出血性疾病概述頁PPT課件

1、出血性疾病概述新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一臨床學院內科學教研室 李敬東 副教授醫(yī)學課件園 yxkjy基礎理論（復習）醫(yī)學課件園 yxkjy正常止血機制 正常人除大動脈出血外，一般都能自行止血，生理性止血有賴于： 三種因素： (1)血管的完整結構和正常的生理功能； (2)足夠的血小板數(shù)量和其正常的功能； (3)正常的凝血系統(tǒng)醫(yī)學課件園 yxkjy醫(yī)學課件園 yxkjy（一）血管壁的作用1.血管的收縮，局部血粘度的增高：內皮素（ET） 2.血小板的激活：膠原暴露、VWF釋放 3.凝血系統(tǒng)的激活：膠原暴露、TF因子釋放4.注意：血管內皮細胞還有重要抗凝功能：AT、TM/PC 、硫酸肝素、TFPI、NO等。 醫(yī)學課

2、件園 yxkjy（二）血小板的作用 血小板的主要功能是參與止血過程，由巨核細胞生成，壽命為711d。血小板生成受到血小板生成素（TPO)和巨核細胞克隆刺激因子調節(jié)。 血小板沿著毛細血管內壁排列，維持其完整性。醫(yī)學課件園 yxkjy血小板在止血過程中的功能：(1)粘附功能： 血小板粘附在血管破損處，是止血和血栓形成第一步，這項功能依賴于血小板膜GPIb分子的功能，VWF參與GPIb與膠原連接；(2)聚集功能： 在Ca2存在下，通過GPIIbIIIa與因子I聯(lián)結，使血小板相互粘著，稱為聚集。以上為血小板第一相聚集，呈可逆反應。醫(yī)學課件園 yxkjy(3)血小板釋放功能： 血小板激活時血小板顆粒內容

3、物分泌到血漿中。 釋放ADP、ATP、TXA2、5HT。 釋放血小板第3因子(PF3)， VWF、血小板球蛋白(TG) 凝血酶敏感蛋白(TSP)等物質 加速血小板聚集成為不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，構成初期止血作用。醫(yī)學課件園 yxkjy（4）促凝作用： 血小板激活后在其膜上形成血小板因子3，在Ca 2存在下，與因子a，因子Va形成復合物（凝血活酶）。還能吸附和濃集因子VIII，提供血液凝固過程中鏈鎖反應的場所，起到促進凝血的作用。醫(yī)學課件園 yxkjy(5)血塊收縮： 血小板肌動蛋白纖維與肌球蛋白棒之間相互滑動，使血小板發(fā)生收縮，血小板的收縮導致整個纖維蛋白網(wǎng)的緊縮，擠出細胞間隙里的血

4、清，血塊變得致密結實。醫(yī)學課件園 yxkjy止血過程總結： 1血管壁損傷，血管反射性收縮，同時血管壁膠原纖維暴露。 2血小板粘附于破壞血管壁，在誘導劑（ADP)作用下發(fā)生聚集反應。 3血小板分泌釋放ADP等活性物質。 4血小板進一步聚集，形成血小板血栓，暫時堵塞管。 5同時凝血機制啟動，形成纖維蛋白(血栓)，進一步收縮形成血塊。醫(yī)學課件園 yxkjy（三）凝血因子的作用 生理條件下，凝血因子一般處于無活性狀態(tài)，血管損傷后，內皮下組織暴露，立即從內源和外源兩條途徑啟動凝血最后進入共同途徑完成血液凝固過程。醫(yī)學課件園 yxkjy1凝血因子 血漿中的凝血因子是凝血反應的主體，國際凝血因子命名委員會命

5、名的凝血因子有14種，其中第VI因子是V因子的衍生物，除IV因子外其余都是蛋白質，除因子III外，其余均存在新鮮血漿中，此外，血小板第3因子是重要的凝血因子，尚有兩個激肽系統(tǒng)的因子，即激肽釋放酶原(PR)和相對分子質量高的激肽原(HMWR)。它們的生物學和分子生物學特性列于表161。2凝血因子特性醫(yī)學課件園 yxkjy因子 同義名稱 血漿 合成部位 血清 凝血障礙性疾病 是否依K 先天 獲得 I 纖維蛋白原 有 肝 無 低無 重肝等 II 凝血酶原 有 肝依K有 凝血酶原缺乏 VK缺乏、肝病 III 組織因子 組織中 組織中 IV 鈣離子 有 有 V 易變因子 有 肝 無 副血友病 重肝DIC

6、VII 穩(wěn)定因子 有 肝依K有 VII缺乏癥 重肝VK缺乏VIII 抗血友病因子 有 肝 無 血友病甲 DIC纖溶癥 I 凝血激酶成分 有 肝依K有 血友病乙 重肝VK缺乏 斯圖因子 有 肝依K有因子缺乏癥 重肝VK缺乏、 DICI 凝血酶前質 有 肝 有 血友病丙 重肝II 接觸因子 有 肝 有II因子缺乏癥III 纖維蛋白 有 肝 無III因子缺乏癥 重肝纖溶 穩(wěn)定因子PR激肽釋放酶原 有 肝 有HMWK相對分子 有 有質量高的激肽原醫(yī)學課件園 yxkjy3凝血過程 血液由流體狀態(tài)轉變?yōu)槟z狀態(tài)的現(xiàn)象稱為血液凝固。血液凝固是以纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白為特征的。血液凝固機制多用瀑布學說予以解

7、釋。該學說的基本觀點是： “ 許多凝血因子在血液中均以無活性的酶原形式存在，當其中某一因子被激活后，便以另一個因子為底物而將其激活，多個酶原按一定規(guī)律被激活即產生生物放大作用，最終導致纖維蛋白的生成和血液凝固?！贬t(yī)學課件園 yxkjy醫(yī)學課件園 yxkjy(四)抗凝系統(tǒng)的作用 正常情況下，當凝血因子被激活和(或)促凝物質進入血循環(huán)時，可激活凝血系統(tǒng)，最后使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，同時機體有抗凝系統(tǒng)調節(jié)以抗衡凝血過程，當抗凝功能減弱時則會導致血栓形成.醫(yī)學課件園 yxkjy(1)細胞的抗凝作用 單核巨噬系統(tǒng)：吞噬進入體內的組織因子，細胞磷脂、內毒素等； 肝細胞清除血液中被激活的因子IIa、Ia

8、、a、VIIa等。 血管內皮細胞表面的硫酸乙酰肝素和血栓調節(jié)蛋白(TM)能分別促進ATIII滅活凝血酶和使凝血酶激活蛋白C(PC)，另外TFPI可以阻斷外源凝血途徑. 醫(yī)學課件園 yxkjy(2)體液抗凝作用 1. ATIII:是一種多功能的絲氨酶蛋白酶抑制劑，在肝素的介導下，滅活凝血酶，a、Ia、IIa這種抗凝作用占體內總抗凝血作用的75。 2.蛋白C(PC)和蛋白S(PS)是依賴維生素K的抗凝蛋白，PC在PS協(xié)同下，滅活Va、VIIIa和激活纖溶系統(tǒng)。 3.組織因子途徑抑制物（TFPI)：抗a、TF /V IIa. 其他抗凝蛋白(2球蛋白 、1抗胰蛋白酶等)作用較弱。醫(yī)學課件園 yxkjy

9、(五)纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)的作用。 體內或體外的凝血塊可以被溶解，這由纖溶系統(tǒng)來完成。 纖溶系統(tǒng)是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的簡稱，本系統(tǒng)的主要作用是溶解纖維蛋白，以防止和清除血管內由于纖維蛋白沉積所引起的阻塞現(xiàn)象，有重要的生理和病理意義。醫(yī)學課件園 yxkjy1纖溶酶原(PLG)及纖溶酶(PL)： PLG由A、B兩條肽鏈組成，當其結構中第560(精)561（纈）肽鍵斷裂。PLG即變成有活性的PL。PL能特異地水解Fg及(或)Fb，生成一系列代謝產物。醫(yī)學課件園 yxkjy2纖溶酶原激活途徑和激活劑-三條途徑(1)內激活途徑：指內源性凝血途徑中，因子IIa和激肽釋放酶(KK)，裂解PLG，形成PL過

10、程。 (2)外激活途徑： 組織型纖溶酶原激活物(tPA)和尿激酶型纖溶酶原激活劑(uPA)裂解PLG形成PL的過程， (3) 藥物：指藥物鏈激酶(SK)，尿激酶uk等，使PLG轉變?yōu)镻L過程。這是應用溶栓藥物治療血栓的理論依據(jù)。醫(yī)學課件園 yxkjy醫(yī)學課件園 yxkjy3纖溶系統(tǒng)的抑制物 纖溶酶原激活劑抑制物(PAI) (內皮細胞合成)醫(yī)學課件園 yxkjy出血性疾病概述概念出血性疾病分類出血性疾病診斷出血性疾病治療原則醫(yī)學課件園 yxkjy出血性疾病概念 因止血功能缺陷引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱為出血性疾病。醫(yī)學課件園 yxkjy血管壁異常血小板異常凝血功能異常

11、遺傳性 遺傳性毛細血管擴張癥、 家族性單純性紫癜獲得性 過敏性紫癜、維生素C缺乏、藥物性紫癜、敗血癥、DM、血管硬化等功能異常數(shù)量減少遺傳性：巨大血小板綜合征、血小板無力癥生成減少 再障 白血病 破壞增多 ITP消耗過多 DIC TTP遺傳性：血友病 、遺傳性纖維蛋白原缺乏。等 獲得性：肝病、維生素K缺乏、 尿毒癥、抗因子抗體。血液中抗凝物質增多獲得性：藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥 出血性疾病分類復合性止血機制異常 vWD DIC 醫(yī)學課件園 yxkjy出血性疾病的診斷病史體格檢查實驗室檢查醫(yī)學課件園 yxkjy病史出血的特征：年齡、部位、出血量、持續(xù)時間、 出生時臍帶出血、某一部位反復

12、出血等出血的誘因：自發(fā)性、創(chuàng)傷、藥物家族史基礎疾病其他 醫(yī)學課件園 yxkjy體格檢查出血的體征：范圍、部位 分布相關疾病的體征一般體征醫(yī)學課件園 yxkjy提示： 血管壁功能缺陷、血小板異常：皮膚粘膜自發(fā)性出血為主，如皮膚出血點或紫癜、牙齦出血、鼻衄、女性月經(jīng)血多等。 凝血功能缺陷所致的出血：外傷后出血不止，或者深部肌肉血腫、關節(jié)腔出血等，如表現(xiàn)為皮下出血，往往為大面積的淤斑，如血友病的出血。 醫(yī)學課件園 yxkjy實驗室診斷篩選試驗確診試驗 特殊試驗醫(yī)學課件園 yxkjy篩選試驗試驗項目血管壁異常血小板異常內源性凝血功能異常外源性凝血功能異常纖維蛋白生成障礙出血時間正常/延長延長正常正常正

13、常束臂試驗陰性/陽性陽性正常正常正常血小板正常正常/正常正常正常血塊回縮正常不良正常正常正常CT*正常正常延長正常正常/延長APTT正常正常延長正常正常/延長PT正常正常正常/延長延長正常/延長TT正常正常正常正常 延長 醫(yī)學課件園 yxkjy確診試驗血管壁病變血小板異常凝血機制異?？鼓龣C制異常纖溶功能醫(yī)學課件園 yxkjy血管壁異常出血時間延長、毛細血管脆性試驗陽性提示血管壁功能異?；蜓“瀹惓?，而血小板計數(shù)、血塊收縮試驗均正常者提示血管壁功能異常。-可進一步做毛細血管鏡檢查、血vWF、內皮素（ET）及TM測定等； 醫(yī)學課件園 yxkjy血小板異常出血時間延長、血塊收縮不良血小板計數(shù)正常血小

14、板功能測定血小板計數(shù)減少骨髓檢查血小板抗體測定醫(yī)學課件園 yxkjy血小板功能測定血小板形態(tài)觀察血小板粘附試驗血小板聚集試驗其它 利用放免技術或單克隆抗體技術直接測定血小板膜糖蛋白Ib、b/a、血栓烷B、血小板顆粒膜蛋白（P選擇素）等。 醫(yī)學課件園 yxkjy凝血功能異常凝血第一階段：各種凝血因子的抗原性 和活性。凝血第二階段：凝血酶原抗原性和活性、凝血酶原碎片1+2（F1+2）凝血第三階段:纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、纖維蛋白單體、血尿纖維蛋白肽A 、FIII的抗原性和 活性醫(yī)學課件園 yxkjy抗凝異常： AT抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）測定、PC/PS/TM測定、因子VI

15、II抗體測定、狼瘡抗凝物或心磷脂抗體測定。纖溶異常：魚精蛋白副凝試驗（3P)、血尿FDP測定、D-二聚體測定、纖溶酶原測定、t-PA、纖溶酶原激活物抑制物（PAI）及纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PIC）等的測定。醫(yī)學課件園 yxkjy特殊試驗蛋白質分子水平：蛋白質結構分析、氨基酸測序DNA分子水平：遺傳性疾病基因變化、基因多態(tài)性檢查醫(yī)學課件園 yxkjy診斷步驟原則：先常見后罕見、先普通后特殊、先易后難。步驟：1.是否為出血性疾病。 2.大致區(qū)分血管、血小板、凝血 功能因素（篩選試驗）。 3.判斷是數(shù)量異?；蚬δ苋毕荩ù_診試驗） 4.先天或后天？（家系調查、特殊檢查） 5.基因分子生物學檢查進一步

16、確定病因和發(fā)病機制醫(yī)學課件園 yxkjy出血性疾病的防治病因防治 主要適用于獲得性疾病 基礎疾病的治療：治療感染、肝、腎疾病、免疫疾病等避免接觸、使用可能加重出血的物質和藥物： 阿司匹林、消炎痛、華法林、肝素。 醫(yī)學課件園 yxkjy出血性疾病的防治止血治療補充血小板或相關凝血因子：血小板懸液、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、冷沉淀、凍干人VIII因子。止血藥物 作用于血管：維生素C、安絡血、蘆丁等促進止血因子釋放：去氨加壓素促進凝血因子合成：維生素K系列抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸局部止血藥物：凝血酶、巴曲酶、 明膠海綿醫(yī)學課件園 yxkjy促進血小板生成藥物： TPO、IL-1

17、1局部處理： 加壓包扎、固定及手術結扎血管醫(yī)學課件園 yxkjy其他治療基因治療：某些遺傳性疾病血漿置換：ITP/TTP 去除相關致病因素手術治療：血腫清除、關節(jié)成型、置換抗凝及抗血小板：用于消耗性出血性疾病中醫(yī)中藥醫(yī)學課件園 yxkjy謝謝大家！謝謝大家！醫(yī)學課件園 yxkjy附： 出凝血實驗室檢查項目醫(yī)學課件園 yxkjy一 、血管壁檢測(一)毛細血管抵力試驗(CRT)又稱：毛細血管脆性試驗或束臂試驗。 參考值：5cm直徑圓圈內新出血點的數(shù)目, 男5個，女及兒童10個 臨床意義:毛細血管抵抗力下降即脆性 見于(1)血管壁結構和功能缺陷 (2)血小板質和量異常 (3)血管性血友病醫(yī)學課件園

18、yxkjy醫(yī)學課件園 yxkjy二 、血小板檢測(一)血小板計數(shù)(PC或PLT) 參考值：(100300)109L 臨床意義： 1血小板減?。?00109L稱血小板減小。 (1)生成障礙：AA、AL，放射線損傷，巨幼細胞性貧血等。 (2)破壞或消耗增多：ITP、SLE、DIC、TTP等。 (3)分布異常：如脾腫大(肝硬化)，血液受到稀釋。醫(yī)學課件園 yxkjy2血小板增多：血小板數(shù)400109L，稱血小板增多。 (1)原發(fā)性增多：見于骨髓增殖性疾病。 (2)反應性增多：見于急或慢性炎癥，急性溶 血、某些癌癥患者。醫(yī)學課件園 yxkjy(二)血小板平均容積和血小板分布寬度測定 血小板平均容積(M

19、PV) 代表單個血小板的平均容積。 血小板分布寬度(PDW)表示血液中血小板大小的離散度。參考值：MPV為711fl，PDW為1517。醫(yī)學課件園 yxkjy臨床意義 1MPV增加：(1)血小板破壞增加而骨髓代償功能良 好者 (2)造血功能抑制解除后，MPV增加是 造血功能恢復的首要表現(xiàn) MPV減低：(1)骨髓造血功能不良，血小板生成減少 (2)有半數(shù)白血病患者MPV下降 (3)MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是骨髓 造血功能衰竭的指標之一 2PDW：可反映血液內血小板容積大小的離散度，用 所測單個血小板容積大小的變易系數(shù)加以表 示，PDW減小說明均一性高，PDW增高表明 血小板大小懸殊。醫(yī)學課件

20、園 yxkjy(三)血小板相關免疫球蛋白測定：(PAIg：PAIg G、 M、A) 參考值：PAIgG 078.8ng/107血小板 PAIgm 07ng/107血小板 PAIgA 02ng/107血小板 PAC3 012ng/107血小板 臨床意義：1 見于ITP，SLE，MM，輸血后紫癜，藥物免疫性血小板減少性紫癜，惡性淋巴瘤，慢性活動性肝炎。 2觀察病情：經(jīng)治療后，復發(fā)后。醫(yī)學課件園 yxkjy三、凝血因子檢測(一)活化部分凝血活酶時間測定(APTT )原理：參考值 ：手工法3243秒，較正常對照 值延長10s以上為異常。 醫(yī)學課件園 yxkjy臨床意義 1延長：見于 (1) 因子VII

21、I、I、I明顯減少(活性 20)，如甲、乙、丙型血友病 （2）凝血酶重度減少：如嚴重的肝損害，阻塞性黃疸，新生兒出血等 (3)纖維蛋白原嚴重減少：如先天性纖維蛋白原缺乏癥，嚴重肝損傷等 (4)應用肝素、雙香豆素等抗凝藥物時 (5)纖溶亢進使纖維蛋白原降至12gL以下或生成大量FDP時 (6)循環(huán)中有抗凝物質：如抗因子VIII或I抗體，痕瘡抗凝物質等。醫(yī)學課件園 yxkjy醫(yī)學課件園 yxkjy2縮短： (1)高凝狀態(tài)：如DIC的高凝血期，促凝物質進入血流以及凝血因子的活性增高等 (2)血栓性疾?。喝缧墓?，腦血管病，深靜脈血栓等。醫(yī)學課件園 yxkjy(二)血漿凝血酶原時間測定(PT) 參考值：

22、 1113秒，應測正常對照值，病人測 定值超過正常對照值3秒以上為異常。 凝血酶原比值（PTR）：即被檢血漿的凝血酶原時間（S）/正常血漿的凝血酶原時間（S），參考值1.0 + 0.05。 國際標準化比值（INR）：即PTRISI ，參考值1.0+0.1。ISI為國際敏感度指標。醫(yī)學課件園 yxkjy臨床意義 1PT延長： 見于先天性凝血因子I、II、V、VII、缺乏 后天性凝血因子缺乏：如嚴重肝病、Vitk缺乏、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。 2PT縮短：見于高凝狀態(tài)，如DIC早期、心梗。醫(yī)學課件園 yxkjy(三)糾正試驗： 是在病人標本中分別加入含不同凝血因子的糾正物

23、(新鮮血漿、正常血清，吸附血漿)后，觀察能否糾正其異常，可以推斷是何種凝血因子異常，為診斷和補充所缺乏的凝血因子提供依據(jù)。醫(yī)學課件園 yxkjy1糾正試劑(即糾正物) (1)新鮮血漿：提供VIII、I、I、II (2)吸附血漿：經(jīng)BaSO4處理后，提供 VIII、I、II (3)正常血清：提供 I、I、II醫(yī)學課件園 yxkjy2糾正試驗及其結果解釋。糾正試劑因子VIII缺乏 因子I缺乏 因子I缺乏新鮮血漿 能糾正能糾正能糾正正常血清 不能糾正 能糾正能糾正吸附血漿 能糾正 不能糾正 能糾正醫(yī)學課件園 yxkjy(四)血漿纖維蛋白原測定參考值 ：24g/L臨床意義 1 見于糖尿病，急性心梗，感

24、染，MM等。 2 見于DIC，原發(fā)性纖溶征，重癥肝炎和肝硬化等。醫(yī)學課件園 yxkjy(五)凝血酶凝固時間(TT)：當纖維蛋白原明顯減少或有 結構異常，或循環(huán)中有抗凝物 質時，本試驗時間延長。 參考值：1618s TT延長見于 (1)患者血循環(huán)中ATIII活性明顯增高。 (2)肝素樣物質增多：見于嚴重肝臟病、胰腺病及過敏性體質等。 (3)FDP，如DIC時。 (4)纖維蛋白原少于750mg/L或有異常纖維蛋白時。 (5)異常球蛋白，如MM患者。醫(yī)學課件園 yxkjy醫(yī)學課件園 yxkjy四、生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物質檢測(一)血漿抗凝血酶III活性測定(ATIII：A) 反色底物法： 參考

25、值：108.5%5.3. 意義： 1 見于血友病、白血病和AA等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。 2 見于先天性和獲得性ATIII缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。醫(yī)學課件園 yxkjy五、纖溶活性檢測(一)血漿纖維蛋白(原)降解產物測定（FDP）。 參考值：5 mg/L。 意義：見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、MM、肺梗塞等。醫(yī)學課件園 yxkjy(二)血漿D二聚體測定： 原理： 參考值：乳膠凝集法為陰性 ELISA法為 200ug/L 意義：繼發(fā)性纖溶癥(如DIC)為陽性或，而 原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，此是兩 者鑒別的重要指標。 但是，本試驗在血栓形成和臨床出血時也可出現(xiàn)陽性。 醫(yī)學課件園 yxkjy1原發(fā)性纖溶癥： 由于 纖溶酶原激活物(tPA,uPA)增多 纖溶酶活性增強 降解纖維蛋白原和多種凝血因子 血漿水平及其活性 常見于： (1)引起tPA、uPA或活性增強的疾病，如胰腺、前列腺、甲狀腺等手術或過度擠壓時。 (2)引起纖溶抑制物(API1、a