優(yōu)勢病種優(yōu)化

1、優(yōu)勢病種優(yōu)化之膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床診療方案骨性關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病、是 一種常見的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨 硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。本病應(yīng)屬中醫(yī)“痹癥”范疇。診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版進(jìn)行診斷。中醫(yī)治療（一辨證論治風(fēng)寒濕痹證:肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處吲定，有如刀割或有明顯重著感或患處 表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活,畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡,苔白膩，脈緊或濡。治法:散寒除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。推薦方藥:防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)10g，防己10g，黃芪10g，羌活10g

2、,獨(dú) 活10g,桂枝10g,加減:關(guān)節(jié)腫脹或積液，可加茯苓30g、澤瀉20g;如服藥后有咽干、咽痛者，可酌 加玄參10g、麥冬10g、知母10g。中成藥:可選用具有祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕功效的中成藥，追風(fēng)透骨丸、風(fēng)濕骨痛 液、蠲痹口服液等。風(fēng)濕熱痹證:起病較急,病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為 特征;可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治法:清熱疏風(fēng)，除濕止痛。方藥:大秦艽湯加減。秦艽15g當(dāng)歸12g甘草6g羌活12g防風(fēng)9g白芷12g熟 地10茯苓9g石膏30g川芎9g白芍12g獨(dú)活9g黃苓12g生地12g白術(shù)12g細(xì)辛 3g加減:關(guān)節(jié)熱甚加忍冬藤30g，關(guān)

3、節(jié)腫脹明顯加防己15g、生米仁30g,關(guān)節(jié)游走 痛加海風(fēng)藤15g。中成藥:可選擇具有清熱除痹，通經(jīng)活絡(luò)功效的中成藥，正清風(fēng)痛寧、追風(fēng)透骨 丸、通絡(luò)開痹片、四妙丸、三妙丸等瘀血閉阻證:曾有外傷或扭傷史，或痹病反復(fù)發(fā)作，日久入絡(luò)，關(guān)節(jié)刺痛，掣痛，疼 痛較劇，痛有定處或痛而麻木，不得屈伸，或關(guān)節(jié)僵硬變形,關(guān)節(jié)及周圍皮色暗紫，舌體 暗紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔白而干澀，脈細(xì)澀。治法:活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥:身痛逐瘀湯加減。當(dāng)歸15g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、羌獨(dú)活各 15g、乳香6g、沒藥6g、五靈脂10g、川牛膝10g、全蝎6g、蜈蚣2條、穿山甲 10g、炙甘草6g。加減:痛在腰腿者，加烏梢

4、蛇10g、土鱉蟲10g；痛在肩頸者，加片姜黃15g、葛根 15g。中成藥:可選擇具有祛風(fēng)除濕，活血止痛功效的中成藥，大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹、舒 筋活血片、九味通痹散等，肝腎虧虛證:骨關(guān)節(jié)疼痛日久不愈，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，致骨節(jié)變形，筋脈拘急， 肌肉萎縮，難以屈伸，腰酸肢冷,尿少便澹，或心悸氣短，或頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡白，或舌紅少津，脈沉細(xì),或沉細(xì)而數(shù)。治法:滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨,兼以祛風(fēng)散寒除濕。方藥:獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活10g、寄生20g、杜仲15g、懷牛膝15g、川斷 15g、秦艽15g、防風(fēng)10g、細(xì)辛3g、當(dāng)歸10g、白芍10g、生地10g、黨參 15g、云苓15g、炙甘草6g、川芎10g、肉桂

5、6g。加減:腰膝疼痛較重者，加骨碎補(bǔ)20g、補(bǔ)骨脂10g、狗脊20g;兼頭暈耳鳴者,加 天麻15g、枸杞子15g。中成藥:可選擇具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的中成藥，壯骨關(guān)節(jié)丸、筋骨痛消丸、尪痹 沖劑等。對(duì)各證型膝骨關(guān)節(jié)炎可選擇丹紅注射液、丹參注射液或血塞通注射液等活血化 瘀類注射劑靜滴。（二中藥外治療法中藥外用治療膝骨關(guān)節(jié)炎,通過藥物適當(dāng)?shù)呐湮?，具有明顯的促進(jìn)血液循環(huán)，改善 軟骨細(xì)胞和組織的血液供應(yīng)，從而減少局部無菌性炎癥反應(yīng)，解除病變部位的肌肉痙 攣，減輕炎性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根和周圍組織的刺激,緩解和消除臨床癥狀，收到滿意療效。 常見的方法有以下幾種：膏藥貼敷:中藥膏藥貼敷是中醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)炎的最為常見、也

6、是非常有效的 方法之一，且種類繁多，可供廣大患者選擇。常用膏藥包括通絡(luò)祛痛膏（骨質(zhì)增生一貼 靈、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壯骨膏、奇正消痛貼等等。通過局部貼敷疏通經(jīng)絡(luò), 祛除風(fēng)寒濕，消腫止痛，能夠有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微，注意局部皮 膚過敏者慎用。中藥熱敷治療:是用加熱的中藥液敷于患處，以治療疾病的方法。將已配制好 的中藥熱敷液加熱至6070C,把紗布充分浸潤后,敷于患病關(guān)節(jié)，可用有加熱效果的 治療儀置放于紗布?jí)|之外（如場效應(yīng)治療儀,以保持其熱度，還能起到雙重治療的效 果。一般3060min/次,1次/d。中藥熏洗療法:將諸藥置于盆中，加水15002000ml煎沸2030分鐘,將患

7、肢 放在盆口上方高于藥液30cm左右,并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸1015分鐘注意 防止?fàn)C傷，待藥液溫度在60C左右時(shí)，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié)，并 做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)至藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1劑，10劑為1療 程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床（坐式等設(shè)備進(jìn)行治療。外洗方:麻黃20g，桂枝20g，細(xì)辛10g，制南星20g，威靈仙20g，白芷20g，鹿含草 20g，花椒 10g。直流電中藥離子導(dǎo)入法:利用直流電場的作用，使藥物離子經(jīng)過皮膚或粘膜進(jìn) 入人體,達(dá)到治療疾病的目的，稱為直流電離子導(dǎo)入療法。離子導(dǎo)入的優(yōu)點(diǎn)是藥物在 局部組織濃度較高，作用持續(xù)時(shí)間長，且導(dǎo)入的是藥物的

8、有效成分，同時(shí)兼有直流電和 藥物的綜合作用。我們?cè)谂R床實(shí)踐中，采用直流電中藥離子導(dǎo)入療法,輔助治療骨關(guān) 節(jié)炎，收到很好的療效。（三針灸療法在治療骨關(guān)節(jié)炎時(shí),多采取“以痛為輸”的取穴方法，也就是局部選取痛點(diǎn)針刺，一 般不局限于某一經(jīng)絡(luò)，同時(shí)結(jié)合遠(yuǎn)道取穴調(diào)節(jié)臟腑虛實(shí)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，兩者相輔相成, 提高療效。也可以結(jié)合神經(jīng)節(jié)段和神經(jīng)干的走行路線取穴。體位:坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90取穴局部取穴:陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。遠(yuǎn)道取穴:昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。方法:進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75%乙醇脫碘消毒;采用指切或夾持進(jìn)針 法，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍

9、，捻轉(zhuǎn)得氣（局部痿，脹，重, 麻感后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每次20分 鐘，每周治療2次。4注意事項(xiàng):明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠(yuǎn)道取穴方式治療。電針、針刀治療、穴位注 射等特色針灸療法亦可選擇使用。對(duì)于關(guān)節(jié)已經(jīng)變形者，局部穴位的準(zhǔn)確位置已受 到影響，可以不考慮針灸治療。（四推拿療法循經(jīng)推運(yùn)法:患者仰臥位，以手掌或掌根分別用推、揉、法，辨病循經(jīng),推運(yùn)所 屬之經(jīng)筋及膝關(guān)節(jié)周圍。連貫推運(yùn)36次,病位處可推運(yùn)810次?；顒?dòng)髕骨分筋法:以拇指按壓于髕骨兩側(cè)，有節(jié)律地從外向內(nèi)撥動(dòng)髕骨;五指拿 住髕骨作一緊一松的上提手法;再將髕骨緩慢地環(huán)轉(zhuǎn)、滑動(dòng)。每項(xiàng)可作3- 5次。3點(diǎn)穴通經(jīng)

10、法:分別用拇指點(diǎn)按內(nèi)外側(cè)膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、血海、三陰 交、陰陵泉、委中等穴及壓痛點(diǎn)，手法宜先輕后重,以患者能忍受為宜。按揉理筋法:患者俯臥位，沿足太陽膀胱經(jīng),從承扶、殷門、委中一直到承山、 昆侖穴處，手法宜深沉緊貼體表不可離開或摩擦，反復(fù)進(jìn)行46次。屈伸展筋法:以左手托其胭窩,右手握住踝部，有力緩慢、沉穩(wěn)地做屈伸關(guān)節(jié)被 動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡量達(dá)到屈伸的極限性，反復(fù)進(jìn)行68次。然后，將膝關(guān)節(jié)盡量伸直，一手壓住 膝部，一手握住前足部用力背伸踝關(guān)節(jié)，重復(fù)35次。搓擦膝關(guān)節(jié):以兩手分別置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，用搓、擦法治療數(shù)十下。兩掌不可 按之過緊，以透熱為度。以上手法應(yīng)根據(jù)患者的病或證循經(jīng)加減選用,其臨床效果更

11、 佳。手法治療每天1次,10天為1個(gè)療程。推拿治療不適合于風(fēng)濕熱痹證。（五關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療關(guān)節(jié)腔沖洗在膝關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)上、外下或外上、內(nèi)下穿刺，總量1500-2500ml,沖洗配方選用 中藥制劑（如復(fù)方苦參注射液或威靈仙注射液或丹參注射液30-100ml,在嚴(yán)格無菌下 配置操作。關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射適應(yīng)癥:選用風(fēng)寒濕痹或風(fēng)濕熱痹，癥狀膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗(yàn) 陽性，用中藥制劑，用法:每次4-5 ml,每周一次。應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)及副作用。（六體療恢復(fù)功能法膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的原則是以主動(dòng)不負(fù)重的活動(dòng)為主,練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，增強(qiáng)肌肉力 量，以保持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,穩(wěn)定關(guān)節(jié)的平衡力。伸膝活動(dòng):患者坐于

12、床邊或椅子上,將雙足平放于地板上，盡量伸直一側(cè)膝關(guān)節(jié), 并保持伸直位到有酸脹感,再慢慢屈曲膝關(guān)節(jié),兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)510次。屈膝活動(dòng):患者俯臥位,雙下肢平放于床上，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡力靠向臀部，并 保持屈曲位到有酸脹感,再慢慢伸直膝關(guān)節(jié),兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)5 10次。胭繩肌鍛煉:患者仰臥,雙下肢平放，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲盡量貼向胸部，并用手固 定大腿，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，當(dāng)有酸脹感時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)，再慢慢放平。兩腿交替進(jìn)行, 反復(fù)510次。股四頭肌鍛煉:患者俯臥,雙下肢平放，屈曲一側(cè)膝關(guān)節(jié)并用毛巾環(huán)繞同側(cè)踝部, 逐漸向臀部盡力牽拉小腿，持續(xù)12分鐘,兩腿交替進(jìn)行，反復(fù)5 10次。（七圍手術(shù)期中醫(yī)藥的

13、應(yīng)用對(duì)于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者,可以選擇關(guān)節(jié)鏡清理、截骨、軟骨移 植和關(guān)節(jié)置換等治療。術(shù)前術(shù)后運(yùn)用活血化瘀類注射液預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形 成，丹紅注射液、丹參注射液、血塞通注射液等。（八護(hù)理一般護(hù)理(1耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項(xiàng)，介紹同種疾病不同個(gè)體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護(hù)理。(2注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休 息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高下肢。(3膝關(guān)節(jié)注意保暖,勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。(4進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等,以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)，但應(yīng) 注意避免過度活動(dòng)引起損傷。(5病

14、人因體位改變,出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫 助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。(6病人行走不方便,臥床期間要做好生活護(hù)理,定時(shí)洗頭抹身、修剪指甲胡須，整 理床單位,使病人舒適。(7飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果,忌生冷、發(fā)物及煎炸品。(8膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生在局麻下抽出 積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護(hù)(1風(fēng)寒濕痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。注意保暖,尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動(dòng)。予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療,熱敷。飲食宜

15、祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品,如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬 胰等，趁熱食用,以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。(2風(fēng)濕熱痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食牛冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度。(3瘀血閉阻證觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走,做好生活上的護(hù)理,患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的日的。注意飲食,宜活血通絡(luò),溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。(4肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安

16、全防護(hù)措施,防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、舒適，避免噪音,保證病人得到充足的休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時(shí)，絕對(duì)臥床休息,保持情緒穩(wěn)定，對(duì)癥處理。食宜補(bǔ)益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁 粥。中藥宜分次溫服。日常生活注意事項(xiàng)(1減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。減肥:改變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。避免引起疼痛的動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長時(shí)間行走，可騎自行車運(yùn)動(dòng)。注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛,如藥物護(hù)膝。(2加強(qiáng)肌力,肌力增強(qiáng)可防止關(guān)節(jié)破壞與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。(3最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。三、

17、中醫(yī)治療效果針對(duì)不同證型的膝痹病選用合適的治療方法，采用內(nèi)服中藥煎劑結(jié)合中藥熏 洗、推拿、外敷或針灸等綜合治療,經(jīng)臨床證實(shí)療效確切，可有效地延緩膝痹病的發(fā) 展，保存關(guān)節(jié)功能,主要體現(xiàn)在：緩解臨床癥狀,改善關(guān)節(jié)功能我科通過中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎的臨床研究顯示，祛瘀化痰中藥外 敷能明顯地緩解關(guān)節(jié)疼痛、促進(jìn)腫脹消退,改善關(guān)節(jié)功能，總有效率90%,療效顯著?？刂茝?fù)發(fā),提高生活質(zhì)量通過練功療法，改善肌肉萎縮、增強(qiáng)肌力，能改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并在日常生活注意 避免不利因素，服用補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨中藥,有利于康復(fù)期病人的恢復(fù)并減少復(fù) 發(fā)。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析上述中醫(yī)綜合治療方法對(duì)于治療膝骨關(guān)節(jié)炎有著較好

18、的臨床療效，但對(duì)于某些 臨床癥狀、體征亦不能完全控制。主要有以下情況。有些膝骨關(guān)節(jié)炎患者癥候單一,致病原因不明，對(duì)其中醫(yī)病理機(jī)理的認(rèn)識(shí)有待 深入研究，辨病辯證論治依據(jù)不足，影響療效。中醫(yī)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的證候及演變規(guī)律缺 乏進(jìn)一步的深入研究;目前中醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)炎療效難以進(jìn)一步提高，原因主要是中醫(yī) 對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)研究多從肝腎、外感入手，對(duì)與其他臟腑及氣、血、痰、瘀的關(guān) 系探討較少，老年人腎氣虧虛，氣化減弱,易生痰、瘀，而痰、瘀又可加重腎虛,故氣、 血、痰、瘀的作用不可忽視。缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)、診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等問題,現(xiàn)階段臨床中的膝骨 關(guān)節(jié)炎療效評(píng)估方案多數(shù)帶有主觀性（尤其對(duì)疼痛癥狀的評(píng)估,不能客觀準(zhǔn)確地評(píng)估 臨床療效。雖然中醫(yī)綜合治療療效良好，但部分患者仍不能避免復(fù)發(fā)；4 .部分患者（尤其是骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展期和晚期的患者）存在顯效慢、療程偏 長、臨床治愈率低、復(fù)發(fā)率高等問題。對(duì)重度、晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，中醫(yī)缺少有 效治療手段。五針對(duì)難點(diǎn)的中醫(yī)治療應(yīng)對(duì)思路1 .加強(qiáng)對(duì)病患的四診觀察，提高 辨病辯證論治能力。通過對(duì)病人病因、發(fā)病癥候演變、四診情況的分析，對(duì)膝關(guān) 節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行深入系統(tǒng)研究，探討膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎基本證候