關(guān)聯(lián)方調(diào)查問(wèn)卷

1、調(diào)查函（自然人）填表說(shuō)明：1、本調(diào)查函中的自然人是指：（1）公司的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員；（2） 持有公司5%以上股份的自然人股東；（3）股份公司法人控股股東的董事、監(jiān)事、 高級(jí)管理人員。2、本調(diào)查函對(duì)“與本人關(guān)系密切的家庭成員”的認(rèn)定采用深圳證券交易 所股票上市規(guī)則中的界定標(biāo)準(zhǔn)。鑒于福建XX環(huán)保股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“股份公司”）在全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓 系統(tǒng)掛牌需要，本人作為股份公司的關(guān)聯(lián)自然人，根據(jù)全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓 系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）、企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則第36號(hào)一一關(guān)聯(lián)方披露以及其他相關(guān) 法律、法規(guī)中關(guān)于關(guān)聯(lián)人認(rèn)定的規(guī)定，對(duì)本人與股份公司存在關(guān)聯(lián)關(guān)系的關(guān)聯(lián)人 進(jìn)行如下披露：1、以下與本人關(guān)系密切

2、的家庭成員中，哪些有控股或者參股除股份公司以外 的法人或其他組織的情形本人（）父母（）配偶的父母（）配偶（）兄弟姐妹及其配偶（）配偶的兄弟姐妹（）年滿18周歲的子女及其配偶（）子女配偶的父母（）其他關(guān)系密切家庭成員（）若有上述所指情況，請(qǐng)?zhí)顚懴卤?姓名住址身份證號(hào)工作單位職務(wù)與本人的 關(guān)系企業(yè)名稱注冊(cè)地址主營(yíng)業(yè)務(wù)與股份公 司關(guān)系注冊(cè)資本持股比 例（）法定代 表人2、以下與本人關(guān)系密切的家庭成員中，哪些在除股份公司以外的法人或其他組織擔(dān)任董事、高級(jí)管理人員職務(wù)本人（）父母（）配偶的父母（）配偶（）兄弟姐妹及其配偶（）配偶的兄弟姐妹（）年滿18周歲的子女及其配偶（）子女配偶的父母（）其他關(guān)系密切家庭成員（）若有上述所指情況，請(qǐng)?zhí)顚懴卤?姓名住址身份證號(hào)工作單位職務(wù)與本人的 關(guān)系企業(yè)名稱注冊(cè)地址主營(yíng)業(yè)務(wù)與股份公 司關(guān)系注冊(cè)資本持股比 例（）法定代 表人3、以上列示的關(guān)聯(lián)公司與股份公司報(bào)告期內(nèi)不存在關(guān)聯(lián)交易的情況。經(jīng)本人核查，現(xiàn)聲明與承諾如下：1、除以上列示的關(guān)聯(lián)交易之外，本人包括與本人關(guān)系密切的家庭成員與股 份公司無(wú)關(guān)聯(lián)交易；2、除上述所列關(guān)聯(lián)人之外，本人包括與本人關(guān)系密切的家庭成員與股份公 司再無(wú)其他關(guān)聯(lián)關(guān)系；3、本人包括與本