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PAGE PAGE 3醫(yī)師資格信息補錄（修正）申請表姓 名性 別（粘貼近6個月小二寸白底免冠彩色證件照）出生日期民 族畢業(yè)學校學歷及專業(yè)身份證號碼通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話取得醫(yī)學專業(yè)技術職稱的時間現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構申請內容醫(yī)師資格信息補錄 其他變更身份證號碼 變更姓名需變更原信息變更后信息學 習 簡 歷（從小學填起）起止年月學校及系、專業(yè)畢、結業(yè)學歷證明人工 作 經 歷起止年月單 位技術職務從事何專業(yè)技術工作證明人原醫(yī)師資格級別： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原醫(yī)師資格類別： 臨床 中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)）口腔 公共衛(wèi)生原醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師資格信息公布文號： 申請人簽名： 年 月 日單位意見負責人：公章年 月 日地級市衛(wèi)健委意見負責人：公章年 月 日備注：* 本表用藍黑色或黑色鋼筆、簽名筆填寫，不得涂改。醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表姓 名性 別（粘貼近6個月小二寸白底免冠彩色證件照）出生日期民 族畢業(yè)學校學歷及專業(yè)身份證號碼執(zhí)業(yè)機構通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話補辦、換發(fā)原因損毀 其他 遺失，已于 年 月 日在 刊登遺失證書作廢聲明 原醫(yī)師資格級別： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原醫(yī)師資格類別： 臨床 中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)）口腔 公共衛(wèi)生原醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師資格信息公布文號：申請人簽名： 年 月 日單位意見負責人：公章年 月 日地級市衛(wèi)健委意見負責人：公章年 月

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