冠心病首次病程書寫模板

1、首次病程記錄2019-xx-xx xx:xx患者楊xx,女，82歲，因勞力性胸悶、氣促3+年，再發(fā)加重10+天”于2019-xx-xx xx:xx入院。一、病史特點：1、老年女性患者，主要以勞力性胸悶、氣促入院。2、現(xiàn)病史：3+年來患者每于長距離行走或爬坡、上樓時，感明顯胸悶、氣促不適， 經(jīng)休息后，上述癥狀可逐漸緩解，無胸痛、咯粉紅色泡沫痰，無端坐呼吸等，曾就診于 銅仁市人民醫(yī)院行“冠脈支架植入術（具體不詳）”，術后恢復可，但上述癥狀易反復 發(fā)生。10+天前患者無明顯誘因感胸悶、氣促癥狀較前明顯加重，輕微活動后即感胸悶、 氣促，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、咯血及夜間陣發(fā)性呼吸困難等，在家自服“硝酸異

2、山梨 酯片5mg po tid ”后，胸悶、氣促癥狀緩解不明顯，今為系統(tǒng)診治，就診于我院，門 診以“冠心病并心衰”收入院。3、既往史：患者自訴10+天來，反復出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛、燒心、反酸、腹脹不 適。4、查體：T36.6C，P110次/分，R23次/分，BP136/72mmHg。急性病容，神志清楚， 扶入病房。全身皮膚黏膜無黃染、蒼白?？诖桨l(fā)紺，咽無充血。胸廓對稱，肋間隙正常， 雙側呼吸動度對稱，雙側語顫正常，無胸膜摩擦感及握雪感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼 吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，雙肺可聞及散在哮鳴音，語音共振正常，未聞及胸膜 摩擦音。心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線處，心尖部未捫及震顫

3、，叩診心界稍擴大， 心率122次/分，律不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體 無特殊。雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。5、輔查：心電圖：1、房顫（心率122次/分），2、心肌缺血表現(xiàn)，3、左室高電壓。二、初步診斷:1、冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停┬墓δ躀II級依據(jù)：患者有3+年的勞力性胸悶、氣促病史，主要表現(xiàn)為長距離行走或爬坡、上樓 時，感明顯胸悶、氣促不適，經(jīng)休息后，可逐漸緩解。10+天前患者出現(xiàn)胸悶、氣喘癥 狀加重，輕微活動即感胸悶、氣促。查體：R23次/分，BP136/72mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺 呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，雙肺可聞及散在哮鳴音

4、。叩診心界稍擴大。雙下肢 輕度凹陷性水腫。心電圖示：心肌缺血表現(xiàn)。故診斷。2、心律失常：房顫依據(jù)：老年患者，為心律失常發(fā)生的高危人群，有胸悶癥狀。查體：脈搏110次/ 分，心率122次/分，心律不齊，心音強弱不等。心電圖示：房顫（心率122次/分）。 故診斷。3、返流性食道炎依據(jù)：患者有胸骨后燒灼樣疼痛、燒心、反酸、腹脹不適病史，故考慮該診斷。必 要時可完善胃鏡進一步明確診斷。三、鑒別診斷：1、肺源性心臟病：該病在慢阻肺基礎疾病上發(fā)展而來，可有咳嗽、咳痰、胸悶、氣 喘、雙下肢水腫水腫、雙下肺聞及啰音等表現(xiàn)，需警惕該病可能，但該患者既往無慢阻 肺病史，故暫不考慮。2、支氣管哮喘：該病有過敏原病史

5、或家族哮喘病史，可有胸悶、氣喘、滿肺哮鳴音 等表現(xiàn)，需警惕該病可能，但該患者無過敏原病史，無家族哮喘病史，故暫不考慮。四、診療計劃：1、內科常規(guī)II護理，下病重，清淡飲食，24小時陪護一人。2、積極完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質等相關輔查協(xié)助診治。3、考慮患者為心源性氣促，入院時考慮予以氨茶堿解痙、平喘，但心電圖提示心率 快，而氨茶堿有促使心率加快的副作用，為防止嚴重惡性心律失常發(fā)生，擬停用氨茶堿， 并監(jiān)測心率變化，必要時予以藥物控制心率；并予硝酸甘油擴張冠狀動脈，西咪替丁抑 酸、護胃等治療。4、患者左下肺聞及濕性啰音，但患者無咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，不排除聽診 誤差可能，故暫不予以抗生素抗感染治療，待完善胸部DR片檢查后，酌情使