氣管插管有堵塞。 2胸腔透照如果懷疑氣胸應(yīng)該做這一檢查。 血?dú)猱惓?臨床資料 3胸部X線檢查如果實驗室回報的血?dú)庵诞惓?，除非有明顯的病因，需要進(jìn)行胸部X線檢查。應(yīng)該進(jìn)行后前位片以檢查氣管插管的位置，除外氣漏（如氣胸），檢查心臟大小和肺血管影（增加或減少），并確定新生兒是處于通氣不足還是過度通氣狀態(tài)。 4腹部X線檢查如果懷疑患兒壞死性小腸結(jié)腸炎伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒應(yīng)作腹部X線檢查。 5頭顱超聲有助于診斷可能存在的腦室內(nèi)出血。 6超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)PDA或其他心臟畸形。血?dú)猱惓?處理方案 A整體處理核對血?dú)饨Y(jié)果，找到引起問題的原因并對特殊的原因給予相應(yīng)的處理。首

18、先是檢查新生兒。如果新生兒的臨床情況無改變，重復(fù)血?dú)鈾z查以核對報告。如果臨床情況有變化，異常的報告可能是準(zhǔn)確的；可重復(fù)血?dú)鉁y定，但需進(jìn)一步評估新生兒。血?dú)猱惓?處理方案 B特殊處理 1代謝性酸中毒 a一般治療當(dāng)堿剩余小于-5或pH值時，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過輸注堿性液治療酸中毒。堿性液可一次性于2030分鐘內(nèi)注入，或在812小時內(nèi)連續(xù)滴入進(jìn)行糾正。如果酸中毒是輕度 的，通常只需一次性給藥后復(fù)查血?dú)猓蝗绻嶂卸臼侵囟鹊?，?在一次性給藥的同時開始進(jìn)行連續(xù)滴入。通常使用下述3種藥物 之一。血?dú)猱惓?處理方案 i碳酸氫鈉如果新生兒血清鈉和PaCO2不高，可使用碳酸氫鈉。如果一次性給藥，劑量為12 mmo

19、l/kg，用無菌水1：1稀釋。除非新生兒病情不穩(wěn)定，一般可靜脈注射，在2030分鐘內(nèi)注入，速度為1ml/min。糾正堿缺失需要的總量為： 碳酸氫鈉(mmol)體重可加入靜脈液體，應(yīng)當(dāng)在812小時內(nèi)糾正酸中毒。血?dú)猱惓?處理方案 II氨基丁三醇（Tromethamine，THAM） 伴有代謝性酸中毒但血清鈉高（ 150 mmol/L）或PaCO2高(65 mmHg)的新生兒可應(yīng)用THAM。只能用于尿量多的新生兒:負(fù)荷量：35 ml/kg未稀釋溶液注射1小時，或劑量=體重(kg)1.1堿缺失（mmol/L）維持量： （未稀釋溶液）連續(xù)輸注。通過頻繁血?dú)獗O(jiān)測滴定劑量已達(dá)到所需反應(yīng)。血?dú)猱惓?處理方案

20、 iii多聚枸櫞酸鹽( Polycitrate)。 此堿性液對接受乙酰唑胺的患兒尤其有效。它含有1 mmol的鈉，1 mmol鉀和2 mmol枸櫞酸根。每1 mmol的枸櫞酸鹽相當(dāng)于1 mmol的碳酸氫鹽。劑量為每天23 mmol/kg，分3或4次應(yīng)用。調(diào)整劑量以維持正常的pH值。血?dú)猱惓?處理方案 b治療可能的病因 i敗血癥開始敗血癥的檢查并考慮廣譜抗生素治療。 II壞死性小腸結(jié)腸炎 。 III.低體溫或寒冷應(yīng)激。 IV腦室周圍一腦室內(nèi)出血需要每周進(jìn)行頭顱超聲檢查和每天測量頭圍。監(jiān)測新生兒顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)（驚厥，嘔吐，低血壓）。 V. PDA有臨床癥狀的PDA的新生兒需要治療。治療包括呋塞米

21、，減少液體入量和吲哚美辛治療。血?dú)猱惓?處理方案 Vi 腎小管性酸中毒 治療包括碳?xì)溻c療法 vii 先天性代謝障礙 Viii，母親使用水楊酸鹽酸中毒通常不需治療會好轉(zhuǎn)。 IX 腎衰竭 X. 先天性乳酸酸中毒需要糾正代謝性酸中毒，和大劑量維生素治療。血?dú)猱惓?處理方案2代謝性堿中毒。代謝性堿中毒的治療取決于病因。 a堿過多 減量或停用THAM、碳酸氫鈉或多聚枸櫞酸鹽。 b低血鉀 鉀缺失時氫離子向細(xì)胞內(nèi)移動而發(fā)生代謝性堿中毒。新生兒的低鉀血癥應(yīng)該被糾正。 c長期鼻胃管抽吸者應(yīng)通過靜脈補(bǔ)充液體，通常用含20 mmol的氯化鉀1/2張生理鹽水，與抽吸液等量補(bǔ)給。 d利尿劑有時可導(dǎo)致輕度堿中毒。通常不需特殊治療。 eBartter綜合征應(yīng)用吲哚美辛和補(bǔ)鉀治療。 f原發(fā)性醛固酮增多癥應(yīng)用地