心絞痛分類診斷治療課件

1、心絞痛的分類、診斷及治療主要內(nèi)容分類概述心絞痛的診斷心絞痛的治療穩(wěn)定型冠心病的治療策略一、分類概述冠心病診斷（WHO的分型標(biāo)準(zhǔn)） 原發(fā)性心臟停博 心絞痛（勞力、自發(fā)） 心肌梗死（急性心肌梗死；陳舊性心肌梗死 ） 心力衰竭 心律失常病 因冠狀動(dòng)脈性心臟病(簡稱冠心病)最常見的病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化,約占冠心病的90%左右。少見病因包括:冠狀動(dòng)脈栓塞夾層動(dòng)脈瘤：可表現(xiàn)為局限在冠狀動(dòng)脈的夾層動(dòng)脈瘤，也可由主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤延展至冠狀動(dòng)脈開口冠狀動(dòng)脈炎：如多發(fā)性動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織病或病毒感染等可侵犯冠狀動(dòng)脈先天性冠狀動(dòng)脈畸形，冠狀動(dòng)脈肌橋代謝性疾?。喝缣悄虿。矸蹣幼兊瓤蓪?dǎo)

2、致小冠狀動(dòng)脈病變梅毒性主動(dòng)脈炎累及冠狀動(dòng)脈開口外傷等泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程AS發(fā)生必備因素：LDL和單核/巨噬細(xì)胞（Nature 2008）（Nature 2008）動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制：2008Nature 2008外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可

3、伸縮型)外膜lipid core脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚ACS的定義、臨床表現(xiàn)和分類是指由于冠脈動(dòng)脈病變的急性變化（冠脈急性病變） 所產(chǎn)生的臨床綜合癥（表現(xiàn)形式），包括： 心源性猝死（SCD） 急性心肌梗死: ST段上抬型- STE-ACS 非ST段上抬型 NSTEACS 不穩(wěn)定性心絞痛 （UAP） 斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動(dòng)脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMIACS發(fā)病機(jī)制Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.Risks f

4、or Plaque RuptureImpaired FibrinolysisFibrinogenDiabetesMellitusCholesterolSmokingCap FatigueAtheromatous Core(size/consistency)Cap InflammationSystemic FactorsLocal FactorsHomocysteinePlaqueRuptureFuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.Cap Thickn

5、ess/ Consistency血管完全閉塞心肌酶譜CK- MB or TroponinTroponin elevated or not 非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗冠心病的習(xí)用分型隱性冠心病 無癥狀心肌缺血 缺血性心肌病心絞痛的習(xí)用分型穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 變異型心絞痛以WHO心絞痛分型為框架的新的分型勞力型心絞痛 （1）穩(wěn)定勞力型心絞痛 （2）初發(fā)勞力型心絞痛 （3）惡化勞力型心絞痛 （4）臥位型心絞痛自發(fā)型心絞痛 （1）單純自發(fā)型心絞

6、痛 （2）變異型心絞痛混合型心絞痛梗死后心絞痛初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛?？杀憩F(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)CCS I-IV至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)自行緩解。多數(shù)不演變?yōu)樾募」Ｋ溃贁?shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。不穩(wěn)定性心絞痛的主

7、要表現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable angina） (Braunwald 分類) 臨床情況（Clinical circumstance） A(繼發(fā)型) B(原發(fā)性) C(AMI后2周) 型：初發(fā)或惡化勞力型 心絞痛，無自發(fā) A B C 嚴(yán)重程度 型：亞急性(1月)自發(fā)型 A B C (severity) UA ,48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作 III型：急性(48小時(shí))自發(fā)型 A B C UA 另：治療強(qiáng)度（intensity of treatment） 1、未治療或未標(biāo)準(zhǔn)治療 2、標(biāo)準(zhǔn)治療 3、加強(qiáng)治療不穩(wěn)定型心絞痛的危險(xiǎn)分層組別 心絞痛類型 發(fā)作時(shí)ST 幅度 持續(xù)時(shí)間 TNI或TNT低危 初發(fā)、惡化

8、勞力型， 1mm 1mm 1mm 20 min 升高 心絞痛 B：梗死后心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)增加的臨床指征病史 年齡70歲 糖尿病 梗死后心絞痛 既往外周血管疾病 既往腦血管疾病臨床表現(xiàn) Braunwald II型或III型（急性或亞急性休息心絞痛） Braunwald B型(繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛) 心衰或低血壓；室性心律失常心電圖 ST段偏移0.05mV； T波倒置0.3mV； 左束支阻滯心臟標(biāo)志物 TNT或TNI或CK-MB升高 CRP或全血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 BNP升高 CD40配體升高 血糖或糖化血紅蛋白升高，肌酐升高造影 血栓；三支病變；EF降低 二、心絞痛的診斷診 斷 勞力型心絞痛

9、均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)；心絞痛癥狀 多樣,但呈 一過性。 輕：“ 一過性”胸悶不適，或胃部不適感； 中：“ 一過性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā) 重： 心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射， 一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（3-5）緩解；加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）對勞力型心絞痛的分級(jí)分 級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn)I 一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛，只有走路快、費(fèi) 力、 騎車方誘發(fā)；II 日常體力活動(dòng)稍受限，飽餐后、遇冷、情緒激動(dòng) 時(shí)受限更明顯；III 日常體力活動(dòng)明顯受限，一般速度步行1里路或 上一層樓即可引起發(fā)作；IV 輕微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休息

10、時(shí)亦有。 反應(yīng)了冠脈儲(chǔ)備受損的程度，或能反應(yīng)冠脈狹窄病變的嚴(yán)重和彌漫程度 初發(fā)勞力型心絞痛指勞力型心絞痛初次發(fā)作，病程在1個(gè)月以內(nèi)有過穩(wěn)定型心絞痛病史的患者已有數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生心絞痛而時(shí)間未到1個(gè)月，也可列入本型多數(shù)患者兼有休息時(shí)或睡眠時(shí)心絞痛,故初發(fā)勞力型心絞痛也稱為初發(fā)心絞痛但不應(yīng)包括變異型心絞痛或僅在休息時(shí)發(fā)作的自發(fā)型心絞痛。發(fā)作特點(diǎn)心絞痛患者年齡相對較輕,心絞痛發(fā)作可在較重勞力、輕體力甚至休息時(shí)發(fā)作初發(fā)階段，病情很不穩(wěn)定，頭一個(gè)月內(nèi)有8%-20%發(fā)生急性心肌梗死，其中第一、二周發(fā)生率最高，部分與未及時(shí)診治有關(guān)1個(gè)月后梗死發(fā)生率顯著降低。多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定勞力型心絞痛，部分患者心

11、絞痛可消失病理生理大多數(shù)有冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重阻塞性病變，其中單支病變比例較大，以前降支受累最常見。突發(fā)心絞痛的原因可能與下列因素有關(guān)：（1）斑塊破裂一過性血小板聚集或不全性血栓阻塞（2）斑塊破裂誘發(fā)冠脈痙攣或收縮，可單獨(dú)出現(xiàn)或與血栓形成并存（3）粥樣硬化斑塊迅速進(jìn)展增大擠壓管腔使狹窄加重穩(wěn)定勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)：指勞力性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在13 個(gè)月內(nèi)并無改變心絞痛發(fā)作一定在勞動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而非在勞動(dòng)之后，胸痛發(fā)作有明確的勞力和情緒誘因發(fā)作誘因、頻度、程度、持續(xù)時(shí)間相對固定疼痛持續(xù)時(shí)間相仿(35分鐘)，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后，也在相同的時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效治療效果好，突發(fā)為AMI少穩(wěn)定是相對的?？砷L期穩(wěn)定，也可

12、變化成惡化勞力型心絞痛，產(chǎn)生AMI穩(wěn)定勞力型心絞痛病理生理：患者冠狀動(dòng)脈均有固定性阻塞病變冠狀動(dòng)脈造影顯示，多支較單支病變更常見缺血相關(guān)血管的狹窄程度多在70%-95%當(dāng)狹窄超過90%時(shí)，均有良好的側(cè)枝循環(huán)穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組 別 加拿大心臟病學(xué)會(huì) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo) 發(fā)作時(shí)心電圖 心絞痛分類（IIV） （Bruce 或 MET方法）低危險(xiǎn)組 I、II III級(jí)或 6METS以上 ST段壓低1mm中危險(xiǎn)組 II、III 低于III級(jí)或6METS 心率130次 ST段壓低1mm高危險(xiǎn)組 III、IV 低于II級(jí)或4METS 心率130次 ST段壓低1mm惡化勞力型心絞痛簡稱惡化型心絞痛，同等程

13、度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重，病程在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作特點(diǎn)：原為穩(wěn)定型心絞痛患者，心絞痛的頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)且進(jìn)行性惡化病人的痛閾逐步下降，于是較輕的體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)即能引起發(fā)作，故發(fā)作次數(shù)增加，疼痛程度較劇，發(fā)作的時(shí)限延長，可超過10分鐘，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除心絞痛以清晨日?；顒?dòng)時(shí)易發(fā)作為特點(diǎn)。惡化勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)：4. 發(fā)作時(shí)心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置，發(fā)作緩解后有時(shí)可見T波倒置，但無血清酶的升高5. 經(jīng)內(nèi)科積極治療約90%的患者病情可逐步穩(wěn)定，其中一部分患者病情穩(wěn)定后的活動(dòng)耐量大致可恢復(fù)到原勞力水平，部分患者病情穩(wěn)定后的活動(dòng)

14、耐量較前下降6. 約8%12%的患者于不穩(wěn)定期發(fā)生急性心肌梗塞惡化勞力型心絞痛病理生理：惡化勞力型心絞痛患者常有多支血管病變，合并左冠狀動(dòng)脈主干病變的比例也較高。缺血相關(guān)血管的狹窄多在90%左右。心絞痛突然加重的原因如下：（1）斑塊破裂一過性血小板聚集或不全性血栓阻塞,或同時(shí)兼有血管收縮因素參與（2）粥樣硬化斑塊迅速進(jìn)展增大擠壓管腔使狹窄加重，或斑塊下滋養(yǎng)血管破裂造成內(nèi)皮下出血擠壓管腔，嚴(yán)重阻塞血流（3）其他動(dòng)力性阻塞因素：如腹瀉、脫水等因素造成血流淤滯，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血減少，而加重心肌缺血臥位型心絞痛指患者在平臥休息時(shí)或熟睡時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)需立即坐起或站立臥位型心絞痛的發(fā)作均是由于心

15、肌耗氧量增加，并非心肌供血量減少所致臥位型心絞痛應(yīng)屬勞力型心絞痛范疇，并應(yīng)與自發(fā)型心絞痛區(qū)別，治療上亦有其獨(dú)特性臥位型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)：臥位型心絞痛發(fā)作時(shí)間較長，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)無明顯關(guān)系常發(fā)生在夜間平臥睡眠，偶爾在午睡或休息時(shí)發(fā)作疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動(dòng)。硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時(shí)緩解臥位型心絞痛發(fā)生前，均先有勞力型心絞痛史（10年），是勞力型心絞痛的晚期表現(xiàn)，屬重癥勞力型心絞痛的一種類型。臥位型心絞痛病理生理： 臥位型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈病變多為多支和 嚴(yán)重狹窄病變；合并左冠狀動(dòng)脈主干病變也 較高。發(fā)病機(jī)制與以下因素有關(guān)：（1）冠狀動(dòng)脈極為嚴(yán)重的阻塞性病

16、變和左室舒 張功能不全是臥位型心絞痛的主要病理基礎(chǔ)（2） 由于存在左心室舒張功能不全，故對容量負(fù)荷 的增加極為敏感（3）由于冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備極低，在平臥后，回心血量 增加導(dǎo)致室壁張力、心肌收縮力及心肌耗氧量 增加，進(jìn)而誘發(fā)心絞痛自發(fā)型心絞痛定義:心絞痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無關(guān)，主要由于心肌供血突然減少所致發(fā)作特點(diǎn)：自發(fā)型心絞痛的特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長，病情較重，且不易為硝酸甘油緩解。未見酶變化，心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性ST段壓低或T波改變由冠狀動(dòng)脈痙攣或收縮以及其他動(dòng)力性阻塞因素造成一過性心肌供血減少所致，而與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)

17、系主要表現(xiàn)在后半夜和清晨發(fā)作。常在靜息情況下發(fā)作心絞痛或夜間發(fā)作痛醒；自發(fā)型心絞痛病理生理：單純自發(fā)型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈病變均較輕與變異型心絞痛的主要區(qū)別是缺血程度的不同，后者因冠狀動(dòng)脈痙攣致管腔完全或幾乎完全閉塞造成透壁性缺血，前者則主要由于不全閉塞性痙攣導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血由于冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)兓鄻有裕@兩型心絞痛可相互轉(zhuǎn)變，且無論從發(fā)病機(jī)制，臨床發(fā)作特點(diǎn)和治療方面均無明顯區(qū)別，故單純自發(fā)型心絞痛屬于廣義的變異型心絞痛變異型心絞痛（Prizmetal s Variant Angina）是一種特殊類型的自發(fā)型心絞痛；多在凌晨（3-6點(diǎn)）發(fā)作，也有到7-8點(diǎn)發(fā)作者心絞痛癥狀重，可有出汗、面色蒼白、惡

18、心、嘔吐，甚至瀕死感需含NTG可緩解，也可自行緩解持續(xù)時(shí)間10-20 ，不30，也呈“一過性”否則AMI；發(fā)作時(shí)伴ECG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)一過性ST段上抬，胸痛緩解后ST段迅速回至等電位線，即有確診價(jià)值；缺血閉塞期心律失常較再灌注期更常見（VT甚至Vf，或緩慢心律失常）產(chǎn)生暈厥或阿斯綜合征ECG監(jiān)測或Holter若發(fā)現(xiàn)一過性ST段上抬，方能診斷為變異型心絞痛；T波高尖，假正?；捎诠诿}有或無固定性狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠脈痙攣性閉塞所致；若以后發(fā)生AMI，則部位與以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，嚴(yán)重時(shí)可升高，TnT可以（）；ECG、同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一般均為（-），可有少數(shù)為（）變異型心絞痛病理生理

19、：變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生原因復(fù)雜，且為多因素。主要包括以下原因神經(jīng)因素體液因素血小板和前列腺素；粥樣硬化血管反應(yīng)亢進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞作用梗死后心絞痛通常指急性心肌梗死發(fā)病后24小時(shí)至1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)：梗死后心絞痛發(fā)作與下述因素有關(guān)：梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈存在有嚴(yán)重殘余狹窄；冠狀動(dòng)脈痙攣或收縮；短暫心肌耗氧量增加梗死后心絞痛若按心絞痛發(fā)作性質(zhì)進(jìn)行分類，梗死后心絞痛實(shí)際包括所有心絞痛類型梗死后自發(fā)型心絞痛；最常見，占43.9%梗死后混合型心絞痛： 25.7%梗死后勞力型心絞痛：16.7%梗死后變異型心絞痛：13.6%混合型心絞痛在有勞力型心絞痛病史的基礎(chǔ)上，又有自發(fā)發(fā)作；并有勞力

20、和自發(fā)型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)根據(jù)引起動(dòng)力性阻塞的機(jī)制不同，而臨床表現(xiàn)不同，可表現(xiàn)為勞力型合并變異型心絞痛，也可表現(xiàn)為勞力型合并自發(fā)型心絞痛發(fā)病機(jī)制：由于冠脈固定狹窄病變的基礎(chǔ)上斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致或固定狹窄嚴(yán)重，張力稍增加即瀕臨閉塞而引起心絞痛發(fā)作也可由于一支冠脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，另一支冠脈斑塊破裂，血小板聚集、血栓形成和痙攣，致急性狹窄所致 微血管型心絞痛（x綜合征）典型的勞力型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)伴ECG ST 段一過性下移 運(yùn)動(dòng)ECG（）冠脈造影正常、麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)（-）（除外冠脈痙攣）同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以（-），也可（），前者居多可能是微血管痙攣或功能失調(diào)所致臨床預(yù)

21、后好冠心病診斷中的誤區(qū)整天胸悶，口含硝酸甘油無效，持續(xù)數(shù)小時(shí)發(fā)作靜息ECG - ST-T改變 -均不足以診斷為CHD （無典型癥狀） T波改變，沒有演變的冠狀T波運(yùn)動(dòng)ECG試驗(yàn)（踏板，踏車）-也不能診斷為CHD （無典型AP） （假陽性率高達(dá)10-20%） （假陰性率高達(dá)30-40%）靜息同位素心肌灌注影象-對CHD診斷無價(jià)值 （無癥狀，無OMI史）CXR -對無OMI的CHD -無診斷價(jià)值靜息超聲-對無MI的CHD -無診斷價(jià)值非心絞痛胸痛特點(diǎn)短暫幾秒的刺痛或持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天的隱痛或悶痛胸痛部位不是一片，而是一點(diǎn)疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不是在勞力當(dāng)時(shí)胸痛與呼吸或其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)胸痛癥狀

22、可被其他因素所轉(zhuǎn)移口含硝酸甘油在10分鐘以后才見緩解的發(fā)作典型AP發(fā)作+發(fā)作時(shí)一過性ST段下移反復(fù)發(fā)作胸痛，癥狀典型，口含NTG3-5分鐘均有效同位素運(yùn)動(dòng)心肌顯象-缺血再充填 （準(zhǔn)確性95%）運(yùn)動(dòng)心電圖+伴典型AP發(fā)作 （準(zhǔn)確性90%）運(yùn)動(dòng)（藥物）負(fù)荷echo -一過性RWMA（準(zhǔn)確性8090%）典型心絞痛發(fā)作史 - 臨床準(zhǔn)確性90%診斷CHD 最有意義的證據(jù) Sensitivity and Specificity of Stress ImagingModality Total Patients Sensitivity SpecificityExercise SPECT 5272 0.88 0

23、.72Adenosine SPECT 2137 0.90 0.82Exercise Echo 2788 0.85 0.81Dobutamine Echo 2582 0.81 0.79Data from Gibbons RJ, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina冠狀動(dòng)脈CTAMark DB, Berman DS, Budoff MJ, et al. Circulation. 2010;121(22):2509-43. 2010年ACCF/ACR

24、/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT聯(lián)合公布了冠脈CT血管造影(CTA)專家共識(shí)與冠狀動(dòng)脈造影對照，CTA診斷的敏感性和特異性三、心絞痛的治療急救治療 控制發(fā)作常規(guī)治療 預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈血管重建治療(一)心絞痛的急救處理臨床上不同類型的心絞痛的病理生理基礎(chǔ)不同，但緩解心絞痛的急救措施則相似。程序如下： 心絞痛發(fā)作 除去誘因 立即含服NTG、硝苯地平 NTG IV 監(jiān)護(hù) 嗎啡IV 吸氧 不緩解（30 ） 考慮AMI去除誘因若心絞痛由于勞力（劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、用力）因素誘發(fā)，則去除勞力誘因后，心絞痛能隨之迅速緩解口含NTG：NTG 0.6-1.2mg(1-2#） S.LISDN 5mg S

25、.LISND 口腔噴霧劑（如易順脈等），口噴2-4次5分鐘后可重復(fù)使用絕大多數(shù)心絞痛均能在3-5 左右緩解NTG緩解心絞痛的作用機(jī)制： 擴(kuò)張V 左心前負(fù)荷 室壁張力 心肌耗氧量 （心內(nèi)膜下供血） 擴(kuò)張A 左室后負(fù)荷 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán) 心肌供血口含鈣拮抗劑硝苯地平 5mg S.L 可重復(fù)2-3次；對NTG SL 反應(yīng)欠佳、或伴BP、或冠脈痙攣為主的心絞痛一般都能湊效-受體阻滯劑或鈣拮抗劑靜脈注射機(jī)制：擴(kuò)冠增加冠脈供血 降血壓使左室后負(fù)荷 心肌耗氧量 嗎啡：對上述處理仍未緩解的心絞痛提示心肌缺血嚴(yán)重而廣泛（CAD病史長，冠脈病變嚴(yán)重，ST段0.2mv）若長時(shí)間缺血（30 ）多會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的結(jié)果

26、（AMI、低血壓或心源性休克，甚至死亡）應(yīng)建立V通道，給予NTG IV10-20g/min可漸加量（每3-5 遞增5 g /min），至SBP降低10-20mmHg；立即給予嗎啡3-5mgIV,3-5 可重復(fù)，總量10mg多數(shù)患者在3-5 后會(huì)明顯減輕，10-15 左右會(huì)完全緩解伴ECG缺血減輕或漸消失的證據(jù)（ST段漸回到基礎(chǔ)狀態(tài)）嗎啡是目前緩解心絞痛和心肌缺血的最有效、作用最強(qiáng)的藥物；機(jī)制不清楚，可能與中樞性交感神經(jīng)傳出抑制，擴(kuò)張了外周小A、小V，降低心肌耗氧量，以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等綜合作用同時(shí)應(yīng)給予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測。密切觀察病情變化（胸痛、HR、BP、ECG ST 段）(二)心絞痛的常規(guī)治療

27、預(yù)防復(fù)發(fā) 原則：降低心肌耗氧量增加冠脈供血+穩(wěn)定斑塊 心肌耗氧量的決定因素： HRSBp 心肌收縮力 室壁張力慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療目的預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量穩(wěn)定勞力型心絞痛重要是：使心肌耗氧量 ，使HR、SBP和心肌收縮力、室壁張力 用藥：改善預(yù)后的藥物 減輕癥狀、改善缺血藥物目標(biāo)：HR控制在60次/min左右，血壓控制在110/70mmHg左右勞力型心絞痛其心絞痛發(fā)作都集中在白天并與活動(dòng)有關(guān)，因此用藥也應(yīng)集中在白天，如消心痛次或次日，同樣原則也適用與短效鈣拮抗劑穩(wěn)定勞力型心絞痛改善預(yù)后的藥物阿司匹林：最佳劑量范圍75-150mg/d氯吡格雷:主要用于

28、支架術(shù)后和阿司匹林禁忌證-受體阻滯劑調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全者應(yīng)使用。所有冠心病患者均能從ACEI獲益，但低危者獲益可能較小 穩(wěn)定勞力型心絞痛減輕癥狀、改善缺血藥物-受體阻滯劑：靜息心率55-60bpm,嚴(yán)重者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50bpm 嚴(yán)重?zé)o心動(dòng)過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能紊亂，明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘禁用。外周血管疾病和嚴(yán)重抑郁相對禁忌. 硝酸酯類：聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑時(shí)，其抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥 . 鈣拮抗劑:在緩解心絞痛癥狀方面， 受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效。而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和心肌缺血

29、方面與受體阻滯劑療效相當(dāng)。當(dāng)合并高血壓，或受體阻滯劑效果不滿意時(shí)，可使用鈣離子拮抗劑或長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。當(dāng)合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣離子拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。. 其他藥物：曲美他嗪；尼可地爾臥位型心絞痛治療原則：降低心肌耗氧量增加冠脈供血用藥：聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯-受體阻滯劑鈣拮抗劑-受體阻滯劑：首選硝酸酯類鈣拮抗劑：單用地爾硫卓也有部分療效利尿劑：對有明顯左心室舒張功能不全者，與-受體阻滯劑合用療效增強(qiáng)多數(shù)需外科治療，介入治療可能性較少變異型心絞痛治療原則：抗痙攣穩(wěn)定斑塊用藥：硝酸酯鈣拮抗劑+他汀類急性發(fā)作時(shí)：口含硝酸甘油和硝苯地平粉短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者：硝酸甘油持續(xù)靜滴小時(shí)預(yù)

30、防發(fā)作：鈣拮抗劑首選，并可配合使用硝酸酯。反復(fù)發(fā)作者可同時(shí)并用二種鈣拮抗劑夜間和清晨頻繁發(fā)作者：每小時(shí)給藥。不頻繁者可睡前給予長效鈣拮抗劑如拜心同，或長效硝酸酯類，對單純變異型心絞痛者，一般不主張單用-受體阻滯劑，合并勞力型型心絞痛者可酌情給予適量初期：阿司匹林，低分子肝素自發(fā)型心絞痛主要是穩(wěn)定斑塊增加冠脈供血抗血小板：ASA、抵克力得，或氯吡格雷抗凝：肝素、低分子肝素 抗痙攣（增加冠脈供血）：硝酸酯鈣拮抗劑他汀類混合型心絞痛治則降低心肌耗氧量穩(wěn)定斑塊增加冠脈供血措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯-受體阻滯劑 鈣拮抗劑+他汀類(三)冠脈血管重建治療PCI 根據(jù)病變情況選擇 （至少要有一支70 狹窄

31、病變）CABGRevascularization in Patients with Multivessel DiseaseCABGPCITripl-vessel diseaseLV dysfuncitionLMCA disease Diffuse diseaseDouble-vessel diseasePreserved LV functionSuitable anatomyAdvanced age“Salvage”procedureDiabetics?Indications for coronary revascularization with CABG or PCI in patients

32、 with multivessel disease四、穩(wěn)定性冠心病診治策略主要內(nèi)容穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）定義的更新血管重建 VS 優(yōu)化藥物治療如何選擇CABG或是PCI合并糖尿病的SCAD血運(yùn)重建(一)定義穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）定義范圍擴(kuò)大穩(wěn)定型勞力性心絞痛既往已明確的冠狀動(dòng)脈病變經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者（低危的不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛）有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查提示有無癥狀缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心力衰竭癥狀起病的缺血性心肌 病患者）穩(wěn)定性冠心病（SCAD）定義范圍擴(kuò)大藥物治療目的：1.預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存 2.減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量(二)

33、血運(yùn)重建 VS 優(yōu)化藥物治療金屬裸支架 vs 優(yōu)化藥物治療金屬裸支架、藥物洗脫支架vs 優(yōu)化藥物治療CABG vs 優(yōu)化藥物治療1.金屬裸支架 vs 優(yōu)化藥物治療Boden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.Optimal medical therapy* + PCI (n = 1149)Optimal medical therapy(n = 1138)AHA/ACC Class I/II indications for PCI, suitable coro

34、nary artery anatomy + 70% stenosis in 1 proximal epicardial vessel + objective evidence of ischemia (or 80% stenosis + CCS class III angina without provocation testing) Primary outcomes: All-cause mortality, nonfatal MIFollow-up: Median 4.6 yearsRandomized*Intensive pharmacologic therapy + lifestyle

35、 interventionCCS = Canadian Cardiovascular SocietySecondary outcomes: Death, MI, stroke; ACS hospitalizationCOURAGE: Study designCOURAGE: Treatment effect on primary outcomeHR 1.05(0.87-1.27)P = 0.62*Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.All-cause death, MI (time to first event)*UnadjustedN

36、o. at riskMedical therapy1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035Medical therapy PCI + medical therapySurvival free of primaryoutcome024700.50.60.70.81.00.9Years6531N Engl J Med 2007;356:150316N Engl J Med 2007;356:150316010300jt-os.ppt - On-screen 79ConclusionsAs an initial management

37、strategy in patients with stable coronary artery disease, PCI did not reduce the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy.2011年ACCF/AHA PCI指南專家委員會(huì)匯總 61個(gè)隨訪數(shù)十年的PCI臨床研究，得出如下結(jié)論：相對于藥物治療，PCI能改善患者的心絞痛癥狀，卻并不降低穩(wěn)定冠心病患者的死亡和心梗風(fēng)險(xiǎn)、改善生存率；同時(shí)PCI

38、增加短期心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，且并不減少長期心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。 Glenn N. Levine, et al. JACC Vol.58, No.24, 2011. Hermiller JB at TCT 20112. 金屬裸支架、藥物洗脫支架vs 優(yōu)化藥物治療010300jt-os.ppt - On-screen 83From TCT 2006010300jt-os.ppt - On-screen 84010300jt-os.ppt - On-screen 85XIENCE VN=2458TAXUSN=1229Stent thrombosis (%)0.42%1.23%p=0.008Stent Thr

39、ombosis (ARC Def or Prob)Early (0 30 days)Late (30 days 1 year) Very Late (1 year)Rates (%) are Kaplan-Meier estimates. Stone G, TCT 2010Serruys P, Euro-PCR 2010Serruys P, Euro-PCR 20102012年 Lacet 一項(xiàng)關(guān)于藥物洗脫支架和金屬裸支架支架內(nèi)血栓形成的對比研究meta分析，納入49個(gè)臨床試驗(yàn)50844例名患者；CoCr-EES組一年明確的支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著低于BMS組（OR 0.23, 95% CI 0.

40、13-0.41），兩組的差異在隨訪30天內(nèi)和31天-1年內(nèi)同樣顯著（OR 0.21, 95% CI 0.11-0.42；OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74）。同時(shí)，CoCr-EES組一年內(nèi)明確的支架內(nèi)血栓發(fā)生率較PES組、SES組、ZES組和Resolute ZES組均低。隨訪至2年，CoCr-EES組明確的支架內(nèi)血栓發(fā)生率仍然低于BMS組和PES組（OR 0.35, 95% CI 0.17-0.69；OR 0.34, 95% CI 0.19-0.62），而其他的藥物洗脫支架較BMS，在2年隨訪期內(nèi)并未顯示出更低的明確支架內(nèi)血栓發(fā)生率。Tullio Palmerini et a

41、l. Lancet 2012; 379: 1393402DES vs BMS 支架內(nèi)血栓？CoCr-EES組 vs BMS組的差異在隨訪30天和31天-1年內(nèi)同樣顯著OR 0.21, 95% CI 0.11-0.42OR 0.27, 95% CI 0.08-0.74）Tullio Palmerini et al. Lancet 2012; 379: 1393402DES vs BMS 支架內(nèi)血栓？裸金屬支架、藥物洗脫支架 vs 優(yōu)化藥物治療2014年Windecker等發(fā)表一項(xiàng)大型的網(wǎng)絡(luò)meta分析納入93553名來自100個(gè)臨床試驗(yàn)的患者，終點(diǎn)：全因死亡、再次血運(yùn)重建PTCA、金屬裸支架、第

42、一代藥物洗脫支架不能顯著減低死亡率，而新型的藥物洗脫支架則有了質(zhì)變：PTCA 0.85, 0.68 to 1.04PES 0.92, 0.75 to 1.12SES 0.91, 0.75 to 1.10 ZES(Endeavor) 0.88, 0.69 to 1.10新一代藥物洗脫支架較單純藥物治療降低死亡率：EES 0.75, 0.59 to 0.96ZES（Resolute）0.65, 0.42 to 1.00Stephan Windecker et al. BMJ 2014;348:g385921個(gè)臨床研究，隨訪超過27000患者年，證明了第二代藥物洗脫支架，與最優(yōu)化的藥物治療相比可顯著

43、降低死亡率達(dá)25-35%。盡管可信區(qū)間較寬，但在減少死亡率方面與CABG具有可比性。這些結(jié)果提示最新的PCI器械的改進(jìn)跨越那道難以捉摸的閾值與單純藥物治療相比，接受第二代藥物洗脫支架治療的穩(wěn)定冠心病患者全因死亡率顯著減低010300jt-os.ppt - On-screen 933. CABG vs 優(yōu)化藥物治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和藥物治療的比較1994年 Lancet 一項(xiàng)跨度10年的回顧性研究納入1972年至1984年間7個(gè)隨機(jī)對照研究的1324例CABG患者和1325例藥物治療患者。結(jié)果：CABG組5年、7年、10年的死亡率顯著低于藥物治療組，左主干組死亡率較單支/雙支/三支病變組死亡率

44、下降幅度更大。結(jié)論：CABG治療較藥物治療顯著減低死亡率，尤其對于高危、中危的穩(wěn)定性冠心病患者可延長生存期，在低危組兩種治療方法獲益無明顯差異。Yusuf S, Zucker D, et al. Lancet 1994,344:563-70.Stephan Windecker et al. BMJ 2014;348:g3859共納入100項(xiàng)研究，93553例患者，隨訪262090患者年與藥物治療相比，CABG可改善存活率（RR 0.80，95%CI 0.70-0.91），降低全因死亡率20% 與藥物治療相比，CABG減少心梗的風(fēng)險(xiǎn) （0.79，0.63-0.99）3.與藥物治療相比，CABG后

45、續(xù)的血運(yùn)重建（0.16，0.13-0.20）風(fēng)險(xiǎn)顯著減低，降低再次血運(yùn)重建84% Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis Stephan Windecker et al. BMJ 2014;348:g385996研究結(jié)果隨訪結(jié)果隨訪終點(diǎn)PCICABGMT2P值（n=1313）（n=1259）（n=863）1年MACCE70（5.3%）40（3.2%）79（9.2%）34.03 0.0011年全因死亡8（0.6

46、%）14（1.1%）29（3.4%）25.46 0.0011年心肌梗死9（0.7%）1（0.1%）15（1.7%）20.75 0.0011年再次血運(yùn)重建55（4.2%）11（0.9%）38（4.4%）37.79 0.0011年卒中6（0.5%） 14（1.1%）6（0.7%）3.72 0.1552年MACCE118（9.0%）65（5.2%）131（15.2%）60.30 0.0012年全因死亡14（1.1%）19（1.5%）63（7.3%）73.03 0.0012年心肌梗死20（1.5%）4（0.3%）17（2.0%）16.36 0.0012年再次血運(yùn)重建89（6.8%）18（1.4%）46

47、（5.3%）52.36 0.0012年卒中13（1.0%）26（2.1%）16（1.9%）5.51 0.06497研究結(jié)果1年隨訪 Kaplan-Meie生存曲線全 因 死 亡 %Log-rank P 0.001MACCE %Log-rank P 0.001心 肌 梗 死 %Log-rank P 0.001再 次 血 運(yùn) 重 建 %Log-rank P 0.001卒 中 %Log-rank P 0.00198研究結(jié)果2年隨訪 Kaplan-Meier生存曲線全 因 死 亡 %Log-rank P 0.001MACCE %Log-rank P 0.001心 肌 梗 死 %Log-rank P 0

48、.001再 次 血 運(yùn) 重 建 %Log-rank P 0.001卒 中 %Log-rank P 0.00199研究結(jié)果多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析CABG vs. PCI1年隨訪2年隨訪HR（95%CI）P值HR（95%CI）P值MACCE0.51（0.33，0.77）0.0010.49（0.36，0.68） 0.001全因死亡1.21（0.48，3.00）0.690.95（0.47，1.96）0.897心肌梗死0.09（0.01，0.76）0.0270.19（0.06，0.59）0.004再次血運(yùn)重建0.21（0.10，0.41） 0.0010.22（0.13，0.37） 0.001卒中2

49、.31（0.82，6.47）0.1122.20（1.06，4.55）0.034校正的多因素包括：年齡、性別、BMI、高脂血癥、糖尿病、冠心病家族史、卒中史、既往PCI史、既往CABG史、陳舊心梗史、外周血管病史、左室射血分?jǐn)?shù)、心率、術(shù)前SNYTAX積分、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血紅蛋白、血肌酐、血尿酸、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇100研究結(jié)果多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析CABG vs. 藥物1年隨訪2年隨訪HR（95%CI）P值HR（95%CI）P值MACCE0.33（0.22，0.49） 0.0010.31（0.23，0.42） 0.001全因死亡0.36（0.18，0.70）0.0030.2

50、1（0.13，0.37） 0.001心肌梗死0.06（0.01，0.48）0.0080.19（0.06，0.60）0.004再次血運(yùn)重建0.17（0.09，0.34） 0.0010.24（0.13，0.41） 0.001卒中1.87（0.67，5.24）0.2351.13（0.57，2.21）0.733PCI vs. 藥物1年隨訪2年隨訪HR（95%CI）P值HR（95%CI）P值MACCE0.65（0.45，0.94）0.0210.63（0.47，0.83）0.001全因死亡0.30（0.13，0.69）0.0050.22（0.12，0.42）32）：PCI組12個(gè)月缺血事件增加,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差

51、異Serruys PW, et al. N Engl J Med. 2009. 360(10): 961-72. : TAXUS* (N=903)-:CABG (N=897);CABGPCIP valueDeath8.7%9.0%0.92CVA3.9%1.2%0.12MI4.9%8.2%0.27Death, CVA or MI14.8%15.8%0.84Revasc.11.6%21.2%0.02P=0.273-vessel DiseaseTAXUS (N=181)CABG (N=171)30.4%24.7%Site-reported Data; ITT populationCumulative

52、 KM Event Rate 1.5 SE; log-rank P valueMonths Since AllocationCumulative Event Rate (%)012245002548364年隨訪結(jié)果得出同樣結(jié)論SYNTAX評分低危組（0-22）4年隨訪結(jié)果得出同樣結(jié)論SYNTAX評分中危組（23-32）CABGPCIP valueDeath9.3%11.1%0.49CVA3.6%2.0%0.25MI3.6%9.0%0.009Death, CVA or MI14.9%17.3%0.44Revasc.10.9%20.7%0.002P=0.006OverallTAXUS (N=310

53、)CABG (N=300)32.0%21.5%Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)01224500254836Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate 1.5 SE; log-rank P valueCumulative Event Rate (%)50025012244836Months Since Allocation4年隨訪結(jié)果得出同樣結(jié)論SYNTAX評分高危組（32）TAXUS (N=310)CABG (N=300)OverallP0.00140.1%

54、23.6%Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)01224500254836Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate 1.5 SE; log-rank P valueCABGPCIP valueDeath8.4%16.1%0.004CVA3.7%3.5%0.80MI3.9%9.3%0.01Death, CVA or MI14.6%22.7%0.01Revasc.11.4%28.8%0.00132）I，BIII，BI，AIII，B三支血管病變（SYNTAX評分22

55、）I，AI，BI，AIIa，B三支血管病變（SYNTAX評分 23-32）I，AIII，BI，AIII，A三支血管病變（SYNTAX評分 32）I，AIII，BI，AIII，A與2010版指南相比，新指南對SCAD推薦的改變：對左前降支近端病變、簡單的左主干病變(SYNTAX評分22;)、簡單的三支血管病變(SYNTAX評分22)及復(fù)雜左主干病變(SYNTAX評分32)，PCI的推薦等級(jí)被下調(diào)European Heart Journal (2010) 31, 25012555European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu2782018血運(yùn)重建

56、指南對于SCAD血運(yùn)重建策略的推薦SCAD嚴(yán)重程度2018推薦2014推薦CABGPCICABGPCI一支或兩只病變，無左前降支近端狹窄IIb, CI, CIIb, CI, C一支病變，左前近端狹窄I, AI, AI, AI, A兩支病變，左前近端狹窄I, BI, CI, BI, C左主干病變，SYNTAX評分22I, AI, AI, BI, B左主干病變，SYNTAX評分23-32I, AIIa, AI, BIIa, B左主干病變，SYNTAX評分33I, AIII, BI, BIII, B三支病變，SYNTAX評分22，不合并糖尿病I, AI, AI, AI, B三支病變，SYNTAX評分

57、22，合并糖尿病I, AIIb, A三支病變，SYNTAX評分22，不合并糖尿病I, AIII, AI, AIII, B三支病變，SYNTAX評分22，合并糖尿病I, AIII, A-對于三支病變，SYNTAX評分22，并合并糖尿病患者，PCI推薦等級(jí)被下調(diào)血運(yùn)重建術(shù)的選擇需重視術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評分工具的應(yīng)用在選擇PCI還是CABG時(shí)，完全血運(yùn)重建為首要考慮因素推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估推薦使用STS評分計(jì)算CABG術(shù)后住院期間或30天內(nèi)死亡率和住院期間發(fā)病率B可考慮使用EuroSCORE 評分計(jì)算CABG術(shù)后住院期間死亡率bBCAD復(fù)雜性評估對于LM或多支病變患者，推薦使用SYNTAX評分

58、計(jì)算CAD的解剖復(fù)雜程度以及PCI后的長期死亡率和發(fā)病率B在考慮選擇PCI還是CABG時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮血運(yùn)重建的完全程度aBEuroSCORE=歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)；CABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；CAD=冠狀動(dòng)脈；LM=左主干；PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STS=胸外科協(xié)會(huì)新增2018 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1-96. 降級(jí)2018年ESC心肌血運(yùn)重建指南推薦升級(jí)2017年ACC/AHA穩(wěn)定冠心病血運(yùn)重建指南推薦 血運(yùn)重建策略的制定應(yīng)由多學(xué)

59、科完成010300jt-os.ppt - On-screen 117(四)合并糖尿病的SCAD血運(yùn)重建方式FREEDOM Trial Main ResultsAHA 2012November 4, 2012Los Angeles, CAValentin Fuster, MD PhDSupported by NHLBI U01 grant #01HLO71988 This work is solely the responsibility of the authors Introduction To The FREEDOM TrialRevascularization for patients

60、with multivessel coronary disease MVCD- is performed commonly throughout the world, and over 25-30% of such patients have diabetes.In the BARI trial, the subgroup of diabetics with MVCD who underwent CABG lived longer than those with PCI.The FREEDOM trial is the largest prospective study in diabetic