全國慢病示范點《糖尿病防治方案》

1、全國慢病社區(qū)綜合防治示范點糖尿病防治方案中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心 編二。五年一月全國慢病社區(qū)綜合防治示范點糖尿病防治方案衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)實施管理和評價，綜合醫(yī)院、健康教育機(jī)構(gòu)提供技 術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)充分利用社區(qū)資源，掌握社區(qū)糖尿病及其相關(guān)危險因素流行情況，按 照本方案的技術(shù)要求，落實社區(qū)糖尿病預(yù)防控制工作的各項具體措施。第一章目的和目標(biāo)一、目的（一）開展社區(qū)糖尿病規(guī)范化防治工作，規(guī)范疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù) 人員的糖尿病預(yù)防、診療等服務(wù)。（二）加強(qiáng)社區(qū)糖尿病的三級預(yù)防工作，提高人群健康意識，改變不健康生活方

2、式，降低危險因素水 平，開展患者管理，促進(jìn)早診早治，控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。（三）建立當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī) 院共同參與的社區(qū)糖尿病防治模式。（四）健全社區(qū)糖尿病防治隊伍，加強(qiáng)能力建設(shè)，提高我國糖尿病防治水平，預(yù)防和控制糖尿病及其 并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量。二、目標(biāo)（一）加強(qiáng)社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)，在社區(qū)人群中普及糖尿病防治知識，控制行為危險因素，提高 人群的健康意識。（二）識別糖尿病高危人群，針對其危險因素進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)，減少或延緩糖尿病的發(fā)生。（三）利用各種方式，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，提高糖尿病的早診早治率。（四）加強(qiáng)社區(qū)糖尿

3、病患者的隨訪管理，提高糖尿病患者的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病患者自 我管理技能水平，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。（五）提高醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治的理論水平和技能，規(guī)范社區(qū)糖尿病防治行為。（六）以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼、個體防治入手，探索建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)管理與 評價，綜合醫(yī)院協(xié)助確診、制定個體化治療方案，提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪管理的糖尿病 一體化管理模式和機(jī)制。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)在社區(qū)糖尿病防治實踐中，應(yīng)強(qiáng)化政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的職責(zé)，由當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生行政部門 牽頭，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實施，并聯(lián)合教育、社會保障和新聞

4、媒體等相 關(guān)部門共同參與。一、衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)糖尿病的防治工作，發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多部門的合作，落實 相關(guān)資源的保障措施。將糖尿病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的考核內(nèi)容，評價和發(fā)布當(dāng)?shù)靥悄虿》?治的工作計劃和技術(shù)方案。二、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（一）市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1負(fù)責(zé)本市的社區(qū)糖尿病防治工作，制定本市年度工作計劃并組織實施；2對區(qū)（縣）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；3負(fù)責(zé)全市社區(qū)糖尿病防治工作的實施，并進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；4及時收集整理、分析本市糖尿病防治工作實施情況，研究防治策略，為制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。（二）區(qū)（縣）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1負(fù)責(zé)本區(qū)（

5、縣）社區(qū)糖尿病防治工作，根據(jù)全市計劃安排，制定本區(qū)（縣）年度工作計劃并組織實施；2對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；3掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關(guān)部門進(jìn)行信息的溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治的策略；4對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；5收集、整理和分析本區(qū)(縣)糖尿病防治工作實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時調(diào)整防治方案， 協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過程中的具體問題。三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施社區(qū)糖尿病患者的篩查、初步診斷、登記、常規(guī)治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。1掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布的基本情況，

6、根據(jù)全區(qū)(縣)計劃安排，制訂和落實 本社區(qū)糖尿病防治的實施計劃；2開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險因素的知識和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普 遍掌握糖尿病防治知識、轉(zhuǎn)變對糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；3根據(jù)全市統(tǒng)一的模板和要求，建立社區(qū)居民個人健康檔案，我積極組織社區(qū)居民健康檢查等多 種方式檢出社區(qū)糖尿病患者；4建立糖尿病患者管理信息庫，并及時更新糖尿病患者的信息；5對糖尿病患者實施分級分層隨訪管理，為患者開具健康處方，同時對病情和管理效果進(jìn)行評估；6督促糖尿病患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運(yùn)動等非藥物治療措施，密切注意患者病情發(fā)展和 藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向

7、患者預(yù)警，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療；7早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的危急和疑難情況，并及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)行救治；8對社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行自我質(zhì)量控制和效果評價。四、綜合醫(yī)院1加強(qiáng)綜合醫(yī)院機(jī)會性篩查發(fā)現(xiàn)患者的職能，承擔(dān)糖尿病的確診工作，并為確診的糖尿病患者制 定個體化的治療方案；2接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來的急癥或疑難重癥糖尿病患者的診斷和救治，并將已確診和病情平 穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的社區(qū)管理；3為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；4與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。五、健康教育部門1為開展社區(qū)糖尿病防治的組織機(jī)構(gòu)和人員提供健康教育和健康促進(jìn)理論、技能培訓(xùn)和技術(shù)指

8、導(dǎo)；2探索社區(qū)糖尿病防治健康教育的方法，并研究、開發(fā)和制作健康教育的材料；3組織開展糖尿病防治的健康教育、健康促進(jìn)活動；4為社區(qū)人群提供糖尿病防治知識和技能的指導(dǎo)。第三章糖尿病診斷和分型糖尿病是由于胰島素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高為特征的代謝病。長期血糖控制不佳的 糖尿病患者，可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害或器官功能不全或衰竭，導(dǎo)致殘廢 或者早亡。一、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷是依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄耐量試驗(OGTT)中2小 時血糖值來進(jìn)行判定。如果存在三多一少(多飲、多食、多尿，體重下降)等糖尿病癥狀，并且任意時間 血漿葡萄糖水平l

9、l.lmmol/L( 2 0 0 mg/dl )即可診斷為糖尿病，同時，如果空腹血 漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L(l26mg/dl )或者OGTT中，2小時血糖(PG)水平 ll. lmmol/L ( 2 0 0 mg/dl)也可確診為糖尿病。以上測量的均為靜脈血漿葡萄糖水平， 用葡萄糖氧化酶法測定?？崭怪?14小時內(nèi)無任何熱量攝入；任意時間指1天內(nèi)任何時間，與上次進(jìn)餐時間及食物攝入量 無關(guān)；OGTT是指以75 g無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服(如為含1分子水的葡萄糖則為82 5 g)。 OGTT方法具體參見附件1。中國糖尿病防治指南推薦測定靜脈血漿葡萄糖值，如用毛細(xì)血管及或)全

10、血測定葡萄糖值，其 診斷分割點有所變動，見表1。一、糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損期(IGR):是診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出的一個處于正常與糖尿病血糖水平間的時期，此時期中血 糖水平高于正常，但尚未達(dá)到目前劃定的糖尿病診斷水平。糖調(diào)節(jié)受損期的判斷以空腹血糖及(或)負(fù)荷后2小時血糖為準(zhǔn)。表1糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖濃度:mmol/L(mg/dl)全血血漿靜脈毛細(xì)血管靜脈糖尿病空腹26.1(110)26.1(110)27.0(126)或負(fù)荷后2小時210.0(180)211.1(200)211.1(200)或兩者糖耐量受損(IGT)空腹(如行檢測)6.1(110)6.1(110)7.0(126)及負(fù)荷后

11、2小時26.7(120)27.8(140)27.8(140)10.1(180)11.1(200)11.1(200)空腹血糖受損(IFG)空腹25.6(100)25.6(100)26.1(110)6.1(110)6.1(110)7.0(126)及負(fù)荷后2小時(如行檢測)6.7(120)7.8(140)7.8(140)正?？崭?.6(100)5.6(100)6.1(110)負(fù)荷后2小時6.7(120)7.8(140)7.8(140)以空腹血糖為標(biāo)準(zhǔn)時，空腹靜脈血糖2 6.1mmol/L(110mg/dl)7.0mm ol/L(126mg/dl)稱為空腹血糖受損(IFG)。以負(fù)荷后2小時血糖為標(biāo)準(zhǔn)時

12、，負(fù)荷后2小時血糖2 7.8mmol/L(140mg/dl) 11.1mmol/L(200mg/dl)稱為糖耐量受損(IGT，以往稱為糖耐量減退或減低)。三、糖尿病的分型根據(jù)目前對糖尿病病因的認(rèn)識，將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊 娠糖尿病四個大類。其中2型糖尿病占全部糖尿病的9095%。糖尿病分型參見表2。不同型的糖尿病患者在社區(qū)中的管理內(nèi)容和預(yù)后是不一樣的。典型的l型糖尿病發(fā)病年齡較輕，隨 病程延長發(fā)生糖尿病微血管并發(fā)癥較常見；2型糖尿病早期就可能出現(xiàn)大血管并發(fā)癥如高血壓、冠心病 或腦卒中、微血管并發(fā)癥出現(xiàn)較晚；特殊類型糖尿病患者中的有些人在基本病因消除后可治愈；

13、妊娠糖 尿病患者中的許多人在產(chǎn)后糖尿病可消失，但仍是糖尿病的高危人群。糖尿病分型：1型糖尿病(胰島P細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏)免疫介導(dǎo)性特發(fā)性2型糖尿病(從主要以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷為主伴胰島素 抵抗)3其他特殊類型糖尿病。細(xì)胞功能的遺傳缺陷：肝細(xì)胞核因子1 a(HNF 1a)基因、葡萄糖激酶(GCK)基因、肝細(xì)胞核因 子 4 a(HNF 4a)等胰島素作用的遺傳缺陷：A型胰島素抵抗、脂肪萎縮性糖尿病等胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后，胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化等內(nèi)分泌腺病：肢端肥大癥、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜格細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn) 癥等

14、藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊烷咪、煙酸、糖皮質(zhì)激素等感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他免疫介導(dǎo)的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter 綜合征等4妊娠糖尿病(GDM)第四章患者的發(fā)現(xiàn)和登記一、目的：早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，按規(guī)范要求登記患者信息，為早治療和隨訪管理奠定 基礎(chǔ)二發(fā)現(xiàn)渠道（一）機(jī)會性篩查：社區(qū)醫(yī)生在各種臨床診療過程中，通過檢測血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患 者。（二）高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進(jìn)行血糖篩查。（三）健康檔案：通過以往

15、建立的人群健康檔案、基線調(diào)查或者糖尿病篩查時的血糖檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖 尿病患者。（四）健康體檢：通過定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢、單位組織健康檢查，檢出糖尿病患者。（五）通過健康教育，促使患者或高危人群主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。（六）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息：利用家庭訪視等機(jī)會，收集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)確 診的糖尿病患者。三、糖尿病高危人群界定條件：符合下列任一項條件者，即為高危人群：1糖調(diào)節(jié)受損（IFG和IGT）者；2有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿?。?；3肥胖和超重者（體質(zhì)指數(shù)（BMI）2 2 4kg/m2）；4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒（出生體重4Kg）的婦女；年齡23

16、0歲的妊娠婦女，有不能 解釋的滯產(chǎn)者；有PCOS的婦女；5高血壓患者（血壓140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者；6有高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl，即O.9mmol/L ）和（或）高甘油三酯血癥 （250mg/dl，即2. 75mmol/L）者；7年齡45歲以上和/或常年不參加體力活動者。8使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素，利尿劑等。建議對高危人群每年檢測一次空腹血糖和/或進(jìn)行OGTT；高血壓患者應(yīng)每年檢測一次空腹血糖和/ 或進(jìn)行OGTT ；年齡45歲以上者，或年齡V4 5歲但具有其它危險因素者，首次檢測空腹血糖和/或進(jìn) 行OGTT后，若無血糖升高，建議三年后復(fù)查。四、篩查方法

17、糖尿病篩查是糖尿病早發(fā)現(xiàn)的主要手段，目前僅考慮2型糖尿病的早期檢出。篩查方法應(yīng)考慮其費(fèi) 用、方便性和有效性。常用篩查試驗包括空腹血糖檢查和OGTT（附件1）。五、進(jìn)一步確診對通過篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的血糖異常者，需根據(jù)診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法（在第三章中詳述）進(jìn)一步確診；對于 血糖處于臨界水平者，兩周后重復(fù)檢測空腹血糖或OGTT，以進(jìn)一步明確診斷。六、登記（一）對象：對新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及糖調(diào)節(jié)受損者，要進(jìn)行患者信息的登記。（二）登記內(nèi)容：對于首次確診的糖尿病患者，以及首次進(jìn)入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫“糖 尿病患者管理卡（首頁）”（附件2），對篩查出的糖調(diào)節(jié)受損者納入高危人群管理（第十一

18、章）。有條件的地 區(qū)要求將患者信息錄入計算機(jī)。糖尿病患者管理信息主要包括以下幾個方面：1患者基本信息；2糖尿病患病一般信息；3目前并發(fā)癥或合并癥情況；4最近一次檢查結(jié)果；5近期治療情況。第五章患者的隨訪管理一、目的1評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維 持目標(biāo)水平；2有效控制血糖、血壓、血指等相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥；3監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化；4充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療 和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二、患者隨訪管理（一）原則1個體化：根據(jù)患者病情，確定分

19、類管理水平。同時考慮患者個人需求、心理及家庭等因素，制 定個體化的隨訪計劃。2綜合性：干預(yù)和管理應(yīng)包括非藥物治療，藥物治療，相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測，健康教育，患者 自我管理及其支持等綜合性措施。3參與性：開發(fā)患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)。4及時性：定期為患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)?干預(yù)措施。5連續(xù)性：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合患者日常自我管理，組成 對糖尿病患者的連續(xù)、動態(tài)管理。（二）方式1門診隨訪：門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪 記錄卡）”（附

20、件3）。2家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理 卡（隨訪記錄卡）”。3電話隨訪：對能進(jìn)行自我管理的患者、且本次隨訪沒有檢查項目的，可以電話方式進(jìn)行隨訪， 并填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”。4集體隨訪：社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪， 并按照要求對患者逐一填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做相應(yīng) 的檢查。（三）內(nèi)容：規(guī)范的糖尿病患者隨訪管理內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個方面：了解患者病情，評估治療情況；2非藥物治療：了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會患者改變或消除行為危險

21、因素的 技能（第七章）；3藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果，指導(dǎo)患者正確使用管理手冊。 對于治療效果不佳的患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案（第八章）；4血糖、血壓及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測：根據(jù)糖尿病分類管理要求，督促患者定期檢查血 糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時，及時督促患者到綜合醫(yī) 院檢查；5有針對性地進(jìn)行健康教育（第十一章）；6 了解、檢查患者自我管理的情況，對其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要的知識和技能支持（第九章）。（四）步驟1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對首次被診斷為糖尿病的患者，要求（1）填寫“糖尿病患者管理卡（首頁）”（附件2）；

22、（2）填寫“社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（社區(qū)一綜合醫(yī)院）”（附件5），將患者轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科或糖尿 病科作進(jìn)一步確診，并制定綜合治療方案；（3）由患者攜帶“社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（社區(qū)一綜合醫(yī)院）”到綜合醫(yī)院確診；（4）對由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病患者，查看“綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（綜合醫(yī)院 一社區(qū)）”（附件6）和綜合治療方案，納入隨訪管理。2對其他醫(yī)院已經(jīng)診斷的糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要補(bǔ)填“糖尿病患者管理卡（首頁）”，記錄患 者糖尿病管理類別和其他危險因素情況，納入隨訪管理。3既往已經(jīng)進(jìn)入社區(qū)管理的患者，要補(bǔ)全“糖尿病患者管理卡（首頁）”。4根據(jù)臨床情況和（或）綜合治療方案，判斷

23、患者需要進(jìn)行管理的類別（常規(guī)管理或強(qiáng)化管理），并為 患者制定個體化的隨訪管理計劃；5社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要讓患者充分了解隨訪計劃及遵守計劃的重要性和必要性；6每次隨訪時，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測患者的血糖、血壓，以及各種危險因素和臨床情況的變化，并觀 察療效，認(rèn)真填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”（附件3），社區(qū)醫(yī)生同時要讓患者了解自己的病情；7提醒患者下次隨訪時間：由社區(qū)護(hù)士在每次隨訪日期前23天通知患者，并提醒患者注意事項；8社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合轉(zhuǎn)診條件的患者及時轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院，并填寫“糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（社 區(qū)T綜合醫(yī)院)”，由患者帶到綜合醫(yī)院就診；9綜合醫(yī)院?？漆t(yī)務(wù)人員要為新診斷的，以及社區(qū)轉(zhuǎn)來的糖

24、尿病患者制定或調(diào)整個體化的治療方 案，并按照規(guī)定將符合條件的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；10社區(qū)糖尿病患者管理流程見附件4。分類管理在進(jìn)行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強(qiáng)化管理的身份。并根據(jù)管理 的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。1常規(guī)管理定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床 階段分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白(HbAl c)等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。對象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強(qiáng)化管理的患者。內(nèi)容和頻度對常規(guī)管理的患者，要求隨訪每年至少6次。內(nèi)容如下：

25、A 了解患者病情、治療和隨訪管理情況：每次隨訪都應(yīng)了解患者的癥狀、體征，血糖、血壓、血 脂等糖尿病及其并發(fā)癥的變化，以及藥物治療、非藥物治療、患者自我管理和隨訪等情況。B非藥物治療飲食治療；運(yùn)動治療；心理輔導(dǎo)。C藥物治療合理用藥指導(dǎo)，每2個月至少評估1次治療效果，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。D 健康教育和患者自我管理糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識和技能；增加患者隨訪管理的依從性;患者自我管理知識和技能。E臨床監(jiān)測指標(biāo)社區(qū)不能檢測的項目，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)督促患者到綜合醫(yī)院進(jìn)行檢查，并要求將結(jié)果反饋到社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)機(jī)構(gòu)，作好記錄。血糖檢測(包括患者自檢)：要求患者至少每2周檢測1次空腹血糖和(或)1次餐后2小

26、時血糖；糖化血紅蛋白檢測：最好3個月1次，至少1年1次，讓患者了解監(jiān)測糖化血紅蛋白的意義；血壓測量：伴有高血壓的患者至少每周測量1次，不伴有高血壓的患者，3個月至少測量1次血 壓；血脂檢測：血脂正常者每年至少測量1次；視網(wǎng)膜檢查：每年至少檢測1次，視網(wǎng)膜增殖期患者，隨時眼科就診；尿微量白蛋白檢測：每年至少檢測1次，有條件者每半年檢測1次；首次發(fā)現(xiàn)尿白蛋白異常者， 應(yīng)該在半年以內(nèi)再次復(fù)查，以確診或排除腎病。心電圖(ECG )檢查：每年至少1次；神經(jīng)病變檢查：每年至少1次，有病變的及時就診；足部檢查：每年至少1次，有病變的視病情嚴(yán)重程度加強(qiáng)隨訪。強(qiáng)化管理定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對強(qiáng)化管理對象

27、實行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療 方案調(diào)整更及時的管理。對象：符合以下條件的患者，應(yīng)該實行強(qiáng)化管理。已有早期并發(fā)癥；自我管理能力差；血糖控制情況差；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期、1型糖尿病(包括成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)；治療上有積極要求；相對年輕，病程短。內(nèi)容和頻度：內(nèi)容與常規(guī)管理相同，頻度要求每年隨訪至少12次。具體要求參照表3。三、血糖控制效果評估。糖化血紅蛋白是可以反映3個月以來血糖控制是否良好的指標(biāo)，空腹血糖和餐后血糖可以反映測量 時血糖狀況。血糖控制效果指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)見表4。表3糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理A、了解患者病情癥狀、體征、血糖、血

28、壓 的指標(biāo)及治療隨訪情況*飲食治療每年至少6次每年至少12次B、非藥物治療*運(yùn)動治療*心理治療每年至少6次每年至少12次C、藥物治療合理用藥指導(dǎo)*糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥防每個月至少評估1次 每年至少6次每個月至少評估1次D、健康教育和患者自我治知識和技能*增加患者管理依從性側(cè)重提高患者隨訪和治療 的依從性每年至少12次在常規(guī)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上，管理*患者自我管理知識和技強(qiáng)化非藥物治療強(qiáng)化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防能提高患者自我管理能力 提高患者自我監(jiān)測水平治內(nèi)容每周至少測量血糖，其中至少測量1次空腹血糖和血糖每2周1次伴發(fā)高血壓的患者，母局11次餐后血糖;希望達(dá)到測 量空腹血糖及早、中、晚 三餐后血糖各1次。

29、伴發(fā)高血壓的患者，每周1血壓次；未伴有高血壓的患者， 每3個月至少1次2次，未伴發(fā)高血壓的患 者，每月1次E、臨床監(jiān)測血脂每年至少1次每年至少1次；血脂異常 者，每6個月檢查1次指標(biāo)糖化血紅蛋白最好3個月1次， 至少1年1次每3個月1次尿微量白蛋白每年至少1次每年至少1次心、電圖每年至少1次每年至少2次尿常規(guī)每年至少1次第半年至少2次神經(jīng)病變每年至少1次每年至少2次視網(wǎng)膜檢查每年1次每年1 2次足部檢查每年1次每年2 3次血纖維蛋白原選擇做每年1次血小板聚集率選擇做每年1次頸動脈超聲檢查選擇做視心血管危險因素而定注：1.血糖、血壓的測量包括患者自測數(shù)。2.表中隨訪內(nèi)容和頻度，適用于沒有明顯并發(fā)

30、癥的糖尿病患者；對于出現(xiàn)并發(fā)癥或其他異常的糖尿 病患者，應(yīng)由臨床醫(yī)師視其具體病情決定檢測內(nèi)容和檢查頻度。表4糖尿病控制目標(biāo)(亞洲一太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組)理想良好差血糖(mmol/L)空腹4.46.17.0非空腹4.48.010.0HbAlc(%)7.5血壓(mmHg)1 3 0 / 8 0140/90BMI(kg/m2)男性25273 2 7女性2 42 632 6TC(mmol/L)1.11 . 1 0 . 90.9TG(mmol/L)2.2LDLC(mmol/L)3.3注：根據(jù)2003年美國糖尿病學(xué)會臨床指南第六章患者的轉(zhuǎn)診一、轉(zhuǎn)診的重要性糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院之間進(jìn)

31、行轉(zhuǎn)診，可以合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級 綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者在得到綜合治療的同時獲得長期的 隨訪管理，進(jìn)行連續(xù)的保健，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而且，轉(zhuǎn)診可以保證患者和醫(yī)生在醫(yī)療過程中的醫(yī)療 安全，降低醫(yī)療風(fēng)險。二、轉(zhuǎn)診的原則1確?；颊甙踩陀行е委?；2盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；3最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢及二者之間的協(xié)同作用；4社區(qū)應(yīng)全程進(jìn)行患者的隨訪管理，包括患者在綜合醫(yī)院的治療情況，應(yīng)了解其病情變化，掌握 治療基本信息。三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療的情況達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院治療：1病程

32、中出現(xiàn)精神萎靡煩躁不安、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無力或癱瘓，可能是發(fā)生糖尿 病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥型高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥癥狀的，應(yīng) 作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診；2在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害，如：心血管病變引起的冠心病(心肌梗塞)、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間 歇性跛行、肢端壞疽；腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；視力模糊。3下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或 燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；4患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；5糖尿病伴發(fā)感染，或需手術(shù)治療者；6妊娠和哺乳期

33、婦女；7規(guī)律藥物治療3個月，血糖控制不滿意者；8慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案者；9病情穩(wěn)定的患者，按照隨訪要求到醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療；10醫(yī)生和患者雙方都同意進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者。四、綜合醫(yī)院應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪管理的情況同時符合下列條件的糖尿病患者，應(yīng)該由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪管理：1診斷明確，治療方案確定且血糖及伴隨臨床情況已基本控制穩(wěn)定；2醫(yī)生和患者雙方都同意的其他類轉(zhuǎn)診患者。第七章非藥物治療糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式。非藥物治療是指醫(yī)生或護(hù)士針對糖尿病 患者及高危個體存在的可改變危險因素，指導(dǎo)其采取相應(yīng)的健康措施，包括飲食治療、運(yùn)動治

34、療、控制 體重、保持良好的心理狀態(tài)、支持性環(huán)境等。飲食控制、運(yùn)動治療、血糖監(jiān)測、健康教育與藥物治療同等重要，是糖尿病治療的五要素。一、原則1糖尿病非藥物治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行。除糖尿病急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)病外， 均應(yīng)在開始藥物治療前首先進(jìn)行或與藥物治療同時應(yīng)用；2糖尿病非藥物治療要與患者和高危人群的日常生活相結(jié)合，要個體化、具體化；3針對存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒；4定期進(jìn)行患者隨訪，對其生活方式的變化進(jìn)行監(jiān)測和督促，以提高干預(yù)的效果。二、方法與步驟根據(jù)世界衛(wèi)生組織“5A方法，針對行為改變的方法如下：1評價(Access)：首先評價患者

35、和高危個體的生活方式，了解其行為、知識和態(tài)度狀況， 確定患者及危險個體最主要的危險因素。評價內(nèi)容：糖尿病病情：血糖、血壓、急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥等情況；個體行為狀況飲食情況：膳食熱量及其來源比例。食物多樣、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量；體力活動：運(yùn)動形式、運(yùn)動的頻率和持續(xù)時間；體重控制情況：BMI、腰圍及采取控制體重的方法；吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對戒煙的態(tài)度/限酒；精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。其他相關(guān)疾病及癥狀：患有其他疾病，如高血壓、其他心血管疾病等；支持環(huán)境的狀況：家庭、社區(qū)、其他社會環(huán)境等。2建議(Advice)：根據(jù)患者和高危個體行為危險因素狀況，提出有針對

36、性的非藥物治療建 議，使患者和高危個體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要。建議內(nèi)容：膳食治療：糖尿病患者的飲食要特別強(qiáng)調(diào)控制總能量的攝入、脂肪的攝入和食鹽的攝入。注意膳食平衡，其中脂肪能量占膳食總能量的2030%，碳水化合物占5565%，蛋白質(zhì)不要多 于膳食總能量的15%；采用少量多餐的清淡飲食，食鹽不超過6克/天；注意食物多樣，通過食物交換 份方法合理搭配膳食；并要求根據(jù)患者病情和個人特點制定個體化膳食處方(簡易膳食計算表見附件7； 食物交換份見附件8)。對于超重和肥胖的糖尿病患者，建議做到每天少吃一兩主食，同時患者本人每 月攝入的食用油量不超過500g。運(yùn)動治療：糖尿病患者的運(yùn)動治療強(qiáng)調(diào)進(jìn)

37、行經(jīng)常性中等強(qiáng)度的體力活動；不提倡激烈運(yùn)動，注 意運(yùn)動安全。根據(jù)患者病情和身體狀況，制定個體化的運(yùn)動處方，選擇適宜的運(yùn)動形式、運(yùn)動的頻率和持續(xù)時間， 循序漸進(jìn)，并提出注意事項，防止運(yùn)動損傷和意外。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動的規(guī)律性和安全性，建議采用散步、太極 拳等不劇烈的運(yùn)動，每周運(yùn)動時間在150分鐘左右為宜(糖尿病患者的運(yùn)動見附件9)。建議糖尿病患者 每天采用一個運(yùn)動單位(表5)?？刂企w重：體重最好控制在正常范圍以內(nèi)(18 5BMI126mg/dl(7.0mmol/L )是檢驗的指標(biāo)，在不同的時間重復(fù)試驗并盡快明確診 斷。如果FPGV126mg/dl(7. 0mmol/L)并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT,如

38、果OGTT2 小時負(fù)荷值 200mg/dl(ll.lmmol/L)為陽性，并要在另外一天確認(rèn)一次?？崭苟x為禁食物和酒精8小時以上，不限制飲水。(早晨過夜)二、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)OGTT2小時血糖敏感性、特異性和準(zhǔn)確性好，但費(fèi)時費(fèi)力。標(biāo)準(zhǔn)方法：1晨79時開始，受試者空腹(814小時)取血后，口服溶于200300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75 g，如用1分子水葡萄糖則為82 5 g。兒童則予每公斤體重l .75g，總量不超過75 g。糖水在5 分鐘之內(nèi)服完；2從服糖第一口開始計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時、3小時取血；3試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動但也無須絕

39、對臥床；4取血后應(yīng)盡早將標(biāo)本送檢；5試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g；6試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉等37天。資料摘自中國糖尿病防治指南(2004年版)糖尿病患者管理卡（首頁）患者信息卡片號：建檔日期：年 月 日建檔單位建檔醫(yī)生患者基本信息患者姓名出生日期性 別婚姻狀況身份證號民 族籍 貫血 型職業(yè)狀況文化程度家庭住址家庭電話工作單位單位電話付費(fèi)方式定點醫(yī)療單位個人史現(xiàn)病史糖尿病家族史過敏史糖尿病患者一般信息確診時間確診方式確認(rèn)單位確診時并發(fā)癥情況高血壓有口 無口視網(wǎng)膜病變有口 無口糖尿病足有口 無口糖尿病腎病有口 無口糖尿病神經(jīng)病變有口 無口高

40、血脂有口 無口冠心病（心肌梗死）有口 無口腦卒中有口 無口既往空腹血糖mmol/L既往餐后2小時血糖mmol/L既往糖化血紅蛋白%吸煙有口 無口平均每日支飲酒有口 無口平均每日兩目前并發(fā)癥或合并癥情況有無診斷時間目前治療方式冠心病高血壓高血脂視網(wǎng)膜病變周圍神經(jīng)病變腎病足部病變腦卒中冠心病(心肌梗死)最近一次檢查情況身高m體重kg體重指數(shù)kg/m2空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L糖化血紅蛋白%甘油三脂mmol/L血壓/mmHg總膽固醇mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)mmol/L視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變糖尿病足尿微量白蛋白近期治療情況飲食控

41、制有口 無口體力活動有口 無口每周次每次分鐘口服降糖藥有口 無口用藥名稱及用量胰島素有口 無口m 用量戒煙有口 無口限酒有口 無口社區(qū)糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）患者信息卡號：建檔日期：年月日建檔單位建檔醫(yī)生患者基本信息患者姓名出生日期性別婚姻狀況身份證號民 族籍 貫血型職業(yè)狀況文化程度家庭住址家庭電話工作單位單位電話付費(fèi)方式定點醫(yī)療單位個人史：現(xiàn)病史：糖尿病家族史：過敏史：隨訪內(nèi)容患者一般情況多飲有口無口多食有口無口多尿有口無口消瘦有口無口乏力有口無口視力模糊有口無口手腳麻木有口無口手足疼痛有口無口四肢發(fā)涼有口無口精神緊張有口無口其他癥狀請注明：檢查項目身高m體重kg空腹血糖mmol/L餐

42、后血糖mmol/L糖化血紅蛋白%甘油三脂mmol/L血壓/mmHg總膽固醇mmol/L低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇mmol/L(LDL-C)mmol/L(HDL-C)視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變B超尿微量白蛋白糖尿病足心電圖其他非藥物治療情況體力活動每周次每次分鐘飲食每天餐每餐平均主食克吸煙每天吸煙支比上次減少支飲酒每天飲酒兩比上次減少兩體重比上次減少公斤自我血糖監(jiān)測每周監(jiān)測次時間是否正確是否口近期是否發(fā)生過急性并發(fā)癥是否口糖尿病酮癥酸中毒是否口糖尿病非酮癥高滲綜合癥是否口乳酸性酸中毒是否口糖尿病低血糖癥是否口處方藥物名稱（商品名）此處改用藥品名稱（商品名）用藥方法口服降糖藥123胰島素其他用藥

43、123飲食體力活動下次隨訪日期：年 月日隨訪時要做的檢查項目:檢測時間：注：患者基本信息由糖尿病患者管理信息數(shù)據(jù)庫自動生成，不需要醫(yī)生再次填寫。社區(qū)糖尿病患者管理流程圖/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) f強(qiáng)化轉(zhuǎn)到醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū):疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：從社區(qū)人群的角度對社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)督導(dǎo)質(zhì)量控雨評估和 I社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（社區(qū)綜合醫(yī)院）患者信息卡片號：轉(zhuǎn)診日期：年 月 日建檔單位建檔醫(yī)生患者基本信息姓 名出生日期性 別婚姻狀況身份證號民 族籍 貫血 型職業(yè)狀況文化程度家庭住址聯(lián)系電話工作單位口辦事人員和有關(guān)人員單位電話定點醫(yī)療單位付費(fèi)方式身 高m體 重kg個人史：現(xiàn)病史：家族史：過敏史：目前并

44、發(fā)癥或合并癥情況診斷時間目前治療方式冠心病有口無口高血壓有口無口高血脂有口無口視網(wǎng)膜病變有口無口周圍神經(jīng)病變有口無口腎病有口無口足部病變有口無口腦卒中有口無口轉(zhuǎn) 診原 因符合轉(zhuǎn)診條件患者要求轉(zhuǎn) 診目 的明確診斷疑難重癥調(diào)整治療方案實驗室檢查輔助檢查專科隨訪（B超、ECG、胸透等）?？齐S訪其他轉(zhuǎn) 診建 議1.2.3.轉(zhuǎn) 診去 向（）醫(yī)院：門診病房其他科室注：患者基本信息和目前并發(fā)癥或合并癥情況由糖尿病患者管理信息數(shù)據(jù)庫自動生成，不需要醫(yī)生再次填寫。綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（綜合醫(yī)院社區(qū)）患者信息卡片號：轉(zhuǎn)診日期：年 月 日建檔單位建檔醫(yī)生患者基本信息姓 名出生日期性 別婚姻狀況身份證號民 族籍

45、貫血 型職業(yè)狀況文化程度家庭住址聯(lián)系電話工作單位單位電話定點醫(yī)療單位付費(fèi)方式身 高m體 重kg個人史：現(xiàn)病史：家族史：過敏史：目前并發(fā)癥或i合并癥情況診斷時間目前治療方式冠心病有口無口高血壓有口無口高血脂有口無口視網(wǎng)膜病變有口無口周圍神經(jīng)病變有口無口腎病有口無口足部病變有口無口腦卒中有口無口臨床主要化驗和輔助檢杳陽性結(jié)果1.2.3.診斷發(fā)現(xiàn)1.2.3.轉(zhuǎn) 診 原 因病情平穩(wěn)患者要求入院診斷出院診斷1.1.2.2.3.3.對社區(qū)管理的建議1.藥物治療2.體力活動3.膳食治療4.血糖、血壓等監(jiān)測5.其他注：患者基本信息和目前并發(fā)癥或合并癥情況由糖尿病患者管理信息數(shù)據(jù)庫自動生成，不需要醫(yī)生再次填寫。

46、簡易膳食六步計算法開始：記錄患者基礎(chǔ)信息患者姓名：性別：男口女口年齡：（歲）身高： (cm)體重： (kg)第二步：評價每公斤體重W類臥床輕力中力重力月胖重1520253035正常152025303540體低202535404550第四步：計算營養(yǎng)素分配份數(shù)第一步：計算體重指數(shù)（BMI），并評價體型BMI =體重(kg) _:身高(m) 2_=BMI范圍評價BMI 24正常24MBMI 28超重BMI 沱 28肥胖第三步：計算理想體重、總熱量和總份數(shù)理想體重=實際體一105= （kg）總熱量=理想體重（kg） _X每公斤體重?zé)崃? （千卡）總份數(shù)=總熱：90千卡R （份）碳水化合物份數(shù)=總份

47、X 60 %e 份蛋白質(zhì)份數(shù)=總份數(shù)X20%e 份脂肪份數(shù)=總份數(shù) X 20 %R 份第五步：計算各類食物分配份數(shù) 谷薯類：碳水化合物份一蔬菜份數(shù)工一水果份數(shù)工=份蔬菜類：1份水果類：1份4 .豆乳類：2份5.提供蛋白質(zhì)的瘦肉/魚肉/蛋類：蛋白質(zhì)份 一豆乳類份數(shù)_七=份6 .油脂類：2份 提供脂肪的瘦肉/魚肉/蛋類：脂肪份數(shù)一油脂類份數(shù)二=份 總瘦肉/魚肉/蛋類：第5類份數(shù)+第7類份數(shù)=份第六步：計算熱量餐次分配份數(shù)早餐份數(shù)=總份數(shù)_X1/5份午餐份數(shù)=總份數(shù)_X2/5e_份晚餐份數(shù)=總份數(shù)_X2/5份食物交換份能產(chǎn)生90千卡熱量的食物重量叫做一個交換份，食物交換份將食物分為谷薯類、蔬菜/ 水

48、果類、瘦肉/魚/蛋類、豆乳類、油脂類五大類。同類食物可以按份”交換，營養(yǎng)價值基本相 等：如一份35克饅頭可以用一份25克通心粉替代，因為它們均可產(chǎn)生90千卡熱量，并且都 屬于谷薯類，營養(yǎng)成分基本相同。1等值谷物薯類交換表食品重（g）大米、小米、糯米、薏米25高梁米、玉米碴25面粉、米粉、玉米面25混合面25燕麥面、莜麥面25養(yǎng)麥面、苦養(yǎng)面25各種掛面、龍須面25通心粉25綠豆、紅豆、蕓豆、干豌豆25食品重（g）干粉條、干蓮子25油條、油餅、蘇打餅打25燒餅、烙餅、饅頭35咸面包、窩窩頭35生面條、魔芋生面條35馬鈴薯（土豆）100濕粉皮150鮮玉米（中等大玉米棒子一個）200注：每份谷薯類提供

49、蛋白質(zhì)2 g，碳水化合物20 g，能量90kcal。2等值蔬菜交換表食品重（g）大白菜、圓白菜、菠菜500油菜500韭菜、茴香、茴蒿500芹菜、苤藍(lán)、萵苣500油菜苔500西葫蘆、西紅柿、冬瓜500苦瓜500黃瓜、茄子、絲瓜500芥藍(lán)菜、瓢兒菜、塌棵菜500食品重（g）白蘿卜、青椒、菱白、冬筍400倭瓜、南瓜、菜花350鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗250胡蘿卜200山藥、荸薺、藕、涼薯150慈姑、芋頭100雉菜、莧菜、龍須菜500毛豆、鮮豌豆70綠豆芽、鮮蘑菇、水浸海帶500注：每份蔬菜提供蛋白質(zhì)5 g，碳水化合物17 g，能量90kcal。3等值肉蛋類食品交換表食品重（g）熟火腿、香腸20肥瘦豬

50、肉25熟叉燒肉（無糖）、午餐肉35熟醬牛肉、熟醬鴨、大肉腸35瘦豬肉、牛肉、羊肉50帶骨排骨50鴨肉、雞肉、鵝肉50兔肉100雞蛋粉15雞蛋（1大個帶殼）60食品重（g）鴨蛋、松花蛋（1大個帶殼）60鵪鶉蛋（6個帶殼）60雞蛋情150帶魚80草魚、鯉魚、甲魚、比目魚80大黃魚、鱔魚、黑鰱、鯽魚80對蝦、青蝦、鮮貝80蟹肉、水浸魷魚100水浸海參350注：每份肉蛋類提供蛋白質(zhì)9 g，脂肪6 g，能量90kcal ；熟肉制品重量約為生肉一半4等值大豆類食品交換表食品重(g)食品重(g)腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐150大豆粉25豆?jié){400豆腐絲、豆腐干50（黃豆重量1份加水重量8份磨漿）注：

51、每份大豆類提供蛋白質(zhì)9 g，脂肪4 g，能量90kcal。5等值奶類食品交換表食品重(g)食品重(g)奶粉20牛奶160脫脂奶粉25羊奶160乳酷25無糖酸奶130注：每份奶類提供蛋白質(zhì)5 g,脂肪5 g,碳水化合物6 g,能量9 0kcalo6等值水果類交換表食品重（g）柿子、香蕉、鮮荔枝150梨、桃、蘋果200橘子、橙子、柚子200獼猴桃200食品重（g）李子、杏200葡萄200草莓300西瓜500注：每份水果提供蛋白質(zhì)1g,碳水化合物2 1g，能量9 0kcal。7等值油脂硬果類食品交換表食品重（g）花生油、香油（1湯匙）10玉米油、菜子油（1湯匙）10豆油（1湯匙）10紅花油（1湯匙）

52、10核桃15食品重（g）杏仁15花生米15黃油10葵花子（帶殼）25西瓜子（帶殼）40注：每份油脂硬果類提供脂肪10 g，能量9 0kcal。8食品的膳食纖維含量食物名稱每100g食物含量（g）魔芋粉74.4麥胚41.9燕麥6.6全麥回包5.8白面包1.6干豌豆（熟）5.0食物名稱每100g食物含量（g）椰菜花3.3甘藍(lán)菜1.8西紅柿1. 1土豆1.0粗米飯（熟）2. 7榛子2. 8糖尿病患者的運(yùn)動糖尿病患者的運(yùn)動一定要在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。一、原則：適量、經(jīng)常性和個體化。二、運(yùn)動種類：根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡與運(yùn)動習(xí)慣等，可建議其采取散步、打太極拳、 做廣播體操、爬樓梯、騎自行車及游泳等使全身

53、肌肉都能得到鍛煉的有氧運(yùn)動。對于活動能 力低下的高齡患者，可采用肢體按摩、伸展運(yùn)動。三、運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合個體的體能狀況和運(yùn)動水平，推薦進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動 訓(xùn)練，目標(biāo)心率為個人最大心率的50%75%,自覺運(yùn)動強(qiáng)度分級為1213級。糖尿病人開始參加運(yùn)動時，運(yùn)動中感覺有點累或稍累即表示中等強(qiáng)度運(yùn)動。1型糖尿病應(yīng) 避免高強(qiáng)度和長時間的運(yùn)動。2型糖尿病人還可進(jìn)行強(qiáng)底低、頻度大和持續(xù)時間較長的運(yùn)動。表1運(yùn)動強(qiáng)度和心率強(qiáng)度最大心率()強(qiáng)度最大心率()非常輕90中等55 69最強(qiáng)100注：最大心率= 2 2 0 年齡四、運(yùn)動頻度：1型糖尿病人每天運(yùn)動作為每天治療相對固定的形式之一，它與飲食控制和胰島素

54、治療結(jié)合起來形成一種較穩(wěn)定的常規(guī)治療形式。而肥胖型2型糖尿病人至少每周運(yùn)動5天，以較高 的熱卡消耗達(dá)到降低體重的目的。五、運(yùn)動時間：以保持健康為目的的體力活動每日至少進(jìn)行30分鐘中等強(qiáng)度的活動。糖尿病人進(jìn)行中等 強(qiáng)度運(yùn)動時，運(yùn)動持續(xù)時間一般為20分鐘左右，待訓(xùn)練半個月到1個月時，若無不良反應(yīng)可 逐漸增加到4060分鐘。健康狀態(tài)差的糖尿病人可以間歇進(jìn)行運(yùn)動，即運(yùn)動與休息時間的比 為1：1，如步行2分鐘、休息2分鐘，運(yùn)動時間加起來為1020分鐘。六、運(yùn)動禁忌1糖尿病合并酮癥、低血糖(14mmol/L)；2糖尿病合并腎病、視網(wǎng)膜出血或感染者，糖尿病足、新近發(fā)生血檢者；3糖尿病患者的高血壓未被控制或不

55、穩(wěn)定心絞痛者或新近心肌梗死病史的患者。4急性感染。七、注意事項：1體育鍛煉須與飲食治療、藥物治療結(jié)合。2要持之以恒，長期堅持鍛煉。3運(yùn)動鍛煉應(yīng)根據(jù)個人健康狀況的變化、氣候、環(huán)境條件進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。4運(yùn)動前應(yīng)有510分鐘的準(zhǔn)備活動，運(yùn)動后也應(yīng)有510分鐘的放松和伸展活動。5如果發(fā)生暈眩、盜汗、無力甚至意識不清等血糖過低的現(xiàn)象，則要即刻停止運(yùn)動，并 且補(bǔ)充糖分。6不應(yīng)有頭暈、眼花或胸痛的癥狀。運(yùn)動中的呼吸不應(yīng)感覺到氣短，以至于影響說話。7如果進(jìn)行持續(xù)時間較長、大運(yùn)動量的運(yùn)動，如郊游、爬山，應(yīng)在運(yùn)動前或運(yùn)動中適當(dāng) 加餐。8運(yùn)動中體位不宜變化太快，以免發(fā)生體位性低血壓。9動作柔和、緩慢、活動范圍適度，

56、避免劇烈動作和體位變換過快。10疾病狀態(tài)下服用某些藥物，如倍他樂克和氨酰心安等，不能用心率來測定運(yùn)動強(qiáng)度， 可采用自覺運(yùn)動強(qiáng)度911級(感覺稍累)控制中等強(qiáng)度。11運(yùn)動過程中足部或其他部位受到小傷要及時就診。12患糖尿病多年的病人，因微血管和神經(jīng)病變，出現(xiàn)足部循環(huán)障礙和感覺降低。為避 免發(fā)生足部皮膚破潰、潰瘍和感染，參加運(yùn)動前應(yīng)做足部檢查，選擇合適的鞋子和柔軟棉織 襪子，每天洗腳時檢查足部。13 避免發(fā)生運(yùn)動低血糖：糖尿病患者在開始參加運(yùn)動時，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血糖；運(yùn)動前減少胰島素用量(由醫(yī)生決定)，或增加碳水化合物的攝入；運(yùn)動時間應(yīng)避開胰島素作用的高峰期，餐后12小時運(yùn)動；糖尿病患者開始參加運(yùn)動時

57、，應(yīng)有同伴陪同，并攜帶糖果備用。注：上述內(nèi)容摘自衛(wèi)生部疾病控制司慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(試行)2型糖尿病治療的一般流程常用口服降糖藥化學(xué)名英文名劑量劑量范圍(mg/d作用時可(h)半衰期(h)用藥注意事項格列本脲略2.52.515162410 16可發(fā)生低血糖格列毗嗪略52.5 3081224可發(fā)生低血糖格列齊特略8080 32010 20612可發(fā)生低血糖格列喹酮略3030 18081.5可發(fā)生低血糖格列美脲略1或218245可發(fā)生低血糖苯乙雙胍略2525 7561024胃腸道反應(yīng) 乳酸性酸中毒二甲雙胍略250或5005002000561.5 1.8胃腸道反應(yīng)阿卡波糖略501003

58、00腹脹伏格列波糖略0.20.2 0.9腹脹瑞格列奈略0.5116461那格列奈略1201203601.3羅格列酮略44834水腫，定期測轉(zhuǎn)胺酶毗格列酮略1515 30水腫，定期測轉(zhuǎn)胺酶注：資料摘自中國糖尿病防治指南(2004版)常用胰島素制劑及其作用特點胰島素制劑起效時間（h）峰值時間（h）有效時間（h）藥效持續(xù) 時間（h）超短效胰島素（IA）類似物0.25 0.50.5 1.53446短效胰島素（RI）0.51233668中效胰島素（NPH）2461010 1614 18甘精胰島素（Glargine）12無2424預(yù)混胰島素70/30(70%PH30%RI)0.51雙峰10 1614 18

59、50/50(50%PH50%RI)0.51雙峰10 1614 18注：資料摘自中國糖尿病防治指南（2004版）附件13不同身高和體重者的BMI值及超重和肥胖的分類圖（按推薦的我國標(biāo)準(zhǔn)）（略）糖尿病患者自我管理記錄表（正面）期血糖測量值（mmol/）是否服藥是否運(yùn)動是否控制飲食期血糖測量值（mmol/） 空腹/早餐后2h/晚餐后2h空腹/早餐后2h/晚餐后2h1/17/2/18/3/19/4/20/5/21/6/22/7/23/8/24/9/25/10/26/11/27/12/28/13/29/14/30/15/31/16/年 月治療目標(biāo)：空腹血糖為血糖糖尿病患者自我管理記錄表（背面）本月自我小

60、結(jié):本月內(nèi)我的血糖控制：（1）已達(dá)標(biāo)（2）未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)的可能原因是：（1） （2）（3） （4）本月內(nèi)自我管理滿意度：（1）滿意（2）一般（3）不好自我管理效果不好的可能原因是：（1） （2）（3） （4）使用原則：（1）以月為基本單位填寫，月末有小結(jié)。（2）每月使用一張管理登記表，一年應(yīng)有12張管理登記表，組成一個手冊。（3）常規(guī)管理的糖尿病患者，至少每2周檢測1次空腹血糖，或1次餐后2小時血糖；強(qiáng)化管理的糖尿病患者， 次空腹和1次餐后血糖；希望達(dá)到每天測量空腹血糖和早、中、晚3餐后的血糖。（4）運(yùn)動要與藥物治療結(jié)合，注意適量、持續(xù)時間和經(jīng)常性。選擇有氧運(yùn)動，如步行、慢跑、跳舞、騎車和游: