ICU皮膚管理ppt課件(PPT 51頁(yè))

1、ICU皮膚管理 1.第1頁(yè)，共51頁(yè)。課程目標(biāo)壓瘡的定義及預(yù)防Braden評(píng)分表使用壓瘡分期壓瘡預(yù)防及護(hù)理措施2.第2頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡的定義3.第3頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡的定義 壓瘡（pressure sores)是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。 近年來(lái)，壓力性潰瘍已經(jīng)取代了褥瘡一詞，壓瘡是指由壓力、摩擦力、剪切力和浸漬所引起的缺血壞死性皮膚損害，其臨床特征為：(1)無(wú)痛；(2)邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀；(3)從表皮擴(kuò)延到皮下及深部組織，有裂隙交其分隔成數(shù)個(gè)部分，不易充分引流；(4)分布于潰瘍床的肉芽組織呈灰白色，伴繼發(fā)感染時(shí)

2、有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使股腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。4.第4頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡的定義壓瘡 ( pressure sore )也稱壓力性潰瘍 ,以前稱褥瘡 (Bedsore),是指因體位的特點(diǎn)在力學(xué)因素作用下 ,由于皮膚外環(huán)境和自身內(nèi)條件改變所引起的皮膚損傷。近年來(lái)壓瘡受到越來(lái)越多臨床護(hù)理專家的重視 ,壓瘡的研究也成為熱點(diǎn)。5.第5頁(yè)，共51頁(yè)。毛細(xì)血管壓正常值：動(dòng)脈毛細(xì)血管壓: 30-40mmHg中間毛細(xì)血管壓: 25mmHg靜脈毛細(xì)血管壓: 10-14mmHg毛細(xì)血管閉合壓: 17-32mmHg 6.第6頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡流行病學(xué)高危人群年齡：大于6

3、5-70活動(dòng)受限比如：脊椎損傷、手術(shù)、髖部骨折營(yíng)養(yǎng)不良：低蛋白血癥；進(jìn)食困難；低體重；營(yíng)養(yǎng)缺乏其他：大小便失禁；糖尿?。簧裰靖淖儾煌块T7.第7頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡流行病學(xué)美國(guó)住院病人壓瘡發(fā)生率為3 %6 %,一般醫(yī)院為 2.5 %11.6 %,護(hù)理之家為 3 %24 %,?？聘＠t(yī)院為 23. 0 %27. 5 % ,日本住院病人中 5. 8 %有壓瘡 。根據(jù)病人疾病的不同 ,發(fā)生率也有所不同 ,其中脊髓損傷病人發(fā)生率為 25.0%85.5%,住院老年人的發(fā)生率為 10%25 % 。有研究表明:在美國(guó) 23.7 %和 39.5 %接受康復(fù)治療的截癱與四肢癱病人至少有一個(gè)部位發(fā)生壓;在日本 85

4、.7 %截癱病人曾患?jí)函?,17.9 %仍患難治性壓瘡 。8.第8頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡流行病學(xué)在我國(guó) ,林菊英女士在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出:除特殊病人不許翻身外 ,病人住院期間一律不得發(fā)生壓瘡。在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定:壓瘡的發(fā)生率為 0 ,病人一旦發(fā)生壓瘡 ,當(dāng)班護(hù)士會(huì)受到嚴(yán)重的處罰。但隨著人們對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)的加深 ,廣大醫(yī)護(hù)人已逐漸認(rèn)識(shí)到了壓瘡發(fā)生的普遍性和一定程度上的必然性。研究表明 :入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷 ,24 h48 h 就發(fā)生壓瘡。于是有人提出了難免壓瘡的概念。難免壓瘡指有疾病需要限制翻身 ,現(xiàn)有護(hù)理手段難以預(yù)防的壓瘡 ?？陀^說(shuō) ,準(zhǔn)確及時(shí)的護(hù)理能預(yù)防絕大多數(shù)的壓瘡 ,但

5、并不是全部的瘡都可以預(yù)防。也就是說(shuō) ,護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡 ,但不能把有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。9.第9頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡的預(yù)防10.第10頁(yè)，共51頁(yè)。轉(zhuǎn)變率如果事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。通過(guò)培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11.5%Hibbs：已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%是不可避免的。11.第11頁(yè)，共51頁(yè)。危險(xiǎn)因素評(píng)分表Norton ScaleBraden Scale較具代表性的褥瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表為Braden和Norto

6、n量表 由美國(guó)的Braden和Bergstrom兩位博士在總結(jié)大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上于 1987 年提出 ,已被譯成日語(yǔ)、漢語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)等多種語(yǔ)言 ,是目前世界上最廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)壓瘡的量表。該量表有簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)、無(wú)侵襲性的特點(diǎn) ,國(guó)外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將其常規(guī)應(yīng)用。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用該評(píng)分法針對(duì)危險(xiǎn)因素采取措施預(yù)防壓瘡，使壓瘡的發(fā)生率下降50%-60%。在國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用此工具的相關(guān)報(bào)道。 Norton量表是在研究如何預(yù)防老年患者發(fā)生褥瘡時(shí)而提出的, 未涉及其他引起褥瘡的原因,故有其局限性。12.第12頁(yè)，共51頁(yè)。Braden 危險(xiǎn)因素評(píng)估量表評(píng)分內(nèi)容 1 分 2 分 3 分 4 分感覺 完全受限 非常受

7、限 輕度受限 沒有改變潮濕 持久潮濕 非常潮濕 偶爾浸濕 很少浸濕活動(dòng) 臥床 局限于椅 偶爾行走 經(jīng)常行走移動(dòng) 完全不能 嚴(yán)重受限 輕度受限 不受限營(yíng)養(yǎng) 非常差 不足 充足 極佳摩擦和剪切力 有問(wèn)題 有潛在問(wèn)題 無(wú)明顯問(wèn)題分值越少,發(fā)生的危險(xiǎn)性越高13.第13頁(yè)，共51頁(yè)。什么是BRADEN SCALE評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素的有效工具此測(cè)量表包含6個(gè)獨(dú)立計(jì)分的部分，此6部分為引起壓瘡的危險(xiǎn)因素總分的高低提示病人發(fā)生壓瘡的容易度。記住，使用BRADEN SCALE 的意義不只是給個(gè)評(píng)分記錄一下，而是行動(dòng)的號(hào)角！14.第14頁(yè)，共51頁(yè)。感知感覺功能的下降以被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的高危因素病人可能感覺不到溫度

8、改變或骨突出部位受壓，從而是保護(hù)機(jī)制減弱或喪失措施告知家屬將病人的肢體放置功能位，足跟懸空不要在無(wú)知覺的部位使用熱水袋熱敷或熱療，洗漱時(shí)不要使用過(guò)熱的水，防止?fàn)C傷床單位保持整潔，防褶皺，尖銳的物品15.第15頁(yè)，共51頁(yè)。潮濕潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素措施保持病人處于干凈、干燥的環(huán)境失禁病人要避免糞便和尿液的刺激盡量避免使用尿不濕以免霉菌感染如果已發(fā)生霉菌感染應(yīng)立即使用抗霉菌藥物16.第16頁(yè)，共51頁(yè)?；顒?dòng)方式和活動(dòng)狀態(tài)活動(dòng)受限是引起壓瘡的最危險(xiǎn)因素骨突出部位的受壓情況與位置相關(guān)17.第17頁(yè)，共51頁(yè)。活動(dòng)受限相關(guān)的措施解除壓力每?jī)尚r(shí)翻身一次對(duì)于已受影響的部位應(yīng)當(dāng)避免受壓仰臥時(shí)不

9、要以髂脊躺于床上面要采用30度角側(cè)臥位。對(duì)于行動(dòng)不便的病人應(yīng)著重保護(hù)腳跟部枕頭或特制靴平臥位時(shí)要在小腿部墊上薄枕18.第18頁(yè)，共51頁(yè)。體位臥床病人不要將枕頭放在膝下，以防阻礙血流不要使用圈狀物床頭抬高時(shí)角度要小于30度，或者采用坐位19.第19頁(yè)，共51頁(yè)。體位坐輪椅病人要保持良好的坐姿至少每小時(shí)更換體位一次避免傷口受壓保持大腿水平位如果能自己移動(dòng)體位，每15分鐘抬空身體一次如果在輪椅上不能更換體位則應(yīng)到床上定時(shí)改變體位不要使用圈狀物20.第20頁(yè)，共51頁(yè)。制定翻身計(jì)劃表坐位時(shí)每小時(shí)更換體位臥床時(shí)每2小時(shí)更換體位使用翻身表：時(shí)間+體位以提醒翻身不正確的翻身方法是導(dǎo)致批發(fā)額破損的重要因素2

10、1.第21頁(yè)，共51頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)理想的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)傷口的愈合非常重要對(duì)于有傷口的病人營(yíng)養(yǎng)尤其重要22.第22頁(yè)，共51頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)狀況了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況主觀指標(biāo)：病人以往的營(yíng)養(yǎng)狀況客觀指標(biāo)：病人的蛋白和水平白蛋白20提示病人發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性高慢性傷口病人往往營(yíng)養(yǎng)不良體重不是營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)肥胖病人也有可能營(yíng)養(yǎng)不良低于標(biāo)準(zhǔn)體重病人需評(píng)估有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良23.第23頁(yè)，共51頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)管理增加蛋白質(zhì)的攝入增加熱量的攝入以分解蛋白質(zhì)補(bǔ)充多種維生素(必須含有VITA、C、E)以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營(yíng)養(yǎng)缺乏咨詢營(yíng)養(yǎng)師（評(píng)估病人影響進(jìn)食的因素，如果持續(xù)攝入量不夠，考慮采用其他營(yíng)養(yǎng)措施）24.第24頁(yè)，共51頁(yè)。剪切力和摩

11、擦力在搬動(dòng)臥床病人或改變臥床病人體位時(shí)會(huì)拖拉病人從而易受剪切力和摩擦力損傷。措施抬高病人再移動(dòng)不要將病人在床單上拖拉如果肘部和足跟易受摩擦，則需要保護(hù)25.第25頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡預(yù)防中的注意事項(xiàng)失禁病人要盡量避免使用尿不濕，以免霉菌感染避免按摩骨隆突處以及發(fā)紅的周圍皮膚周圍避免使用氣墊圈或其他圈狀物抬空局部幫助病人更換體位時(shí)避免托、拉、拽等動(dòng)作以免增加摩擦力和剪切力在全身治療允許的情況下，盡可能促進(jìn)病人的活動(dòng)能力，改善病人的活動(dòng)狀態(tài)評(píng)估并記錄病人及家屬的依從性26.第26頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡分期27.第27頁(yè)，共51頁(yè)。組織結(jié)構(gòu)皮膚結(jié)構(gòu) 表皮 真皮皮下組織 脂肪 肌肉 筋膜、韌帶 骨骼 關(guān)節(jié)囊

12、 28.第28頁(yè)，共51頁(yè)。測(cè)量傷口的工具棉簽 彩筆厘米尺 照相機(jī)壓瘡記錄表29.第29頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡的分期期期期期30.第30頁(yè)，共51頁(yè)。 Stage I （I期）淺膚色人種局部表現(xiàn)為局部持續(xù)發(fā)紅壓之不退色深膚色人種局部表現(xiàn)為局部顏色變淺與周圍組織相比，局部可以表現(xiàn)為發(fā)暖或發(fā)冷發(fā)硬或發(fā)濕癢痛或發(fā)癢皮膚完整31.第31頁(yè)，共51頁(yè)。32.第32頁(yè)，共51頁(yè)。Stage II（II期）定義部分皮層損傷，包括表皮和部分真皮潰瘍比較表淺外觀表現(xiàn)部分皮層損傷看起來(lái)就像擦傷或者水皰周圍皮膚正常愈合時(shí)間平均8.7至38天33.第33頁(yè)，共51頁(yè)。34.第34頁(yè)，共51頁(yè)。35.第35頁(yè)，共51頁(yè)。S

13、tage III（III期）定義全皮層缺失皮下組織損傷可以累及到筋膜層但不穿透可表現(xiàn)為深洞，也許存在潛行隧道外觀全皮層缺失（表皮真皮缺失）傷口床上存在皮下脂肪，壞死組織或者肉芽組織36.第36頁(yè)，共51頁(yè)。37.第37頁(yè)，共51頁(yè)。Stage IV （IV期）定義全皮層缺失，累及肌肉，骨骼乃至肌腱和關(guān)節(jié)囊通常存在隧道或者潛行外觀傷口深可見到或者觸及骨骼肌腱或韌帶暴露存在或者不存在壞死組織也許存在潛行或者隧道III、IV期褥瘡的愈合期平均為69天38.第38頁(yè)，共51頁(yè)。39.第39頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡的記錄一般性描述與記錄：傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度例如“骶尾部有一5cm3cm 期壓瘡，

14、創(chuàng)面鮮紅色”傷口滲出液的描述：性狀：血性、漿液性、膿性等顏色：褐色、黃色、淡紅色、淡黃色氣味：腥臭、惡臭、腐臭等量：少量、中量、大量40.第40頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡護(hù)理措施41.第41頁(yè)，共51頁(yè)。預(yù)防措施使用Braden量表評(píng)分 ,推薦的措施包括:輕度危險(xiǎn)的病人采取定時(shí)翻身計(jì)劃、幫助病人進(jìn)行最大限度的身體移動(dòng) ,保護(hù)病人的足跟部 ,為臥床或坐輪椅病人提供能降低局部壓力的床墊或輪椅墊 ,同時(shí)注意處理病人潮濕、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力存在的問(wèn)題。壓瘡中度危險(xiǎn)者除采取以上措施外 ,還應(yīng)注意側(cè)臥位時(shí)使用泡沫、軟枕等 ,使病人傾斜 30 度角。高度危險(xiǎn)者還應(yīng)增加翻身次數(shù)。不宜翻身者 ,可將軟枕墊于肩胛、背臀

15、部 ,使軟組織交替受壓。42.第42頁(yè)，共51頁(yè)。期和 期壓瘡護(hù)理措施為了促進(jìn)壓瘡愈合 ,除采取上述的預(yù)防措施外 , 期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。水泡的處理:未破潰的小水泡 ,應(yīng)盡量減少局部受摩擦 ,讓其自行吸收。大水泡則應(yīng)在無(wú)菌條件下 ,用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后 ,覆蓋無(wú)菌敷料。破潰創(chuàng)面的處理:消毒創(chuàng)周皮膚 ,清潔創(chuàng)面 ,然后根據(jù)創(chuàng)面有無(wú)感染 ,選用無(wú)菌敷料覆蓋或抗生素紗布濕敷 ,或濕潤(rùn)燒傷膏、多愛膚、康惠爾潰瘍貼等外敷。但不主張用甲紫 ,以免促使感染向深部組織發(fā)展。43.第43頁(yè)，共51頁(yè)。期和 期壓瘡護(hù)理措施期壓瘡的處理原則：清潔創(chuàng)面 ,去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)?；?/p>

16、本措施：清創(chuàng)、外敷、無(wú)菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底 ,可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織 ,直至出現(xiàn)滲血的新鮮創(chuàng)面 ,以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物可選用有效中草藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物 ,如濕潤(rùn)燒傷膏、長(zhǎng)皮膏、生肌散等 ,亦有國(guó)外研制的具有密閉性、親水性、自黏性的新型系列敷料 ,如多愛膚等?？筛鶕?jù)壓瘡的深淺、有無(wú)分泌物及壞死組織、病人的經(jīng)濟(jì)承受力及各地習(xí)慣和條件等合埋選擇。44.第44頁(yè)，共51頁(yè)。期和 期壓瘡護(hù)理措施理想外敷藥物的主要標(biāo)準(zhǔn): 能保持創(chuàng)面適度濕潤(rùn) ,過(guò)去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合。目前則認(rèn)在無(wú)菌條件下濕潤(rùn)有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成 ,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面

17、的愈合 ,如根據(jù)創(chuàng)面情況選用濕鹽水紗布、水凝膠、聚乙烯膜等濕敷可達(dá)到此效果; 有利于壞死組織分解脫落 ,保持基底清潔 ,減少感染的危險(xiǎn); 有利于引流和控制感染有利于肉芽形成。局部持續(xù)吹氧有利于創(chuàng)面的愈合 ,其原理為利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌生長(zhǎng) ,提高創(chuàng)面組織供氧 ,改善局部組織有氧代謝 ,并利用氧氣流干燥創(chuàng)面 ,促進(jìn)結(jié)痂。另外也有認(rèn)為高壓氧治療壓瘡最好 ,只是費(fèi)用太高 ,較難推廣。45.第45頁(yè)，共51頁(yè)。壓瘡治療護(hù)理的誤區(qū) 美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究機(jī)構(gòu)( AHCRP )指出壓瘡治療護(hù)理的四大誤區(qū)：在危險(xiǎn)區(qū)域乙醇擦拭、油膏涂抹、冰敷、熱烤。軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng) ,稱反應(yīng)性充血 ,由氧供應(yīng)

18、不足而引起。通常受壓引起的充血使局部尚能保持 1/23/4 的血液供應(yīng)。連續(xù)仰臥 1 h的病人背部受壓變紅 ,變換體位后一般可在 30 min40min內(nèi)褪色 ,不會(huì)使軟組織受損形成壓瘡 ,所以無(wú)需按摩。如果持續(xù)發(fā)紅則表明軟組織已受損傷 ,此時(shí)按摩將導(dǎo)致更嚴(yán)重的創(chuàng)傷 。尸檢結(jié)果表明 ,凡經(jīng)過(guò)按摩的局部組織顯示浸漬和變性 ,未經(jīng)過(guò)按摩的無(wú)此種現(xiàn)象。還有 ,不少醫(yī)院目前仍在使用氣圈 ,這也是不可取的 ,因?yàn)槌錃獾臍馊⑵つw的靜脈回流壓迫阻斷 ,不利于中心部皮膚血液循環(huán)。46.第46頁(yè)，共51頁(yè)。THANK YOU !47.第47頁(yè)，共51頁(yè)。后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用48.第48頁(yè)，共51頁(yè)。