葡萄膜炎及其治療(研究生)課件

1、葡萄膜診治之思考南華大學附屬第二醫(yī)院眼科肖 啟 國*葡萄膜炎專家Foster教授 盡管葡萄膜炎是一個小的不起眼的疾病，但在醫(yī)學上，它包括了所有的眼內(nèi)炎癥，如虹膜炎、虹膜睫狀體炎、睫狀體平坦部炎、后葡萄膜炎、脈絡膜炎、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等；盡管它還是這樣一種小的不起眼的疾病，可是，它像癌癥一樣，其本身不但可以摧毀患者的生命，還可破壞患者的整個家庭生活，這是因為它不但是“掠走”了患者的視力，還可通過其曠日持久的炎癥進展，造成患者經(jīng)濟上和精神上的耗竭。*葡萄膜炎現(xiàn)狀*葡萄膜炎是一類常見的致盲眼病10盲目由葡萄膜炎所致在致盲眼病中占第 3-7 位多為不可治盲多發(fā)生于青壯年，50歲以下占86葡萄膜炎

2、現(xiàn)狀*患者的數(shù)量與醫(yī)生數(shù)量極不相稱美國患者 230萬 ?？漆t(yī)生 159人中國患者 至少300萬 ?？漆t(yī)生 ？ 159人葡萄膜炎現(xiàn)狀*葡萄膜炎的概念*葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡膜的炎癥廣義概念：葡萄膜 視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜血管 玻璃體的炎癥* 前葡萄膜炎虹膜炎: 炎癥限于虹膜和前房 房水細胞、前房閃輝 晶狀體后間隙無細胞虹膜睫狀體炎:炎癥發(fā)生于虹膜和睫狀體 房水細胞、前房閃輝 晶狀體后間隙細胞前睫狀體炎:炎癥限于前部睫狀體 前玻璃體內(nèi)細胞葡萄膜炎概念*中間葡萄膜炎 概念: 睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊 視網(wǎng)膜和脈絡膜的炎癥和增殖性疾病 以往名稱： 現(xiàn)在名稱： 睫狀體炎 后部睫狀體炎

3、 慢性后部睫狀體炎睫狀體平坦部炎 玻璃體炎 睫狀體脈絡膜視網(wǎng)膜炎葡萄膜炎概念*中間葡萄膜炎 以往名稱: 現(xiàn)在名稱： 玻璃體炎 基底部葡萄膜視網(wǎng)膜炎葡萄膜玻璃體炎 葡萄膜玻璃體視網(wǎng)膜炎綜合征周邊玻璃體炎 周邊葡萄膜視網(wǎng)膜炎玻璃體基底炎周邊滲出性視網(wǎng)膜炎老年性玻璃體炎 基底部視網(wǎng)膜葡萄膜炎葡萄膜炎概念*視網(wǎng)膜炎原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥視網(wǎng)膜脈絡膜炎原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥波及到脈絡膜脈絡膜炎原發(fā)于脈絡膜的炎癥葡萄膜炎概念后葡萄膜炎*脈絡膜視網(wǎng)膜炎原發(fā)于脈絡膜的炎癥波及視網(wǎng)膜視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎發(fā)生于視乳頭及附近視網(wǎng)膜的炎癥性疾病視網(wǎng)膜血管炎原發(fā)于視網(wǎng)膜血管的炎癥視網(wǎng)膜血管周圍炎發(fā)生于視網(wǎng)膜血管周圍的炎癥葡萄膜炎概念

4、后葡萄膜炎* 全葡萄膜炎指炎癥累及虹膜睫狀體和脈絡膜和/或視網(wǎng)膜葡萄膜炎概念*葡萄膜炎的診治*講課目的試圖給出一個思維方法 一個基本原則而不是一個具體的方案哈佛大學的格言一個成功者并不在意知識和經(jīng)驗 而在意思維方式孟子曰授之與魚不如授之與漁*葡萄膜炎診治中存在的問題及根源診斷的簡單化治療的格式化用藥的復雜化葡萄膜炎診治中問題的思考問 題根 源概念模糊只看到病忽略人表象與本質(zhì)差異*問題根源-：概念的模糊簡單地認為葡萄膜炎是一種病 概念：葡萄膜炎眼內(nèi)炎癥 是發(fā)生于葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管 以及玻璃體的炎癥葡萄膜炎是一類非常復雜的疾病問題的根源*葡萄膜炎是一類非常復雜的眼病1. 從解剖位置上看類型

5、有20余種前葡萄膜炎 虹膜炎 虹膜睫狀體炎 前部睫狀體炎 角膜葡萄膜炎中間葡萄膜炎 玻璃體炎后葡萄膜炎 脈絡膜炎 脈絡膜視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎 視網(wǎng)膜色素上皮炎 視網(wǎng)膜脈絡炎 神經(jīng)視網(wǎng)膜炎 鞏膜葡萄膜炎全葡萄膜炎概念模糊*葡萄膜炎是一類非常復雜的眼病2. 從病因和類型上講有近百種感染因素所致的葡萄膜炎外傷性葡萄膜炎交感性眼炎 Behcet病Vogt-小柳原田綜合征 Fuchs綜合征急性視網(wǎng)膜壞死綜合征 特發(fā)性中間葡萄膜炎概念模糊*葡萄膜炎是一類非常復雜的眼病3. 可伴有多種全身性疾病（數(shù)十種之多）Behcet病強直性脊椎炎Reiter綜合征炎癥性腸道疾病牛皮癬性關(guān)節(jié)炎Wegener肉

6、芽腫多發(fā)性硬化葡萄膜炎可于全身疾病出現(xiàn)之前或之后發(fā)生概念模糊*葡萄膜炎是一類非常復雜的眼病4. 疾病譜相當寬從輕微得不被發(fā)覺到出現(xiàn)致命的全身并發(fā)癥從無任何眼部表現(xiàn)到出現(xiàn)嚴重的眼紅、眼痛、畏光、流淚等從短至數(shù)天到長至數(shù)十年從不影響視力到短期內(nèi)造成光感或無光感從引起輕度可逆的并發(fā)癥到無法醫(yī)治的并發(fā)癥概念模糊*問題根源-：只看到病，忽略了人一種葡萄膜炎發(fā)生于不同個體臨床表現(xiàn)不同，治療要求也不同 體質(zhì)、年齡、性別、藥物耐受性、以往用藥情況等一種葡萄膜炎在同一個體不同階段臨床表現(xiàn)和治療也有很大不同 疾病與人的抗病能力交互作用 問題的根源*問題根源-：表象與本質(zhì)差異對治療的影響視力恢復不等于炎癥完全消失

7、Vogt-小柳原田綜合征視力未能提高不等于炎癥沒有被控制炎癥消退不等于藥物的作用 急性前葡萄膜炎臨床上常見的傾向 把好的結(jié)果與用藥聯(lián)系起來 把不好的結(jié)果與疾病頑固性聯(lián)系起來問題的根源*診治中的問題診斷簡單化治療格式化用藥的復雜化治療的三個原則 簡單化原則 個體化原則 聯(lián)合用藥原則葡萄膜炎診治中問題的對策厘清概念與機制葡萄膜炎診治中存在問題的解決方案*花生四烯酸產(chǎn)物細胞免疫體液免疫病原體直接破壞或毒素反應 外傷、手術(shù)自身免疫感染自身免疫外傷、手術(shù)感染感染葡萄膜炎非甾體消炎藥糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑抗感染中醫(yī)中藥從葡萄膜炎發(fā)生機制著手藥物治療*葡萄膜炎治療免疫抑制劑第一類（代）免疫抑制劑和抑制療

8、法封閉和破壞所有進行有絲分裂的細胞第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細胞第三類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細胞亞群或某一環(huán)節(jié)*第一代免疫抑制劑及療法X線全身照射糖皮質(zhì)激素生物堿抗生素氨基酸對抗劑抗代謝劑烷化劑嘌呤類似物嘧啶類似物葉酸類似物免疫抑制劑*第一代免疫抑制劑及療法毒副作用白細胞減少機體防御功能降低：感染機體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤肝毒性腎毒性免疫抑制劑*第二代免疫抑制劑及療法所有淋巴組織照射胸腺切除脾臟切除胸腺插管引流血漿交換抗淋巴細胞血清糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑*第三代免疫抑制劑及療法環(huán)孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗體溴隱亭免疫抑制劑*葡萄膜

9、炎治療的其他新方法抗T細胞血清抗B細胞血清抗Ia抗體抗粘附分子抗體抗TCR抗體口服抗原誘導免疫耐受抗原睪丸注射誘導免疫耐受抗腫瘤壞死因子抗體可溶性腫瘤壞死因子受體免疫抑制劑*糖皮質(zhì)激素在葡萄膜炎中的應用*糖皮質(zhì)激素點眼劑在葡萄膜炎中的應用指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中間葡萄膜炎有前房反應者*前葡萄膜炎的治療炎癥程度 藥物及給藥頻度嚴重炎癥 2%后馬托品眼膏 Bid（前房積膿） 地塞米松 15分鐘-小時點眼一次 普南撲靈 q2h中等度炎癥 2%后馬托品眼膏 qd 0.1%氟美瞳 4-6次/天 普南撲靈 qid輕度炎癥 2%后馬托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.02%氟美瞳 2-4次/天 普南

10、撲靈 qid-Tid炎癥恢復期 2后馬托品眼膏 1次3-7天 普南撲靈 Bid-Tid*眼周注射結(jié)膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射*眼周注射的適應癥途 徑適 應 癥結(jié)膜下注射強力擴瞳以期消除虹膜后粘連眼內(nèi)炎時結(jié)膜下注射抗生素和激素前Tenon囊下注射頑固性前葡萄膜炎*中間葡萄膜炎*后Tenon囊下注射中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊樣黃斑水腫球后注射后葡萄膜炎*、視神經(jīng)炎* 示為相對適應癥，一般很少應用*結(jié)膜下注射點眼與結(jié)膜下注射效果相同易引起副作用難以立即中止藥物的作用給患者增加痛苦強力擴瞳劑結(jié)膜下注射常用注射至粘連與不粘連交界處*前Tenon囊下注射效果與結(jié)

11、膜下注射相同后Tenon囊下注射選擇顳上方25號針頭（1.6cm）緊貼眼球壁，進針宜慢左右擺動*球后注射穹窿部結(jié)膜進針或者眼瞼皮膚進針22號針頭（3.81cm）注射劑量1ml*眼周注射的并發(fā)癥晶狀體后囊下混濁繼發(fā)性青光眼過敏反應瘢痕形成皮下脂肪萎縮上瞼下垂及眼外肌麻痹單皰病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重藥 物 所 致*眼周注射的并發(fā)癥刺穿眼球結(jié)膜下出血球后出血視神經(jīng)損傷藥物留下白斑筋膜炎眼外肌纖維化注 射 所 致*口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應癥1.單純葡萄膜炎雙側(cè)嚴重的中間葡萄膜炎嚴重的后葡萄膜炎嚴重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè)嚴重的前葡萄膜炎*口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適

12、應癥2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎炎癥性腸道疾病類肉瘤病Reiter綜合征復發(fā)性多軟骨炎Vogt-小柳原田綜合征*口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應癥3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者對制劑過敏嚴重疼痛持續(xù)的眼壓升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*結(jié)核梅毒*糖皮質(zhì)激素口服劑量和時間 疾病類型根據(jù) 疾病的嚴重程度 患者的耐受性常用最初劑量：1-1.2mg/kg.d（楊培增） 1-2 mg/kg.d （國外）維持劑量一般為15-20mg/d常與其他藥物合用*糖皮質(zhì)激素全身應用的副作用水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用骨髓和肌肉改變內(nèi)分泌紊亂代謝障礙眼局部副作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用心血管系統(tǒng)副作用

13、其他*糖皮質(zhì)激素應用中常見誤區(qū)結(jié)膜下注射與點眼效果相同對中間和后葡萄膜炎無效易引起繼發(fā)性青光眼易引起并發(fā)性白內(nèi)障疼痛*糖皮質(zhì)激素應用中常見誤區(qū)地塞米松靜脈注射對下丘腦垂體抑制作用強輸液本身的反應經(jīng)濟負擔肉體痛苦與口服效果相似*糖皮質(zhì)激素應用中常見誤區(qū)球后注射？與后Tenon囊下注射效果相似易引起視神經(jīng)損傷易引起球后出血疼痛*糖皮質(zhì)激素應用中常見誤區(qū)點眼方面的問題選擇藥物不當用藥頻度過低用藥頻度過高劑量不夠方法不當*糖皮質(zhì)激素應用中常見誤區(qū)大劑量的濫用關(guān)節(jié)強直性脊椎炎Fuchs綜合征Behcet病白色葡萄膜炎輕度的前葡萄膜炎*糖皮質(zhì)激素應用中常見誤區(qū)對治療指征不明確造成的濫用或誤用Behcet病

14、可局部應用可短期應用可與其他藥物聯(lián)合應用Fuchs綜合征必要時僅局部應用*糖皮質(zhì)激素應用中常見誤區(qū)對某些體征的意義不清楚而造成的誤用或濫用前房閃輝：血房水屏障功能破壞高眼壓鈍挫傷反應性（網(wǎng)脫）葡萄膜炎恢復期細胞：炎癥*房水細胞（投照光源450-650光束短而寬） 0級：無細胞級：5-10個細胞/視野級：10-20個細胞/視野級：20-50個細胞/視野級：50個細胞以上/視野* AB 房水細胞 +房水閃輝 + A 房水細胞 0+房水閃輝 0+ B BCA：需要抗炎和睫狀肌麻痹劑B：不需要抗炎但可能需要睫狀肌麻痹劑C：既不需要抗炎又不需要睫狀肌麻痹劑*適應癥：外傷性葡萄膜炎 手術(shù)性葡萄膜炎癥反應

15、自身免疫性 感染性葡萄膜炎 過敏性結(jié)膜炎用途：滴眼劑用于眼前段炎癥 全身應用的價值尚有待進一步確定常用藥物：消炎痛 雙氯芬酸鈉 普南撲靈葡萄膜炎藥物治療非甾體消炎藥*葡萄膜炎治療抗生素適用于感染性或高度懷疑感染性葡萄膜炎抗生素濫用相當普遍已帶來嚴重的問題 耐藥株形成 超級細菌出現(xiàn) 破壞了體內(nèi)統(tǒng)一戰(zhàn)線 鍛煉了敵人隊伍思維定勢：炎癥=感染*葡萄膜炎的治療中醫(yī)中藥 辨證施治、整體觀是中醫(yī)精髓 辨證施治有較好治療作用 輔助效果 減少藥物副作用 固定方劑治療固定疾病是舍本求末*葡萄膜炎一些常見體征圖片*謝謝！*Vogt-小柳原田綜合征*VKH綜合征概念累及全身多個系統(tǒng)的炎癥性疾病肉芽腫性全葡萄膜炎大腦炎

16、皮膚毛發(fā)改變聽功能障礙*VKH綜合征名稱葡萄膜-腦膜炎綜合征葡萄膜大腦炎特發(fā)性葡萄膜大腦炎神經(jīng)-全葡萄膜炎小柳病原田病*VKH綜合征流行病學日 本： 發(fā)病率 6.3/100萬 患病率 15.5/100萬年 齡：6歲-80歲性 別：無差異遺傳背景：HLA-DR4、HLA-DRw53、 HLA-DQ*VKH綜合征流行病學阿根廷 在葡萄膜炎中占14%中國15%臺灣9.2%沙特阿拉伯13.4%日本6.8%-10%美國1%-4%意大利1%*發(fā)病機制感 染 學 說：病毒自身免疫學說：S抗原 IRBP（光感受器間維 生素A類結(jié)合蛋白） 黑素相關(guān)蛋白*臨床表現(xiàn)眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎前段：羊脂狀或塵狀KP

17、、Bussaca結(jié)節(jié)、 易發(fā)生虹膜后粘連后段：脈絡膜炎、視乳頭炎、神經(jīng)視網(wǎng) 膜炎、漿液性視網(wǎng)膜脫離、 Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)、晚霞狀眼底*臨床表現(xiàn)眼外表現(xiàn)皮膚毛發(fā)：頭皮過敏、眉毛、睫毛、 頭發(fā)變白、白癜風神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頸項強直、意識模糊 輕度偏癱、失語、精神改變聽覺系統(tǒng)：聽力下降、耳鳴*病程進展規(guī)律前驅(qū)期： 眼發(fā)病前3-7天感冒樣表現(xiàn)后葡萄膜炎期： 眼發(fā)病后2周內(nèi)前葡萄膜炎受累期： 眼發(fā)病后2周-2個月前葡萄膜炎反復發(fā)作期：眼發(fā)病2個月以后 *并發(fā)癥繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障視網(wǎng)膜下新生血管*實驗室檢查腰椎穿刺：8周內(nèi)有診斷價值 腦脊液淋巴細胞增多血常規(guī)、抗“O”、血沉、RF：無價值HLA

18、分型：DR4、DRw53陽性 DRB1*0405免疫學檢查：用于研究*輔助檢查熒光血管造影：活動期：多灶性高熒光點、融合蓄積 視盤滲漏消退期：色素上皮病變、窗樣缺損超聲波檢查：脈絡膜增厚 后極部或下方的漿液網(wǎng)脫 后極部鞏膜增厚*美國葡萄膜炎研究學會的標準(1978年)(1)患者無眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)史。(2)下面4個體征中至少有3個： 雙側(cè)慢性虹膜睫狀體炎； 后葡萄膜炎包括滲出性視網(wǎng)膜脫離、視乳頭充 血或水腫、晚霞狀眼底改變； 神經(jīng)系統(tǒng)的一些表現(xiàn)：耳鳴、頸項強直、顱神 經(jīng)或中樞神經(jīng)異?；蚰X脊液淋巴細胞增多； 皮膚改變：白癜風、脫發(fā)、毛發(fā)變白等。 *修改標準1 無眼球穿通傷及眼手術(shù)史。2 無提示其它

19、眼病的臨床或?qū)嶒炇乙罁?jù)。3 雙眼受累需具備 a. 疾病早期表現(xiàn) (1) 彌漫性脈絡膜炎： .視網(wǎng)膜下積液或 . 大泡狀漿液性視網(wǎng)膜脫離。 (2) 無明確眼底表現(xiàn)需具備：.特征性FA改變和.彌漫性脈絡膜增厚。 b.疾病晚期表現(xiàn) （1） 有符合3a的病史和下列的（2）或（3） （2） 眼球脫色素（需有下列之一）：. 晚霞狀眼底或 . Sugiura 征 （3）其它眼部體征 . 錢幣狀脈絡膜視網(wǎng)膜色素脫失瘢痕，或 . 視網(wǎng)膜色素上皮細胞積聚 和/或移行，或 .復發(fā)或慢性前葡萄膜炎4 神經(jīng)/聽覺表現(xiàn) a. 腦膜炎或 b. 耳鳴或 c. 腦脊液淋巴細胞增多5 皮膚表現(xiàn) a. 脫發(fā)或 b. 白發(fā)或 c. 白癜風。 *修改標準完全型 1-5項非完全型1-3項和4或5項可疑型： 1無眼球穿通傷及眼手術(shù)史 2無提示其它眼病的臨床