PiCCO-技術(shù)原理和臨床意義PPT課件(PPT 42頁(yè))

1、PiCCO技術(shù)原理和臨床意義第1頁(yè)，共42頁(yè)。 什么是PiCCO ？ PiCCO是對(duì)病人主要血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理技術(shù)，同時(shí)對(duì)心臟和肺功能進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。第2頁(yè)，共42頁(yè)。熱稀釋導(dǎo)管示意圖第3頁(yè)，共42頁(yè)。4CVC彈丸注射 肺PiCCO 導(dǎo)管 如：股動(dòng)脈 左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV第4頁(yè)，共42頁(yè)。 什么是血流動(dòng)力學(xué)心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過(guò)的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動(dòng)力:心肌收縮力 血液的容量:前負(fù)荷 心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷 氧交換的場(chǎng)所:肺第5頁(yè)，共42頁(yè)。 PiCCO測(cè)量參數(shù) 第6頁(yè)

2、，共42頁(yè)。 3次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)injectiontT 動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)Pt PiCCO 兩種技術(shù)兩部分參數(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)： 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)： 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理同時(shí)對(duì)心臟和肺功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)基 本 原 理第7頁(yè)，共42頁(yè)。 Tb注射

3、t經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量心輸出量COTb = 血液溫度Ti = 注射液溫度Vi = 注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度的變化 分析熱稀釋曲線后，通過(guò)改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計(jì)算得到單次的心輸出量(CO ）參數(shù)第8頁(yè)，共42頁(yè)。 動(dòng)脈脈搏輪廓分析 連續(xù)心輸出量PCCO t sP mm Hg壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt動(dòng)脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過(guò)熱稀釋法得到）參數(shù)第9頁(yè)，共4

4、2頁(yè)。 PiCCO不僅是心排量監(jiān)測(cè)儀還是容量監(jiān)護(hù)管理儀第10頁(yè)，共42頁(yè)。 GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWPTV = 肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積)GEDV= 全心舒張末期容積 ，舒張末期心臟四個(gè)腔容積之和胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成注射 檢測(cè)第11頁(yè)，共42頁(yè)。 全心舒張末期容積GEDV全心舒張末期容積GEDV = ITTV PTV=CO *( MTtTDa- DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVMTtTDa：平均傳輸時(shí)間DStTDa：指數(shù)下降時(shí)間參數(shù)GEDV Global End-diastolic

5、VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心臟四個(gè)腔室內(nèi)血液的總量前負(fù)荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to “理想體表面積”前負(fù)荷心腔內(nèi)的血容量，心臟儲(chǔ)備量第12頁(yè)，共42頁(yè)。 目前醫(yī)學(xué)界判斷心臟前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)Centrol venous pressure (CVP)Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是這是基于以下的假設(shè)“ 壓力 = 容量 ”但這種假設(shè)並非完全正確 第13頁(yè)，共42頁(yè)。 治療指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:

6、 灌注壓CVP / PCWP在評(píng)估擴(kuò)容治療中已經(jīng)被證實(shí)有局限性 . 使用血流量或者容量參數(shù)指導(dǎo)容量管理或許更有優(yōu)勢(shì) 這些技術(shù)已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實(shí)現(xiàn) 第14頁(yè)，共42頁(yè)。 血管外肺水 EVLWEVLWEVLW 血管外肺水 - EVLW PiCCO不僅可以對(duì)血管外肺水(EVLW)進(jìn)行量化監(jiān)測(cè), 還可以分辨肺水腫類型。參數(shù)EVLW Extravascular Lung water 床邊直接量化肺水腫 包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及 肺泡內(nèi)液 (不受胸腔積液的影響)第15頁(yè)，共42頁(yè)。 PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI *=PBVEVLW*正常升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高正常

7、PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類參數(shù)肺血管通透性指數(shù) - PVPI第16頁(yè)，共42頁(yè)。 靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI3PVPI 3第17頁(yè)，共42頁(yè)。 ELWI 解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI 解決了如下問題:綜上可以對(duì)有效治療提供有價(jià)值的幫助！肺水有多少?為什么會(huì)有這些量的肺水?PiCCO的臨床價(jià)值肺水監(jiān)測(cè)第18頁(yè)，共42頁(yè)。 監(jiān)測(cè)ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增長(zhǎng)時(shí)才能甄別PMANFREIDOKU

8、SCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02第19頁(yè)，共42頁(yè)。 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPiCCO的臨床價(jià)值監(jiān)測(cè)肺水第20頁(yè)，共42頁(yè)。 在 81個(gè)重癥 ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm, In: Pra

9、ctical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139EVLW與死亡率 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過(guò)70%時(shí)都伴隨 EVLW的升高第21頁(yè)，共42頁(yè)。 SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean每搏量變異 SVV 每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。對(duì)于沒有心律失常

10、的完全機(jī)械通氣病人而言SVV 反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。 SVV 可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。參數(shù)第22頁(yè)，共42頁(yè)。 左心室收縮力指數(shù) dPmxt sP mm Hg dPmx = 動(dòng)脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室壓力增加的速度，是評(píng)估心肌收縮力的參數(shù)參數(shù)第23頁(yè)，共42頁(yè)。 GEF =GEDV4 x SV心功能指數(shù)(CFI) 、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF) 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 參數(shù)CFI =GEDVICI 總的來(lái)說(shuō)，CFI和GEF主要依賴于右心室和左心室的心肌收縮力，還受右心室和左心室后負(fù)荷的影響?？梢杂脕?lái)檢測(cè)右心和左心室功能障礙

11、。 心功能指數(shù) CFI 第24頁(yè)，共42頁(yè)。后負(fù)荷系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(SVRI)SVRI 全身血管阻力 反映后負(fù)荷最重要的參數(shù)Afterload 在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小參數(shù)(CO)=血管收縮: Flow (CO) 血管舒張: Flow (CO) 壓力 阻力第25頁(yè)，共42頁(yè)。ScvO2 判斷組織氧不足的指征ScvO270-80 % Temperature (fever) Muscle work (tremor) Stress CO (Cardiac Output)Hb (Haemoglobine)SaO2 (Arterial Oxygen Satur

12、ation)O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心靜脈氧飽和度通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管放置SvO2 (混合靜脈氧飽和度)目前只能通過(guò)高創(chuàng)傷性的右心導(dǎo)管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性正常值范圍:ScvO270-80%SvO265-75% 第26頁(yè)，共42頁(yè)。氧供和氧耗DO2I 氧供 (Index)通過(guò)CI，血紅蛋白，動(dòng)脈血氧飽和度來(lái)計(jì)算VO2I 氧耗 (Index)通過(guò)CI，血紅蛋白，動(dòng)脈以及混合靜脈氧飽和度來(lái)計(jì)算正常值范圍:DO2400 - 650 ml/min/m2 VO2125 - 175 ml/min/m2S(c)vO2CO, HbOxygen i

13、ntakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 S(c)vO2) DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2ConsumptionDelivery第27頁(yè)，共42頁(yè)。Central venous access (Standard CVC)更多信息 微創(chuàng)Femoral arterial access(PiCCO Catheter)alternative:axillary arterial, brachial arterialOnly standard a

14、ccesses necessary第28頁(yè)，共42頁(yè)。 主要參數(shù)正常值及臨床應(yīng)用CI 3-5 L/min/m2 : CI低于2.50l/min/m2時(shí)可出現(xiàn)心衰，低于1.8l/min/m2并 伴有微循環(huán)障礙時(shí)為心源性休克；GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過(guò)重.ELWI 3-7ml/kg : 是否會(huì)發(fā)生或已經(jīng)出現(xiàn)肺水腫.PVPI 1-3 : 提示肺水腫形成的原因.SVV=10%, PPV =10% : 對(duì)于一個(gè)完全機(jī)械性通氣且心率穩(wěn)定的病 人，能幫助判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加.dPmax 1200-2000mmHg/s : 反映心肌收縮

15、力.SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后負(fù)荷大?。惑w循環(huán)中小動(dòng)脈病變， 或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果. 第29頁(yè)，共42頁(yè)。 CO = 12-15 L/min SVRI = 400-500 GEDI = 950 ml/m2 (680-800) ELWI = 19-23 ml/kg (3-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)Low !High !High !High !你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？頭外傷的病人, ARDS和感染性休克積極的利尿 + 去甲腎上腺素!X病例.

16、1第30頁(yè)，共42頁(yè)。502.3650(n= 650-800)9(n 10)24MAP mmHgCI l/min/m2GEDVi ml/m2EVLW ml/kgPPV %Patient with septic shock and bilateral pneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人552.7700919擴(kuò)容繼續(xù)擴(kuò)容 583.175016停止補(bǔ)液考慮藥物治療治療方案 ?A- 不進(jìn)行治療B- 擴(kuò)容C- 正性肌力藥物D- 血管加壓藥16病例.2第31頁(yè)，共42頁(yè)。 中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP

17、) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046） 溫度測(cè)量電纜 PC80150注射液溫度電纜 PC80109PiCCO 連接示意圖使用第32頁(yè)，共42頁(yè)。 擴(kuò)張器和動(dòng)脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2 穿刺針18G測(cè)動(dòng)脈壓力的腔 PiCCO PULSIOCATH動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管內(nèi)容:第33頁(yè)，共42頁(yè)。 股動(dòng)脈壓力換能器包第34頁(yè)，共42頁(yè)。 PiCCO的治療決策樹使用第35頁(yè)，共42頁(yè)。 PiCCO技術(shù)適用于所有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及循

18、環(huán)狀態(tài)復(fù)雜的病人早期使用PiCCO技術(shù)，能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生推薦：適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域第36頁(yè)，共42頁(yè)。 文本文本ICU手術(shù)室適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域能有效檢測(cè)： 高危病人，高風(fēng)險(xiǎn)介入 移植手術(shù) 心臟手術(shù)能防止： 圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 及肺水腫能有效檢測(cè)： 休克 膿毒血癥 ARDS 器官衰竭 嚴(yán)重?zé)齻?外傷/低血容量休克 肺損傷 胰腺炎 兒童第37頁(yè)，共42頁(yè)。 PiCCO 技術(shù)可能造成的并發(fā)癥和一般動(dòng)脈穿刺所能引發(fā)的并發(fā)癥類似PiCCO 技術(shù)可能引發(fā)的并發(fā)癥PULSION 建議PiCCO導(dǎo)管最多放置10天若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。第38頁(yè)，共42頁(yè)。全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動(dòng)脈瘤會(huì)造成數(shù)值偏高左向右分流時(shí)，無(wú)法進(jìn)行測(cè)量數(shù)值偏大，當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時(shí)血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的時(shí)候，數(shù)據(jù)偏大左向右分流時(shí)，無(wú)法進(jìn)行測(cè)量每博量變異（SVV）只能用在完全機(jī)械