傷口的評估與處理

1、傷口的評估與處理唐花嬌傷口是指正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、熱力、 電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血流供應(yīng)障礙等作用 下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟 失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。當(dāng)我們處理一處或多處傷口時(shí)，首先要進(jìn)行傷口的評估。正確 的評估傷口可以判斷傷口受損的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，分析影響因 素，制定有效的治療和護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)通過動(dòng)態(tài)反饋的信息及時(shí)調(diào)整 治療方案。傷口評估的內(nèi)容包括：病人一般情況、全身性影響因素、局部 影響因素、傷口的情況、傷口對病人的影響。傷口不在被看作一個(gè)局 部的損傷創(chuàng)面，而忽略了全身性的因素如年齡老化、營養(yǎng)不良、血管

2、 功能異常、免疫系統(tǒng)受損等等在傷口愈合時(shí)產(chǎn)生的影響。局部因素包 括致傷原因、傷口的大小、深度和位置、創(chuàng)緣情況、傷口基底情況、 傷口的滲液情況、血流量和氧能力、是否感染、不當(dāng)?shù)木植刻幚泶胧?等等。通過詳細(xì)的評估，充分了解患者整體情況后，我們才能正確而 有效的處理這些傷口。在評估傷口的時(shí)候我們需要了解國際上對于傷口通用的一些記 錄測量方法。如傷口類型，傷口基底顏色，傷口測量，傷口的大小、 深度、潛行及竇道，傷口組織的比例，傷口是否感染等。傷口類型分為急性傷口和慢性傷口。常見的急性傷口：手術(shù)切 口、創(chuàng)傷傷口及燒傷燙傷傷口等。常見的慢性傷口：壓瘡、糖尿病足、 下肢血管性潰瘍及腫瘤傷口。但在某些情況下，

3、急性傷口如果超過了 愈合時(shí)限未能愈合，常常轉(zhuǎn)變?yōu)槁詡凇诨最伾?，常采用RYB分類將創(chuàng)面分為紅、黃、黑及混合 型。（1）紅色傷口：傷口內(nèi)有健康的肉芽組織；常見于干凈或正在愈 合當(dāng)中的傷口（處于愈合過程中）。（2）黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、 滲出液或感染（傷口暫無愈合的準(zhǔn)備）。（3）黑色傷口：傷口內(nèi)有缺 乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬結(jié)痂（傷口無愈合傾向）。（4）混合 傷口：有不同顏色的組織，以百分比來描述各顏色組織所占的比例。 傷口內(nèi)各組織的比例可用25%、50%、75%及100%來表示，如傷口 內(nèi)肉芽組織占50%，壞死組織占50%。傷口的大小、深度、潛行及竇道。測量表面最寬最長處，以頭為

4、坐標(biāo)，縱軸為長，橫為寬。深度的測量：把一根無菌長棉簽或探針直 接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一 點(diǎn)，測量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識點(diǎn)的長度就是傷口的深度。傷口潛 行的測量：指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。通常外表可見 傷口邊緣內(nèi)卷。測量方法：同傷口深度測量方法，沿傷口四周邊緣逐 一測量，記錄方法：用順時(shí)針方向記錄，如潛行6-7點(diǎn)3厘米。竇道 的測量：周圍皮膚與傷口床之間形成的縱形腔隙。能探到腔隙的底部 或盲端。,傷口的描述傷口朝天:?。?2X 5 x也底：赫雕思露,5瞬為紅色，5弗為黃苞潛行：5點(diǎn)3cmjo -if rlcrr膿度滲出：+廿+或滲洲至敷樸藏.5史味

5、1=整體的傷口評估后，再進(jìn)行傷口處理。傷口處理時(shí)我們要明 確一個(gè)理念“濕度愈合理念”，在適度濕潤的環(huán)境里傷口會(huì)愈合的更 快更好。原因是“細(xì)胞只會(huì)游泳不會(huì)爬山”。第一步傷口清洗。理想的傷口清洗液應(yīng)該具備無毒性、生理兼 容、不損害正常組織、可除去污染物、無痛、容易取得、便宜等優(yōu)點(diǎn)。 臨床常用的有1、生理鹽水、注射用水；2、安多福、碘伏；3、雙氧 水；4、呋喃西林。但值得注意的是所用的表面消毒劑，都具有細(xì)胞 毒性作用，當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時(shí)可用雙氧水、呋喃西林等 清洗傷口，但必須再予以生理鹽水沖洗干凈。生理鹽水是目前認(rèn)可的 最安全最有效的傷口清洗液。第二步清創(chuàng)。對于附有黃、黑色壞死組織的傷口。

6、我們首先必 須清除掉這些壞死物質(zhì)。大而復(fù)雜的傷口創(chuàng)面，可以用外科清創(chuàng)，但 是有出血傾向、服用抗凝藥物、組織灌注不足、免疫功能低下及全身 情況差的病人不宜進(jìn)行外科清創(chuàng)，以免引起大出血或加重病情。對于 不能進(jìn)行外科清創(chuàng)的病人或是創(chuàng)面小、壞死組織少的病人我們可進(jìn)行 自溶性清創(chuàng)。自溶性清創(chuàng)是指在半封閉或全封閉式敷料傷口內(nèi)，保持恒定的 溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。 常用的有銀離子敷料、高滲鹽敷料、水凝膠敷料等。第三步使用敷料。對于不用的傷口及傷口不用愈合階段，我們 可以選擇相應(yīng)的敷料來進(jìn)行處理，選擇前需要我們熟練的掌握各類敷 料的作用與優(yōu)缺點(diǎn)?，F(xiàn)將常見敷料使用附表說明：傷口愈合階段傷口特點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)敷料選擇炎癥期（黑色）傷口相對干燥， 有壞死組織，當(dāng) 壞死組織較多 時(shí)傷口常有黑痂自溶清創(chuàng)，保持 適當(dāng)?shù)膫跐?度，控制及預(yù)防 感染潰瘍貼清創(chuàng)膠銀離子敷料肉芽形成期（紅/黃色）傷口壞死組織 較少，滲出液開 始增加，達(dá)到高 峰，傷口外觀呈 黃色或紅色能充分吸收滲 出液，防止浸