醫(yī)院核心制度解讀-PPT課件 (2)

1、醫(yī)療核心制度 濱 州 市 中 心 醫(yī) 院結(jié) 防 院 前 言 制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。2009年發(fā)生湖南省株洲市第二人民醫(yī)院. 目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，全國有73.33的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員。 59.63的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻、威脅院長人身安全；35.56的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意，糾集多人到醫(yī)務(wù)人員或院長家中威脅醫(yī)務(wù)人員或院長人身安全；據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會調(diào)查：顯

2、示 76.67的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，不交納住院費用；61.48的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂等。 2006年12月底，深圳市山廈醫(yī)院醫(yī)生護士戴鋼盔上班，不僅值班醫(yī)生在診室內(nèi)戴著鋼盔給病人看病，連護士也不戴護士帽而用鋼盔代替。醫(yī)院其他工作人員，包括雜工和財務(wù)人員也戴上了鋼盔。原來，醫(yī)院因為與一死亡患者的家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)生護士遭受一伙人圍攻謾罵，為了安全，醫(yī)院才出此下策。百余人圍堵醫(yī)院致門診癱瘓 2006年12月4日上午10時許，一家紅會醫(yī)院遭到一百余人圍堵，陷入癱瘓。這些人自稱患者家屬，懷疑醫(yī)生處置不當(dāng)導(dǎo)致患者死亡，他們分布在門診部各個角落

3、，對前來就診的病人進行阻攔。七八名女子并排堵在門診樓的大門口，對前來就診的患者齊聲高喊“醫(yī)院無良醫(yī).醫(yī)院醫(yī)死人”，“來一個死一個，來兩個死一雙”。上述舉例只是冰山一角.在當(dāng)前的社會風(fēng)氣.目前的醫(yī)療環(huán)境下.我們急需做什么呢？一學(xué)會防范.學(xué)會溝通!一一保護醫(yī)院!一保護自己!醫(yī)療核心制度的內(nèi)容2005年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展“醫(yī)院管理年活動”，提出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等12項制度。2007年山東省醫(yī)院管理

4、督查評價細則中又增加了手術(shù)分級制度、臨床用血審核制度2項制度。 深圳一名歲零個月的男童，2007年月日下午被一根直徑約兩厘米的金屬管從肛門插入身體。家長從下午時分開始，到深圳市兒童醫(yī)院等家大醫(yī)院求助，輾轉(zhuǎn)約小時后，男童重新被送回深圳市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護病房，次日離開人世。 深圳市兒童醫(yī)院當(dāng)事醫(yī)生因嚴(yán)重違規(guī)已被取消處方權(quán)，并被停職。 首診負(fù)責(zé)制1首診負(fù)責(zé)制 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理。 若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看

5、病人并同意。首診負(fù)責(zé)制 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。 首診負(fù)責(zé)制 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。 首診負(fù)責(zé)制

6、三級醫(yī)師查房制度2三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。 內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反

7、映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師查房每周-次， 內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。 科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度分級護理制度3一級護理二級護理三級護理特級護理分級護理制度由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。病情依據(jù)： a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者 b.各種復(fù)雜或新開展的大手

8、術(shù)后的患者 c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者 d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者 e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者特級護理一級護理分級護理制度每六十分鐘巡視一次 。病情依據(jù)： a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 二級護理分級護理制度每兩小時巡視一次。 病情依據(jù)： a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。三級護理分級護理制度每班至少巡視3-4次 。每三小時巡視一次。病情依據(jù)： 生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。 特級護理會診制度4科內(nèi)會

9、診會診分類院間會診院內(nèi)會診科間會診會診制度 由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。 急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達?？苾?nèi)會診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 科間會診會診制度 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫(yī)務(wù)科要派人參加。 院內(nèi)會診 本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料

10、，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。院間會診會診制度病例討論制度5病例討論制度疑難病例討論術(shù)前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論危重病例入院3天、普通病例入院5天未明確診斷或療效不佳者，均應(yīng)進行疑難病例討論。凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 疑難病例討論病例討論制度病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等.討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。

11、術(shù)前病例討論病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。5.2 由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。5.3 討論目的1）是分析死亡原因，2）吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 死亡病例討論病例討論危重患者搶救制度6危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應(yīng)及時診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。3. 搶救患者

12、時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥 名、劑量、給藥途徑準(zhǔn)確、清楚。護 士復(fù)述執(zhí)行。4. 醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補充完 善相關(guān)記錄。一切搶救工作均要做好 記錄，要求及時、準(zhǔn)確、完整，并注 明執(zhí)行時間。5. 及時與患者家屬或單位聯(lián)系，及時通 報病情變化。 危重患者搶救制度手術(shù)分級制度7手術(shù)分級制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 一、手術(shù)分級手術(shù)分級制度(一)住院醫(yī)師

13、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師 受

14、聘主任醫(yī)師崗位工作者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科

15、研項目手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在上級醫(yī)師同意后，在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，并在醫(yī)療文書上詳細記錄。四、急診手術(shù)處理手術(shù)分級制度值班、交接班制度8值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病

16、員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班、交接班制度值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 晨間交接班臨床用血審核制度臨床用血審核制度9臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險，簽署輸血知情同意書后方可申請輸血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)

17、認(rèn)真填寫輸血申請單， 要求項目準(zhǔn)確、完整。病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成。對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成。會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。時限要求主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成。時限要求病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范客觀準(zhǔn)確及時完整入院記錄現(xiàn)病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。四史：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。入院查體：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項，與?？撇轶w前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，