急性髓系白血病治療的反應(yīng)與療效評估課件

1、急性髓系白血病治療的反應(yīng)與療效評估 內(nèi) 容 MRD療效評價檢測技術(shù)MRD在療效預(yù)后判斷的應(yīng)用MRD與細胞分子遺傳學(xué)同分析MRD與血象恢復(fù)關(guān)系MRD融合基因標(biāo)志MRD分子突變標(biāo)志MRD指導(dǎo)治療方案的選擇急性白血病的療效評估標(biāo)準(zhǔn)-從1990到20031990AML療效定義必須是臨床實用，可行并可重復(fù)，以便不同研究人員和臨床醫(yī)生使用。1990年制定了第一版療效評估標(biāo)準(zhǔn)，此后很長的時間內(nèi)，成為臨床研究設(shè)計和研究報告的標(biāo)準(zhǔn)2003隨著對AML生物學(xué)和遺傳學(xué)的了解的增加，2003年對標(biāo)準(zhǔn)進行了修正，制定了一套融合生物學(xué)和治療新概念的修訂建議療效標(biāo)準(zhǔn)評估時間中性粒細胞數(shù)10 9血小板10 9骨髓原始細胞%其

2、他早期治療評估治療后7d-10dNANA5形態(tài)學(xué)無白血病狀態(tài)隨實驗方案變化NANA1100110011001!005或下降至5-25如果Auer小題陽性原始細胞5%注：EMD:髓外疾?。籆R：完全緩解. 療效評估標(biāo)準(zhǔn)早期療效評估：指導(dǎo)后續(xù)治療形態(tài)學(xué)無白血病狀態(tài)：符合該定義需要骨髓小粒的骨穿涂片至少計數(shù)200個有核細胞示原始細胞5%在舊的指南中，完全有效必須持續(xù)4周才能定義為CR，新的建議不需要療效期 形態(tài)學(xué)CR：符合該定義需要獲得了形態(tài)學(xué)無白血病狀態(tài)，且中性粒細胞絕對值計數(shù)1109 ，血小板100109，盡管患者需要擺脫輸血狀態(tài)，但是血紅蛋白濃度和紅細胞比容并不影響緩解狀態(tài)隨著對AML分子生物

3、學(xué)和遺傳學(xué)認知的不斷深入，以及檢測技術(shù)的不斷改進，CRm和CRp日益重要CRi: 血細胞計數(shù)未完全恢復(fù)的形態(tài)學(xué)完全緩解（CRi) 化療后一些患者除中性粒細胞減少（1109),或血小板減少（90%10-4用于評估CR狀態(tài)，需標(biāo)準(zhǔn)化和經(jīng)驗豐富的實驗室RT-PCR融合基因/突變基因依賴于分子標(biāo)記物32-62%10-5已被廣泛應(yīng)用，需標(biāo)準(zhǔn)化基因表達尚有爭議45%10-4檢測不敏感，非特異性高，但能提示預(yù)后 NGS研究中100%10-6可動態(tài)檢測突變基因及亞克隆數(shù)字PCR研究中60%10-6可能用于檢測突變基因和融合基因MRD（Minimal Residual Disease） 目前成熟檢測方法:FCM

4、: LAIPsQ-PCR: 特性性融合基因 泛白血病基因的表達 突變基因優(yōu)點： 靈敏：ALL-10-4 , AML-10-3-10-4 （獲取細胞相關(guān)） 定量單位：細胞% 快速：檢測當(dāng)天即可知結(jié)果 操作簡便 應(yīng)用范圍廣：90%缺點：表型的變化: 假陰性 受前體B細胞(Hematogones)的干擾： 形態(tài)幼稚，表達CD34,TDT 小兒化療后比例增加5% 需要較高的分析水平和技能 需要建立標(biāo)準(zhǔn)化操作 多參數(shù)流式細胞儀 MRD檢測的特點 定義：正常骨髓/PB中不表達或表達比例較低的免疫表型包括： 交叉系列抗原: B、T、髓、NK細胞抗原 非同期抗原共表達: CD15/CD117 CD34/CD6

5、4 抗原表達量異常：表達強度過高、過低或不表達 異常的光散射信號：FSC和SSC白血病相關(guān)的免疫表型(LAIP)（Leukemia Associated ImmunoPhenotype） MRD潛在的分子標(biāo)志目的基因： 融合基因：BCR/ABL,AML1/ETO,PML/RAR 基因重排： IgH，TCR 基因突變：FLT3-ITD, NPM1 RUNX-1 IDH1,IDH2 基因表達增加：WT1, PRAME優(yōu)點： 靈敏度高 特異性強缺點: 1. 融合基因：應(yīng)用范圍有限： ALL:10-30%，AML:30-50% 2. IgH/TCR : 90%, 操作復(fù)雜，費時, 需要基因測序，特異引

6、 物/探針(每例患者特異） 3.容易污染，出現(xiàn)假陽性。RQ-PCR檢測MRD特點 MRD檢測中一些待解決的問題Expert Review of Hematology, 10:6, 563-574, DOI 內(nèi) 容 MRD療效評價檢測技術(shù)MRD在療效預(yù)后判斷的應(yīng)用MRD與細胞分子遺傳學(xué)同分析MRD與血象恢復(fù)關(guān)系MRD融合基因標(biāo)志MRD分子突變標(biāo)志MRD指導(dǎo)治療方案的選擇 The Relation Between MRD and RelapseAML02共203例兒童和青少年病人AML危險分層探索基于治療后MRD水平的危險分層 MRD監(jiān)測時機誘導(dǎo)結(jié)束7-14天*探索與預(yù)后的關(guān)系誘導(dǎo)緩解后首次鞏固治

7、療前是否下降2log水平是否轉(zhuǎn)陰每次鞏固強化治療前2療程鞏固強化后是否轉(zhuǎn)陰停止化療后每3月評價是否再次陽性并動態(tài)升高AML危險分層-基于細胞遺傳學(xué)及MRD的動態(tài)分層2022/7/21高危（預(yù)后不良）遺傳學(xué)分組為預(yù)后不良組遺傳學(xué)分組為中低危組但治療反應(yīng)差3療程（含誘導(dǎo)）MRD不轉(zhuǎn)陰或2個療程鞏固強化后下降不足2log或MRD在強化治療后由陰性轉(zhuǎn)為陽性遺傳學(xué)分組為中低危組，治療后再評價時出現(xiàn)新的遺傳學(xué)異常MDS轉(zhuǎn)化AML,，tAML，難治，早期復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)低危（預(yù)后良好）遺傳學(xué)分組為預(yù)后良好組誘導(dǎo)治療后7-14天MRD陰性且持續(xù)陰性1-2療程治療后MRD陰性且持續(xù)陰性中危遺傳學(xué)分組為中等預(yù)后組3

8、療程治療后MRD陰性且持續(xù)陰性其他非高、低危組 內(nèi) 容 MRD療效評價檢測技術(shù)MRD在療效預(yù)后判斷的應(yīng)用MRD與細胞分子遺傳學(xué)同分析MRD與血象恢復(fù)關(guān)系MRD融合基因標(biāo)志MRD分子突變標(biāo)志MRD指導(dǎo)治療方案的選擇 血象恢復(fù)和MRD關(guān)系Relation of Clinical Response and Minimal Residual Disease and Their Prognostic Impact on Outcome in Acute Myeloid Leukemia 美國華盛頓大學(xué)的學(xué)者們進行了一項研究，該研究回顧性的分析了 245 名誘導(dǎo)治療后達到 CR、CRp 或 CRi的 AM

9、L 患者。于首次血細胞計數(shù)恢復(fù)時或與其最接近的時間進行骨髓取樣，MRD 由多參數(shù)流式細胞儀確定。Xueyan Chen et al, J Clin Oncol. 2015. 33(11): 1258-1264.Relation of Clinical Response and Minimal Residual Disease and Their Prognostic Impact on Outcome in Acute Myeloid Leukemia Relation of Clinical Response and Minimal Residual Disease and Their Pr

10、ognostic Impact on Outcome in Acute Myeloid Leukemia Xueyan Chen et al, J Clin Oncol. 2015. 33(11): 1258-1264.研究表明包含MRD狀態(tài)和緩解的治療后參數(shù)是達到緩解的AML患者重要預(yù)后因素。MRD狀態(tài)和緩解類型（CR,CRp或CRi）在決策誘導(dǎo)后療法中起重要作用或主導(dǎo)作用。Xueyan Chen et al, J Clin Oncol. 2015. 33(11): 1258-1264.血細胞恢復(fù)程度與MRD相關(guān)血細胞恢復(fù)不良與減低劑量化療相關(guān)BM原始細胞 5%,但CBC部分恢復(fù)者，延遲治療

11、不會改善CBCRelation of Clinical Response and Minimal Residual Disease and Their Prognostic Impact on Outcome in Acute Myeloid Leukemia 內(nèi) 容 MRD療效評價檢測技術(shù)MRD在療效預(yù)后判斷的應(yīng)用MRD與細胞分子遺傳學(xué)同分析MRD與血象恢復(fù)關(guān)系MRD融合基因標(biāo)志MRD分子突變標(biāo)志MRD指導(dǎo)治療方案的選擇 Patients FC and RQ-PCR for MRD 內(nèi) 容 MRD療效評價檢測技術(shù)MRD在療效預(yù)后判斷的應(yīng)用MRD與細胞分子遺傳學(xué)同分析MRD與血象恢復(fù)關(guān)系MRD

12、融合基因標(biāo)志MRD分子突變標(biāo)志MRD指導(dǎo)治療方案的選擇 AML11研究NPM 突變情況 AML17研究NPM1伴隨突變和預(yù)后 MRD 和預(yù)后關(guān)系 內(nèi) 容 MRD療效評價檢測技術(shù)MRD在療效預(yù)后判斷的應(yīng)用MRD與細胞分子遺傳學(xué)同分析MRD與血象恢復(fù)關(guān)系MRD融合基因標(biāo)志MRD分子突變標(biāo)志MRD指導(dǎo)治療方案的選擇 運用MRD進行療效評估美國Yezefski等進行了一項針對新診斷的AML用3+7方案，或者阿扎胞苷（AZA)/地西他濱（DAC)誘導(dǎo)治療后有或者沒有MRD的CR率的研究誘導(dǎo)治療分三組：（1）7+3方案； （2）AZA或DAC單獨用藥； （3）AZA或DAC聯(lián)合其他低強度治療，最常見聯(lián)合藥

13、物 是吉妥單抗伏立諾他。該研究分析了272例新診斷患者，均為高危骨髓增生異常綜合征（MDS）或AML。運用MRD進行療效評估研究結(jié)果顯示：在CR率方面，7+3組、AZA或DAC單藥組和聯(lián)合組分別為72 %、14 %和17 %，三組中沒有MRD者的CR率分別為58 %、9 %和13 %，有MRD者的CR率分別為14 %、5 %和4 %。從細胞遺傳學(xué)預(yù)后比較，沒有MRD者中預(yù)后好、預(yù)后中等和預(yù)后差的比例分別為78 %、24 %和22 %，AZA或DAC單藥組分別為67 %、4 %和9 %，而聯(lián)合組分別為50 %、5 %和10 %。表明7+3方案相比AZA或DAC單獨用藥及AZA或DAC聯(lián)合治療的C

14、R率高，尤其是沒有MRD者的CR率更高。E2906北美協(xié)作組的III期臨床試驗：蒽環(huán)類聯(lián)合阿糖胞苷誘導(dǎo)和鞏固治療方案相對比氯法拉濱單藥方案，來自美國梅奧診所的Foran等研究了年齡60歲的老年AML患者強化治療后獲得CR的重要性，及早期死亡率和再誘導(dǎo)的風(fēng)險因素和對生命質(zhì)量的影響。E2906研究注冊患者共727例，中位年齡68歲（6086歲），生存患者的中位生存期為18.3個月。結(jié)果證明：與標(biāo)準(zhǔn)的柔紅霉素和阿糖胞苷誘導(dǎo)和鞏固治療方案相比，氯法拉濱單藥方案的OS明顯較差，因此對于年齡60歲新診斷的適合強化治療的AML患者，強力支持應(yīng)用強化治療。指導(dǎo)治療策略的制定該研究的重要意義是分析開始治療后60

15、 d對OS的影響因素，包括CR/不完全血液學(xué)恢復(fù)的CR（CRi）、形態(tài)學(xué)無白血病狀態(tài)（MLFS）和治療失敗（如殘留/難治性AML）。具有重大意義的結(jié)果是：12個月后CRi的益處明顯減弱，MLFS的OS與治療失敗接近，而獲得CR在生存中顯然有明顯優(yōu)勢（P0.001）。與CR比較，CRi和MLFS的相對不利影響在用氯法拉濱治療的患者中最為明顯，該類患者的中位OS更短。隨訪分析結(jié)果顯示，無論達到緩解需要幾個誘導(dǎo)治療周期，獲得CR是十分重要的，同時研究確定了與早期死亡率和需要再誘導(dǎo)相關(guān)的危險因素。從長期隨訪來看，CRi患者的OS較CR患者差，尤其是對于氯法拉濱治療的患者，推測這可能是由于CRi者有較高比例的MRD，而MLFS