診斷和治療學(xué)之診斷和治療方式和病歷書寫

1、診斷和治療學(xué)之診斷和治療方式和病歷書寫診斷方法診斷步驟診斷的原則和基礎(chǔ)診斷的方法和內(nèi)容診斷步驟三步曲第一步 調(diào)查研究 收集資料 詢問病史 體格檢查 輔助檢查收集資料舉例病史 男性,25歲 受涼后突發(fā)寒戰(zhàn)高熱伴咳嗽 咳痰 胸痛體檢 右上肺觸覺語顫增強(qiáng) 叩診呈濁音 聽診可聞及管狀呼吸音及濕啰音輔助檢查 血化驗(yàn) :白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比值增高 X線胸片:右上肺實(shí)變陰影診斷步驟三步曲第二步 分析綜合 提出診斷 用所學(xué)知識臨床經(jīng)驗(yàn)推理判斷第三步 臨床實(shí)踐 確立診斷 根據(jù)診療情況修訂和完善診斷進(jìn)行三步曲時應(yīng)注意的問題收集資料時注意的問題分析判斷時注意的問題確立診斷時應(yīng)注意的問題收集資料時注意的問題 真實(shí)性

2、造成資料不真實(shí)的常見原因有:有意的,無意的(先入為主;粗心大意;不懂得寫法) 系統(tǒng)性 對資料進(jìn)行整理使之系統(tǒng)化 全面性 按順序記錄病史、體檢及檢查資料,避免重要環(huán)節(jié)的遺漏分析判斷時注意的問題（1）抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出臨床表現(xiàn)矛盾的普遍性與特殊性 共性與個性 不同疾病可有相同表現(xiàn) 每一個疾病有各自的特點(diǎn) 分析判斷時注意的問題（2）透過現(xiàn)象看本質(zhì) 疾病癥狀體征化驗(yàn)檢查改變都是現(xiàn)象 疾病引起的病理過程才是本質(zhì) 要善于通過臨床表現(xiàn)推測病理過程 注意局部與整體的關(guān)系 局部病變可以出現(xiàn)全身癥狀 全身疾病又可僅僅表現(xiàn)在局部確立診斷時應(yīng)注意的問題診斷的原則診斷的基礎(chǔ)診斷的過程診斷的方法診斷的內(nèi)容診斷

3、的原則“一元論”原則發(fā)病率高的疾病首先考慮的原則器質(zhì)性疾病首先考慮的原則可治性疾病首先考慮的原則實(shí)事求是的原則簡化思維程序的原則診斷的基礎(chǔ)善于發(fā)現(xiàn)疾病的征象 癥狀 體征 化驗(yàn)檢查的異常善于認(rèn)識疾病 各種疾病臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)不斷積累經(jīng)驗(yàn) 培養(yǎng)形成職業(yè)習(xí)慣診斷的過程因癥就診 問病史 癥狀及診療經(jīng)過 體格檢查 發(fā)現(xiàn)陽性體征 化驗(yàn)和器械檢查 機(jī)體內(nèi)在變化初步診斷 提出可能的診斷 有幾種疾病可能時 按疾病可能性大小 依次排列試驗(yàn)治療及補(bǔ)充檢查 觀察療效及 補(bǔ)充檢查的結(jié)果最后確立診斷診斷的方法排他法 排列出可能的疾病 逐一加以排除追蹤法 抓住重要線索 深入查證落實(shí)診斷的內(nèi)容（1）一個疾病的完整診斷應(yīng)盡可能包

4、括 病因診斷 病理解剖診斷(形態(tài)學(xué)診斷) 病理生理診斷(功能診斷)有的疾病還應(yīng)進(jìn)一步寫出分型和分期診斷的內(nèi)容（2）幾種疾病并存時次序的排列 主要疾病 并發(fā)疾病 伴發(fā)疾病 診斷舉例（1）（1）風(fēng)濕性心臟病 主動脈瓣關(guān)閉不全 心功能III級（2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（3）足癬（4）腸道蛔蟲病 診斷舉例（2）（1）門脈性肝硬化 肝功能失代償期（2）自發(fā)性腹膜炎（3）慢性支氣管炎（4） 5 齲齒 為什么要驗(yàn)證診斷？1. 搜集的資料不可能完美無缺；2. 主、次要矛盾相互轉(zhuǎn)化；3. 初診后的試驗(yàn)治療；4. 分析判斷的錯誤。病歷書寫 病歷的種類和格式 住院病歷內(nèi)容 書寫注意事項(xiàng)病歷的種類和格式 病歷的種類

5、門診病歷 初診病歷 復(fù)診病歷 住院病歷 首次住院病歷 再次住院病歷 病歷的格式 傳統(tǒng)病歷 目前臨床上常用的病歷 表格病歷 單一病種或特殊科室 住院病歷內(nèi)容住院病歷病程記錄 首次病程記錄 日常病程記錄 特殊記錄醫(yī)囑單化驗(yàn)檢查報告單體溫單 住院病歷病史 主訴 現(xiàn)病史 相關(guān)病史 既往史 個人史 婚姻史 月經(jīng)生育史 家族史體格檢查 生命體征 一般情況 頭頸部 胸腹部 脊柱四肢 神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 僅寫檢查結(jié)果初步診斷 醫(yī)師簽名首次病程記錄病歷摘要 主訴及最主要的癥狀 體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷依據(jù)及初步診斷 對資料進(jìn)行初步分析 寫出可能的診斷及診斷依據(jù) 包括支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)診斷計劃和治療措施日常病

6、程記錄病人病情的變化(包括癥狀體征及檢查結(jié)果)上級醫(yī)師查房意見會診的意見各種診療操作記錄(有些操作前還需家屬及病人簽字)重點(diǎn)記錄診斷治療的變更情況及其理由特殊記錄(1)交班或接班記錄轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）記錄出院或死亡記錄 入院時情況及診斷 住院診療經(jīng)過 目前情況及診斷 下一步診療措施 ( 或搶救經(jīng)過和死亡診斷)特殊記錄(2) 疑難病例討論記錄 內(nèi)容包括: 時間地點(diǎn)參加者及其職稱主持人發(fā)言者及具體內(nèi)容記錄者。 死亡病例討論記錄內(nèi)容包括: 時間地點(diǎn)參加者及其職稱主持人發(fā)言者及具體內(nèi)容記錄者。 特殊記錄(3)術(shù)前討論記錄 內(nèi)容包括: 時間地點(diǎn)參加者及其職稱主持人術(shù)前準(zhǔn)備情況手術(shù)指征手術(shù)方式手術(shù)步驟術(shù)中

7、注意事項(xiàng) 預(yù)后估計記錄者。手術(shù)記錄 內(nèi)容包括: 時間術(shù)前診斷術(shù)中診斷手術(shù)名稱參加手術(shù)的所有醫(yī)師及分工麻醉方法麻醉醫(yī)師手術(shù)中各步驟的具體情況手術(shù)醫(yī)師簽名。體溫單 醫(yī)囑單 化驗(yàn)報告單體溫單醫(yī)囑單化驗(yàn)檢查報告單 體溫單體溫脈搏 呼吸 血壓 大小便出入水量 醫(yī)囑單長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 檢查報告單小的檢查報告單（血、尿、糞和體液化驗(yàn)等）大的檢查報告單（病理及器械檢查報告和會診單等）病歷書寫的重要性和注意事項(xiàng)病歷的重要性 病歷是醫(yī)療文件 法律文件 科學(xué)資料病歷書寫的注意事項(xiàng) 要按規(guī)定內(nèi)容和格式書寫( P 511513 ) 要字跡規(guī)整,不得隨意涂改 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不用方言土語 要重點(diǎn)突出 、條理清楚、 語句通順、內(nèi)容完整